 1、肋缘下入路：以前腹壁的腹横肌平面为目标，位于剑突和髂前上棘之间的任何位置； 2、外侧入路：以腋中线和腋前线之间的外侧腹壁中的腹横肌平面为目标； 3、后入路：以腰方肌前外侧水平的腹横肌平面内为目标。根据手术范围，脐以上手术推荐肋缘下入路，脐以下手术推荐外侧入路与后入路。   ①、 T7～T11肋间神经和肋下神经 T7～T11肋间神经和肋下神经在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘，浅出为前皮支，分布于腹前壁皮肤。 T7～T11肋间神经和肋下神经除支配腹前外侧壁诸肌外，至腋前线附近还发出外侧皮支。T7～T11外侧皮支分为前支和后支，前支支配前外侧腹壁；后支向后穿行，支配背阔肌区域的皮肤。但肋下神经的外侧皮支不再分为前支和后支（图 3）。 ②、 髂腹下神经 此神经从腰大肌外缘穿出后，沿腰方肌的前面向外下行走，在髂嵴上方穿入腹内斜肌和腹横肌间前行至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。同时髂腹下神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。 ③、 髂腹股沟神经 此神经位于髂腹下神经下方约一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后进入腹股沟管，位于精索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。  3、腹横肌平面的周围血管 （1）、 腹部浅血管 腹部浅血管均在浅筋膜内，脐平面以上的浅血管较细小，动脉为肋间后动脉的分支，浅静脉主要汇入胸腹壁静脉，继经胸外侧静脉注入腋静脉；脐平面以下有较粗大的腹壁浅血管和旋髂浅血管（图 4）。 ①、腹壁浅动脉（superficial epigastric artery）起自股动脉，在腹股沟韧带中点下方 2.5 cm 处穿筛筋膜浅出，上行于腹部浅筋膜的浅、深两层之间，最高可达脐平面。腹壁浅动脉多分为内、外侧两支，分别沿腹股沟韧带中点垂直线的两侧上行。 ②、腹壁浅静脉（superficial epigastric vein）与动脉伴行，向下注入大隐静脉，也可经深静脉注入髂外静脉。 ③、旋髂浅动脉（superficial iliac circumflex artery）发自股动脉，位置常较腹壁浅动脉高, 在浅筋膜两层之间，沿腹股沟韧带斜向外上方，可达髂前上棘。体表投影为腹股沟韧带中点下方 1.5 cm 处至髂前上棘连线上、下 1 cm 范围内。 ④、旋髂浅静脉（superficial iliac circumflex vein）与动脉伴行，向下汇入大隐静脉，也可经深静脉回流至髂外静脉。  （2）、腹壁深层血管（图 5） ①、 腹壁上动脉 （superior epigastric artery） 为胸廓内动脉的延续，经膈的胸肋三角处进入腹直肌鞘内，于腹直肌后面或内部下行，营养腹直肌及腹前壁皮下组织和皮肤。同名静脉与其伴行。 ②、肋间后动脉（posterior intercostal artery）及肋下动脉（subcostal artery） 第 7～11 对肋间后动脉和肋下动脉越过肋弓至腹前壁，行于腹横肌与腹内斜肌之间，营养附近各层结构。终支穿入腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉的分支吻合。同名静脉与其伴行。 ③、腹壁下动脉 （inferior epigastric artery） 在近腹股沟韧带中点内侧上方 1 cm 左右处发自髂外动脉，在腹膜外组织内斜向上内，经腹股沟管深环内侧入腹直肌深面，与腹壁上动脉吻合。同名静脉与其伴行。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点与脐的连线，腹腔穿刺时应在此投影的外上方进针，以免损伤该动脉。 ④、旋髂深动脉 （deep iliac circumflex artery） 约与腹壁下动脉同一水平发自髂外动脉外侧，在腹股沟韧带后方斜向外上方，至骼前上棘附近发出数支，终末支进入髂嵴内唇。  4、TAPB 的超声解剖 支配腹部皮肤感觉的各神经在体表呈条带状分布。相邻神经分布之间存在重叠区域，单根神经损伤时会出现支配区域皮肤的感觉减弱或疼痛改变，2条以上神经损伤时出现带状疼痛或感觉缺失区。 临床上常根据皮肤疼痛或感觉障碍来确定脊髓疾病损害的节段或者需要阻滞的平面。由于这些节段性的胸腹脊神经前支在穿出腹内斜肌前均在腹横肌表面走行，因此在腹横肌表面给予阻滞药物后可以提供腹壁前外侧的神经阻滞作用。但由于外侧皮支在腋前线附近离开腹横肌平面，因此如果需要对前壁和侧壁同时进行阻滞，则建议从腋前线后方注射阻滞用药。 然而，大多数外侧皮支在进入腹横肌平面之前就已经浅出，只有 T11和 T12的皮支在腹横肌平面内有较短的行程。药物在腹横肌平面的扩散可能受解剖变异、药物注射剂量和不同部位入路的影响。 此外，根据尸体和影像学验证，在不同腹横肌平面注射染料显示不同的神经受累。为了在不增加阻滞区域范围和避免增加全身毒性的情况下获得最佳的阻滞平面，需根据节段性神经分布情况来选择最合适部位的 TAPB 是很重要的。 根据节段性神经分布的特性：T6～8脊神经供应剑突下方与肋缘平行的区域；T9～12脊神经支配脐周区域和肋缘与髂骨之间的外侧腹壁；L1脊神经分布在腹股沟附近的腹部。因此将不同的入路分为 3 组，包括肋缘下、外侧和后部 Petit's 三角。Petit's 三角的下缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌，后缘则为背阔肌的前缘。 阻滞范围 将局部麻醉药物注射到腹横肌平面，能够阻滞由 T7～T12与 L1支配的前腹壁表皮、皮下组织、肌肉和壁层腹膜的神经传入（图 6）。  ①、上腹部手术 如开腹或腹腔镜胃切除 术、胆囊切除术、联合肝段切除或肝移植术、胰腺手术、减重手术、造口还纳术等； ②、下腹部手术 如开腹或腹腔镜结直肠手术、子宫切除术、剖宫产术、前列腺手术、开腹阑尾切除术等； ③、腹部中线切口的手术 如疝修补术、肿瘤细胞减灭术等。 此外 TAPB 也可以用于前皮神经卡压综合征、慢性腹部疼痛和难治性带状疱疹后神经痛的治疗。 2、禁忌证 腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点异常等。凝血障碍目前并不是其绝对禁忌。 超声引导阻滞方法 超声探头：通常高频线阵探头适合大多数的TAPB，但是肥胖患者推荐使用低频凸阵探头。超声引导下 TAPB 的入路有以下 3 种方法。 1、 肋缘下入路 TAPB ① 、体表扫查 患者取仰卧位，将探头横向置于剑突下，找到成对的腹直肌图像和白线，然后倾斜平行于肋缘横向移动至锁骨中线处，可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层影像。 而腹外斜肌与腹内斜肌在半月线位置已终止为腱膜，下方唯一的一层肌肉影像则为腹横肌，其内侧为腹直肌，也存在部分患者腹横肌影像可在腹直肌下方获得。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。 ②、进针方法 推荐采用平面内进针，穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药。也有部分患者腹横肌位于腹直肌的下方，局部麻醉药液可注射在腹横肌与腹直肌之间，注入时可见腹横肌下压征像。 ③、 阻滞范围 理论上为 T7～T9，适合于脐部以上腹部腹壁镇痛。 肋缘下入路 TAPB （图 9、10）  2、外侧入路（腋中线）TAPB ①、体表扫查患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋中线附近或在腋中线上，在肋缘和髂嵴之间的腹壁上，超声图像上可见明显三条横向排列的低回声结构，从浅到深分别是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，同时肌肉之间存在高回声线状回声结构为其筋膜层。腹横肌的深面为腹横筋膜和腹膜，也为高回声线状影，可通过肠管的蠕动来判断腹膜，继而判断腹横肌位置。 ②、进针方法采用平面内进针，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局部麻醉药。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散范围，以观察药物扩散的速度。局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，呈梭形扩散，则说明平面正确。 ③、阻滞范围理论上为T10～T12，适合于脐部以下的腹壁镇痛。 外侧入路（腋中线）TAPB （图 11、12）  3、后侧入路（腋后线）TAPB ①、体表扫查 患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋后线上，在肋缘和髂嵴之间扫查，可见腹外斜肌已经延伸成为腱膜，腹内斜肌逐渐变薄，腹横肌移行为高亮的腱膜，腰方肌和腹膜后脂肪位于腹横肌腱膜的深面，而浅面覆盖的肌肉影像则是背阔肌。 ②、进针方法 推荐采用平面内进针，药物注射在腹内斜肌与腹横肌腱膜之间，腹横肌腱膜的表面，注入药物扩散时应可见腹横肌下压的表现。 ③、阻滞范围有研究表明，后侧入路 TAPB 范围可从 T9～T12，甚至达 L1，提供更有效及持久的镇痛效果。 后侧入路（腋后线）TAPB （图 13、14）  1、体表解剖注射局部麻醉药物后 10～15 min，对神经所支配区域进行感觉评估： ①、询问患者是否出现腹壁皮肤感觉麻木，如存在麻木感，则说明阻滞成功。 ②、 用湿酒精拭子擦拭双侧腹壁皮肤，询问患者是否存在温度觉的差异，如存在温度觉的差异，则说明阻滞成功。 ③、用钝针轻刺腹壁皮肤，询问患者是否存在痛感，如刺痛明显为 3 分；刺痛敏感性减弱为 2 分；有刺痛感但不明显为 1 分；刺痛消失为 0 分。以针刺皮肤痛感消失、触觉存在为部分阻滞；痛感、触觉完全消失为完全阻滞。 2、不同入路阻滞范围 ①、腹横肌平面侧入路法（腋中线法） 上达 T10，下达 T10～L1； ②、腹横肌平面肋缘下入法 上达 T6～T9，下达T11～T12，甚至 L1； ③、腹横肌平面后路法 上达 T5～T6，下达 T10。 并发症及其防治 由于 TAPB 是一种侵入性操作，与 TAPB 相关的并发症可归因于局部麻醉药或穿刺针，包括局部麻醉药的毒性反应、内脏损伤、腹腔内注射、神经缺血、血管内注射、感染、股神经阻滞、阻滞失败等。 1、局部麻醉药的毒性反应 从概念上讲，TAPB 是区域阻滞，通常需要较大容量的局部麻醉药，并且因手术需求，大多数手术麻醉方式需行双侧阻滞。因此，局部麻醉药的全身毒性仍然是一个问题，尤其是在老年患者或肌肉质量下降的患者中。TAPB 具有第一相快速吸收的特点，这可能与腹壁丰富的血管导致吸收面积增加有关，会导致局部麻醉药血药浓度快速升高。 与其他躯干阻滞相比，TAPB 局部麻醉药达到血药浓度峰值的时间缩短 50%。此外，一旦注射到肌内组织（腹内斜肌或腹横肌内）可导致更快的局部麻醉药物吸收。所有这些因素都可能导致局部麻醉药的全身毒性反应。研究发现，行 TAPB 时患者可能出现局部麻醉药血药浓度高于全身毒性反应阈值。 因此，应该控制局部麻醉药的剂量，注意患者合并症、病理生理状态和注射部位的特殊性，并对局部麻醉药中毒症状始终保持警惕，从而提升应用 TAPB 的安全性。 2、与穿刺针相关的不良事件 盲穿法 TAPB 现已极少使用，在超声引导下，由于操作不熟练等在 TAPB 时过度移动穿刺针会增加神经和血管损伤的风险。此外，在进行 TAPB 时，穿刺针尖如果不慎穿过腹横肌和腹膜，从而导致腹膜破裂和内脏损伤。上述并发症强调在超声引导下 TAPB 操作中全程观察穿刺针长度的重要性。 注意事项 1、操作者应熟悉相关解剖知识，如 TAPB 需要依次识别三层腹壁肌肉和腹膜，并接受规范化的技能培训和实践。 2、阻滞前开放静脉通道，做好监测和急救设备准备。 3、阻滞过程中应注意和患者保持沟通，了解其精神状态，以便及时发现和处理意外情况。 4、TAPB 时需警惕局部麻醉药全身毒性的危险。 在注射局部麻醉药之前使用生理盐水进行水分离是必要的，一方面确认针尖在正确的筋膜平面，另一方面观察针尖是否在血管里。除了应注意不要超过局部麻醉药的最大剂量外，麻醉科医生还应考虑使用稀释的局部麻醉药和在局部麻醉药混合物中添加佐剂如肾上腺素等，以延迟局部麻醉药血浆的吸收。 5、实施 TAPB 之前，麻醉科医生与外科医生之间及时有效的沟通对于避免局部麻醉药过量至关重要。 6、在超声引导 TAPB 时必须注意观察穿刺针的整个长度，防止穿透腹横肌和腹膜，从而将股神经阻滞和内脏损伤的风险降至最低。 7、在对凝血障碍患者实施 TAPB 之前，必须对其风险和益处进行全面的分析。 临床应用 TAPB 广泛应用于肝胆、剖宫产及腹股沟疝修补术等腹部手术的术后镇痛，作为麻醉方法可以用于腹膜透析置管术，也用于前皮神经卡压综合征、慢性腹痛及带状疱疹后神经痛的治疗 临床上 TAPB 常用的局部麻醉药物有罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因，均为酰胺类局部麻醉药。 常用阻滞药物 罗哌卡因作用维持时间较长，镇痛效果较好；药理学研究证实，其对于中枢神经系统和心血管的毒性相对较小，能产生感觉及运动功能的分离阻滞效果，目前应用较为普遍。布旋布比卡因的局部阻滞效能与罗哌卡因相当或略高，而左旋布比卡因较布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性有所降低。 局部麻醉药单次剂量注射后达到最大血浆浓度的平均时间为 10～35 min。随着局部麻醉药剂量的增加，呈现明显的剂量依赖性最大血浆浓度变化趋势。局部麻醉药血浆浓度水平经常超过已知的毒性阈值，但只有少数患者表现出局部麻醉药中毒的迹象，此可能与患者已复合全身麻醉有关。 腹横肌平面皮神经较为纤细，具有较大的分布面积，且大部分手术均行双侧 TAPB，难以把握药物吸收的时间与浓度，可能导致局部麻醉药血浆浓度过高以致局部麻醉药毒性反应。有剖宫产的孕妇行 TAPB 发生局部麻醉药毒性反应的病例报道，提示局部麻醉药剂量的计算不能以孕期真实体重为依据。 目前关于局部麻醉药最佳浓度和剂量的临床研究尚无定论 。低 浓 度 0.125%～0.25% 和 高 浓 度0.5%～0.75% 的布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在术后疼痛评分和补救镇痛需求方面只显示了较小的差异。行 TAPB 时，成人每侧 15～30 ml、儿童每侧 0.1～1 ml/kg 是确保 TAPB 阻滞效果的常用剂量。 虽然最小的有效容积尚未知，推荐每侧注射至少 15 ml 以达到良好的镇痛效果。故我们建议 TAPB 时使用稀释浓度的局部麻醉药例如0.2%～0.25% 罗哌卡因或布比卡因，单次注射量每侧至少为 15 ml。TAPB 时局部麻醉药给药方式有单次注射、连续输注（如 0.2% 罗哌卡因 8 ml/h）及间歇注射给药（如每 8小时注射 20 ml局部麻醉药）。 相较于连续输注，间歇注射可能提供更广泛的镇痛和更高的成本效益，未来需要进一步研究确定最佳的给药方式。 局部麻醉药中添加佐剂可增强 TAPB 的镇痛效果，延长阻滞时间，更好地满足多模式镇痛的要求。有几种辅助药物，如地塞米松、α2受体激动剂、阿片类药物、脂质体等被报道加入局部麻醉药中可不同程度地延长 TAPB 的镇痛时间。 地塞米松作为佐剂用于 TAPB 可能增加 TAPB 的持续时间至少 3 h，并且减少爆发痛时镇痛药需求量及术后恶心呕吐发生率。α2 受体激动剂右美托咪定在增强镇痛效果的同时，可能带来镇静过度和心率减慢的药物相关反应。布比卡因脂质体可能作用时间长达 72 h，但布比卡因脂质体与连续 TAPB 的比较仍需前瞻性的研究证实。 故需充分认识辅助药物的作用机制，并且使用不含防腐剂的辅助药物，未来还需要更多的研究来证实佐剂的可行性，进一步研究阐明辅助药物的最佳给药剂量、联合用药和给药方式（静脉注射或神经周围注射）。 |
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