 临床信息 男性，60余岁。无症状。 现病史： 16年前因乙状结肠进展期癌在我院消化外科施行乙状结肠切除术，此后在该科定期施行大肠内镜检查。 201X年3月的定期检查时，发现横结肠中段有直径10 mm的病变。 图 1 常规内镜像  图 2 NBI像  图 3 靛胭脂喷洒像  图 4 结晶紫染色像   问题： ①上皮性 / 非上皮性，以及肿瘤性 / 非肿瘤性的鉴别诊断 ？ ②性质诊断（如果是癌症的话，浸润深度）？  阅片的流程 / 要点 1. 诊断方法 在常规检查（图 1）中，病变是弱发红色调的隆起性病变，在表面上发现有黏液附着。 病变的边缘部分上升陡峭，这一部分略带红色。 除了边缘以外，有色调相同的区域且与周围的边界清晰，提示为上皮性肿瘤性病变。 另外，从边缘部分的色调差可以看出正常黏膜被悬挑的可能性。 由于病变的表面附着黏液，所以可以假设是锯齿状病变由来或黏液癌那样的产生黏液的病变。 并且，在短轴方向上发现有皱襞集中，虽然不明显，但也考虑到 SM 深部浸润的可能性，所以想观看一些其他图像。 在 NBI（窄带成像）观察（图 2）中显示，上述的边缘部分呈稠密状，但表面结构显示出了Ⅰ型 pit 的稀疏残留，可以看出表面是由正常黏膜构成的，病变的中央部分的表现一致，向外突出。 血管形态未发现网格状结构等腺瘤性，而表面结构保持一致。 判断为 JNET（the Japan NBI Expert Team）分类 Type 2B 以上的结果。 另外，病变的肛门左侧也附着黏液，但显示为正常黏膜，不能认为是锯齿状病变和腺瘤成分。 再看看靛胭脂喷洒像（图 3）中的凹凸部分，在本病变中没有明显的凹陷落差。 但是，边缘的正常黏膜有色素的弹起，Ⅰ型 pit 的窝间部变宽，表现为过度伸展的状态，表明在上皮下或黏膜下存在膨胀性发育的组织。 正常黏膜和肿瘤性病变的高低差几乎没有移行，看不到有局部的凹陷。 在结晶紫染色（图 4）中，肿瘤部分的 pit结构不是乳头状的，而是由大小不同的不完整腺管开口部构成的，在边缘部分，发现肿瘤在正常上皮下进展，导致过度伸展并造成破坏。  另外，虽然也发现了在各处形成腺体与腺体相连的聚集成上皮 pit 部分，但由于没有明显的无结构区域，所以可以判断是与伴随 DR（促结缔组织增生反应）SM 癌直接暴露的不同的病变。 腺管开口形态，认为是 VI 型高度不齐，无法认作为 VN 型。 从以上鉴定的观点来看，虽然黏膜肌层的残留或肿瘤的黏膜部分被保留，但表现为浸润到 SM 中形成肿块的病变，在病理组织学上认为是在中分化型管状腺癌（tub2）主体中混合有黏液腺癌，所以也不能否定深度达 T1b 的可能性。 2. 治疗方针及标本处理 作为治疗方针，考虑到病变本身只有10 mm，还存在很多其他病变，以及曾接受过乙状结肠癌的外科治疗，建议选择兼有诊断性治疗的内镜黏膜切 除术（endoscopic mucosal resection，EMR），并一次性切除成功。 切除标本为了再现活体的形态而延展平坦， 并进行了福尔马林固定。 病 变 直 径 为10 mm×7 mm，部分切缘接近病变（图 5a）。 并且，为了对边缘切缘进行分析以及得到病变的最大直径，像图 5b 那样进行了侧方切缘的病理切割。 委托用切片 4 和切片 5 做对开的预切片。 在图 5c 中显示了该线在内镜图像中的对比。 3. 病理组织学的观察（图6，图7） 出示代表性切片 4 和切片 5。显示中分化型管状腺癌（tub2）浸润黏膜层至 SM 黏膜下层，并见少量黏液腺癌成分（图6a、c，图7a）。 a 切片4的HE染色像 c 切片5的HE染色像 图7 a 切片4的病变部（图6a的绿框部分）放大像 通过 Desmin 染色显示病灶内黏膜肌层断裂消失，仔细观察的话仍有碎片化的黏膜肌层残迹，表明有肿瘤的黏膜部分残留（图6b、d）。 b 切片4的结合蛋白染色像 d 切片5的结合蛋白染色像 癌组织从表层一直延续至 SM，在SM 中也存在膨胀发育的肿瘤腺管，浸润深度为2360 μm（图 7b）。 b 切片5的病变部（图6c的蓝框部分）放大像，浸润距离为2360μm 着眼于边缘部分会发现有黏膜肌层残留，但肿瘤腺管浸润增殖至黏膜固有层的中层～表层正下方，观察到表层没有露出，而残留有稀疏的正常腺管（图 7c、d）。 c 边缘部分（图6a的黄框部分）HE染色像 d 边缘部分（图6b的红框部分）结合蛋白染色像 这些观察分析也反映了放大内镜的观察结果。 最终病理诊断是中分化型管状腺癌，tub2 ＞muc，pT1b（2360μm），Ly0，V0，pHM0，pVM0。 后来，施行了横结肠切除术，局部没有癌残留，也没有淋巴结转移。 解答 ① 鉴别诊断：锯齿状病变进展或黏液腺癌 ② 性质诊断：T1b 癌 关键词 早期大肠癌 T1b 癌（SM 癌） 性质诊断 出题 山野 泰穂 札幌医科大学医学部消化器内科学講座 |
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