【原】【文献快递】立体定向放射治疗脑动静脉畸形后长期不完全畸形巢闭塞的预测因素：系统综述和荟萃分析

ICON伽玛刀 2025-03-26 发布于上海

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《Neurologia i Neurochirurgia Polaska》杂志 2025 年3月 13日在线发表波兰和美国的Maurycy Rakowski , Natalia A Koc , Samuel D Pettersson ,等撰写的《立体定向放射治疗脑动静脉畸形后长期不完全畸形巢闭塞的预测因素：系统综述和荟萃分析。Predictors for long-term incomplete nidus obliteration following stereotactic radiosurgery for brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis》（doi: 10.5603/pjnns.103718.）。

简介:

本研究旨在确定立体定向放射外科（SRS）治疗脑动静脉畸形（AVMs）后长期不完全畸形血管巢闭塞的预测因素。

脑动静脉畸形（AVMs）是一种发育中的血管病变，其特征是缺乏毛细血管床的畸形血管缠结，供血动脉直接连接静脉引流网。年发病率约为每10万人中有1人。目前的治疗策略包括以下一种或组合：手术切除；血管内栓塞，或立体定向放射外科手术（SRS）。近几十年来，由于SRS已经治疗的微创性和良好的治疗效果，它已被广泛采用，成为治疗动静脉畸形的首选治疗选择，特别是那些位于重要功能区域和畸形巢体积较小的动静脉畸形。SRS的目标是实现畸形巢完全闭塞（CNO），从而降低出血的风险。

根据文献，SRS显示出中度至高度的AVM畸形巢闭塞率，范围在60%至80%之间。然而，最近的一篇综述强调，完全闭塞通常需要大量的长期随访，因为研究一致表明，完全闭塞率呈双曲线趋势，在大约7年后出现巩固（曲线稳定），考虑到3年、5年和10年的完全闭塞率分别为48.28%、76.11%和77.48%（补充）。图1)。不完全畸形巢闭塞（INO）的危险因素可以为脑血管专家提供有价值的信息，有助于改进患者选择并有效降低与不完全闭塞性AVM相关的风险。本文稍后会发现，文献中评估INO风险因素的大多数研究都未能利用长期患者跟踪的数据集。虽然较短随访期的研究为临床实践提供了有价值的见解，但那些显著延长监测时间的研究是必不可少的，因为它们揭示了持久效果、长期并发症和总体治疗效果。

这是第一个关于INO SRS治疗预测因子的荟萃分析，使用的数据仅来自平均随访至少5年的研究。这一发现将极大地帮助脑血管专家识别那些从SRS治疗中获益最多的患者，并规划术后监测。

材料和方法：

在PubMed， Web of Science和Scopus数据库中进行系统搜索，确定了报告这些因素的观察性研究。遵循系统评价和荟萃分析（PRISMA）指南的首选报告项目。研究方案通过PROSPERO注册。每个符合条件的研究的质量采用改良的纽卡斯尔-渥太华量表进行评估。计算二分类参数的比值比（ORs）。

结果：

纳入2项高质量前瞻性队列研究和3项高质量回顾性队列研究，涵盖了完全（n = 638）和不完全（n = 297）畸形血管巢闭塞患者。患者平均年龄25.54±12.81岁，平均随访时间95.98±27.64个月。畸形巢不完全闭塞的预测因素包括：AVM分类为Spetzler-Martin （SM）分级≥IV级（优势比（OR） 10.57, 95%可信区间（CI） 2.00-55.96, p = 0.006），存在多条（>）供血动脉（OR 6.47, 95% CI 2.20-19.10, p = 0.0007），畸形巢体积> 10ml (OR 5.08, 95% CI 1.68-15.33, p = 0.004)，以及发生畸形巢内的动脉瘤（OR 3.33, 95% CI 1.10-10.08, p = 0.03）。在儿童（≤18岁）和成人（≤18岁）患者队列中，不完全畸形巢闭塞患者的比例无统计学差异（p = 0.95）。

讨论：

决定是否选择SRS而不是手术切除或栓塞作为脑AVM的治疗策略仍然高度基于个人意见。尽管SRS的成功率普遍较高，但仍有发生INO的风险，这取决于AVM血管结构的不同。AVM畸形巢不完全闭塞是SRS治疗失败的主要原因，因为畸形巢未闭塞的患者有发生出血的风险。认识到这一危险的并发症，Sorenson等建议，接受治疗但残留畸形巢的动静脉畸形患者应进行密切的随访影像学检查，以监测畸形巢并评估治疗后出血的风险。因此，仔细评估与SRS治疗后不完全腔窦闭塞风险增加相关的关键患者和AVM特征，对于确定需要更密切监测的患者和促进选择最有可能从治疗中获得积极结果的SRS候选人至关重要。据我们所知，本研究是第一个荟萃分析，以确定使用SRS治疗的INO脑动静脉畸形住院患者的预测因素，特别是从治疗后平均随访5年的结果角度。

儿科与成人患者组对比

SRS已经成为一种非常有效的治疗脑动静脉畸形的方法，适用于各种人口统计数据，包括年龄和性别。已经开展了广泛的研究来评估SRS在儿科AVM病例中的临床结果，长期研究表明，闭塞率为64.6%。这一比率与在成人中观察到的闭塞率密切相关，老年人和非老年群体的闭塞率从54.7%到76.0%。一些研究指出，患者的年龄在实现最佳的畸形巢闭塞率与SRS的意义。例如，Daou等认为，在基于LINAC 的策略中，年龄在18岁以下是较高畸形巢闭塞率的预测因素。Starke等也认为年龄在65岁以下是畸形巢完全闭塞的预测指标，但必须指出的是，平均随访时间为8年可能会影响他们的研究结果。然而，我们的分析表明，在SRS治疗后不完全闭塞的结果方面，儿科和成人患者组之间没有显著差异。这一结论与Li等人的荟萃分析的结果是一致的，后者同样得出结论，年龄对SRS治疗后脑动静脉畸形的畸形巢闭塞率没有显著影响。我们的研究还表明，女性患者与男性患者表现出相似的INO可能性，这与文献中许多类似的报道一致。这些发现强调了SRS作为一种可靠的治疗方式的地位，无论患者的人口统计学如何。

AVM畸形巢体积超过10ml

AVM畸形巢体积与放射外科治疗结果之间的关系已得到证实。畸形巢的体积是弗吉尼亚放射外科AVM量表的重要组成部分，AVM量表是一种评估工具，根据AVM畸形巢体积进行评分，分数越高表明体积越大，这与成功结果的可能性越低相关，定义为CNO和无治疗后并发症。一些研究已经确定了一个阈值，10ml与较低的闭塞率和单次SRS治疗的致病率增加有关。Inoue等报道，接受放射外科治疗的大于10 mL的AVM的根除率为36.4%。在Missos等的一项研究中，在为期3年的研究期间，AVM畸形巢闭塞的中位时间未达到10 mL。然而，这些观察结果可能受到相对较短的随访时间的影响，通常少于5年，这对于评估SRS治疗后的长期闭塞率是不够的，正如Pettersson等最近系统综述中的Kaplan-Meier曲线所示。图1)。因此，为了降低过早评估的风险，我们的系统评价和荟萃分析只纳入了平均随访时间至少为60个月的研究。我们的研究结果证实了畸形巢体积与SRS治疗后闭塞结果之间的关系，认为它是INO的一个强有力的预测因素。Maruyama等认为，在SRS治疗后大约三个月观察到血管内膜逐渐增厚，血管壁的压力减少。在直径减小的血管中，内皮细胞增厚可在相对早期引起血管闭塞。通过类比可以假设，随着血管直径增加，内皮细胞增厚受损，导致晚期闭塞。此外，大型动静脉畸形通常具有较高的速度和增强的壁，使它们更能抵抗闭塞或需要更长的时间来闭塞。大体积的动静脉畸形通常采用较低的辐射剂量治疗，以避免增加的辐射损伤风险和其他放射副反应，这进一步降低了畸形巢闭塞的可能性。剂量-体积关系被认为是与SRS治疗后AVM闭塞结局相关的关键因素。考虑到低辐射剂量对大体积AVM的疗效有限，体积分阶段放射外科正在成为治疗超过10ml脑AVM病例的一种有希望的方法。

Spetzler-Martin 分级等于或高于IV级

Spetzler-Martin （SM）分级量表是公认的AVM分类框架，它综合了畸形巢大小、脑内位置和静脉引流模式等因素。这种分层将vm分为低、中、高级，其中高级包括IV级和V级。高级别AVM与术后神经系统致病率和死亡率增加相关，表现为颅内出血6.1%。这可能是由于它们较大的尺寸，深静脉引流或良好的位置-所有这些因素都可能影响较低的闭塞率。

我们之前已经讨论过较大的AVM体积，特别是超过10 mL的AVM体积对INO结果的影响。尽管文献中有大量报道表明深静脉引流与治疗前出血风险增加有关，但从长期角度来看，我们的研究并未发现深静脉引流是SRS治疗后INO结局的统计学显著危险因素。AVM的功能位置是公认的完全闭塞的独立预测因素，但也不能预测SRS治疗后令人不满意的闭塞率。这一发现与Ciciu - Florianu等人的研究一致，尽管65%的动静脉畸形位于通畅区域，但在8.8年的随访后，86%的患者的mRS≤1。类似地，Zabel等报道放射外科是治疗位于大脑重要区域的动静脉畸形的一种可行的治疗选择，畸形巢闭塞的成功率一般很高，5年后达到65%。这些结果可能表明AVM体积在使用SM分级系统预测INO方面具有更大的意义。Naylor等报道，在SM III-V级的动静脉畸形患者中，较小的动静脉畸形大小是SRS治疗后畸形巢闭塞和神经功能保存的有利预测因素。虽然我们还没有确定AVM的SM III级作为INO的预测因子，但重要的是要考虑到此类AVM的闭塞率也严重依赖于畸形巢体积。

我们的研究结果强调了畸形巢体积在预测SRS作为一种治疗选择的有效性方面的重要性，支持Murray等人的断言，即在决定治疗结果方面，AVM体积比其他因素更重要。

因此，有效的干预是必要的，以确保高SM级别AVM的畸形巢闭塞和预防出血。目前，尚不清楚高级别AVM的最佳治疗方法，SRS作为一种治疗选择正在被广泛研究。虽然SRS对I级和II级的AVM的闭塞率高达93%，但其对高级别病变的治疗效果仍不确定。III级代表了低SM和高SM分级之间的“过渡”区，是最不均匀的级别，闭塞率在62%至88%之间。在一项多中心研究中，233例IV级和V级AVM接受单次SRS治疗，Patibandlaet等报告了36%的闭塞率，SRS治疗后的年出血率为3%。相反，Naylor说。然而，由于他们还包括了接受体积分期和重复SRS治疗的患者，这可能导致了结果的可变性，并潜在地夸大了闭塞率。这强调了这些干预措施在提高SRS对高SM分级AVM的闭塞率方面的潜在影响。

存在多条供血动脉

文献对现有供血动脉数目对AVM闭塞结果的影响提出了不同的观点。在他们的研究中，Bitaraf等人发现供血动脉数目对SRS治疗后AVM闭塞无显著影响。

然而，Puerto Rico量表、Buffalo量表和AVMES量表等用于预测血管内治疗后AVMs的闭塞率和临床结果的量表考虑了供血动脉的数目，这表明该因素对治疗结果的重要性。虽然多个供血动脉在SRS治疗后畸形巢闭塞中的确切机制尚不清楚，但已知单根供血动脉有助于畸形巢完全闭塞。可能是弥漫性畸形巢结构使治疗更具挑战性，因为更难靶向并完全消除所有异常血管。然而，我们的研究尚未确定弥漫性畸形巢结构是INO的预测因素，这可能表明动脉血管和动脉压力在评估AVM血管结构和预测SRS治疗后畸形巢闭塞率方面具有特殊意义。供血动脉血压升高与AVM出血风险增加有关。例如，Ogilvy等认为在动静脉畸形切除术中诱导低血压是有益的，因为较低的动脉压有助于止血。可能是动脉压升高也会影响SRS治疗后畸形巢闭塞的过程，可能对实现完全闭塞构成挑战。

发生畸形巢内的动脉瘤

动脉瘤与AVMs共存的发生率在2.7% - 16.7%之间。AVM合并相关动脉瘤的出血风险较高，治疗效果较差，这主要是由于治疗后出血的发生。Dinget等人报道，23%的SRS治疗后出血患者存在畸形巢内动脉瘤，这是治疗后出血的独立危险因素。在Kano等人的研究中，AVM及相关动脉瘤患者在SRS治疗后1年、3年和5年的再出血率分别为12.2%、21.5%和26.7%。与我们的研究结果一致，在SRS治疗之前识别畸形巢内动脉瘤对于评估INO和潜在的治疗后出血的风险至关重要。因此，推荐的治疗方法是先消灭动脉瘤或同时手术切除或栓塞，以减少潜伏期出血的风险。Jiang等在18例与AVM相关动脉瘤患者中，通过在GKRS之前进行栓塞治疗，即使在高级别AVM 患者中也实现了很高的闭塞率。这种干预似乎还通过减少AVM畸形巢的供血动脉供血的畸形巢体积和多余的血流来增强SRS的闭塞效果。然而，它与一些不良反应有关，可能是由于栓塞剂的吸收减少了传递到畸形巢的总辐射剂量，或者是由于缺血改变促进了AVM内的血管生成因此，在考虑对脑AVM 患者共存的畸形巢内动脉瘤进行SRS治疗前治疗时，建议谨慎行事。

局限性

这项荟萃分析有几个值得注意的局限性。首先，严格的最短5年平均随访纳入标准，加上我们对研究提供可提取数据的要求，将分析限制在相对较少的5项研究。然而，值得注意的是，虽然平均随访时间为5年，但这是一个平均值，个别患者的随访时间各不相同，一些患者的随访时间少于5年，而另一些患者的随访时间明显超过5年（表1）。虽然我们的亚组分析并未显示儿科和成人患者的长期闭塞率有显着差异。重要的是要认识到这两组患者之间存在潜在的显著差异。此外，Marciscano等的研究。专门关注分阶段SRS治疗和高SM级别AVM病例，潜在地限制了他们发现的普遍性。尽管其被指定为“高质量”研究，但其结果的可靠性可能会受到损害，从而影响我们的总体结论。虽然我们的研究涵盖了SRS的所有模式，但有4/5的研究专门使用了伽玛刀放射外科手术（GKRS），只有一项研究结合直线加速器和射波刀等额外模式。因此，我们的结果对GKRS以外的模式的适用性可能在一定程度上受到限制，并且这些替代模式的某些发现可能在统计分析中被潜在地掩盖。因此，在将这些研究的结果外推到不同的SRS模式时，建议谨慎。

此外，在与INO相关的12个变量中，有8个被发现是不显著的。然而，重要的是要认识到，缺乏显著关联可能源于对这些变量的研究报告的缺乏。根据我们的研究结果，诸如SRS治疗前畸形巢栓塞、AVM内高血流、弥漫性结构、深静脉引流、AVM功能分配、SRS治疗前存在出血、AVM被分类为SM III级以及患者的女性性别等变量不应被完全排除。需要进一步研究以更好地了解这些变量对畸形巢闭塞及其相关因素的影响。一个重要的预测变量，辐射剂量，由于缺乏可提取的数据，被排除在荟萃分析之外。因此，其对长期结果的潜在影响在我们的研究中仍未被探索。虽然我们在荟萃分析中通过随机效应模型来解决异质性，但我们承认这种方法可能不能完全解释异质性的所有来源。最后，我们无法在所有5项研究中找到具有完整数据的预测变量。虽然漏斗图显示没有发表偏倚，但它包含了来自三个研究的数据，因此不能排除发表偏倚的存在。

结论：

以下因素可预测脑AVMs术后长期不完全畸形巢闭塞：SM分级≥IV级；有多条供血动脉；AVM畸形巢体积超过10ml；以及膜内动脉瘤的发生。这些发现将有助于改进放射外科治疗的患者选择。

本系统综述和荟萃分析探讨了在SRS治疗AVM 后平均随访5年的背景下与INO相关的临床变量。我们确定了与该结果相关的4个术前变量：SM分级等于或高于IV级；存在多条供血动脉；AVM畸形巢体积超过10ml；以及发生畸形巢内的动脉瘤。重要的是，我们发现在儿科和成人患者队列中，闭塞率没有统计学上的显著差异。这四个变量显示了补充现有术前评分系统的未来前景，如Virginia放射外科AVM评分，基于放射外科的AVM评分和SM分级量表。值得注意的是，可能需要高质量的前瞻性队列研究和大规模观察性研究来进一步验证我们获得的结果。