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文/一闻 前日，国家医保局发布了《2024年医疗保障事业发展统计快报》（下称《快报》）。 宏观面上有喜有忧：2024年医保基金收入与支出增长均有放缓，总收入为34809.95亿元，较上年增长3.9%，总支出为29675.92亿元，较上年增长5.2%。参保人数下降750万人，但整体参保率仍保持在95%的水平。 医保基金的结余传来好消息，去年医保基金结余5134.03亿元，其中城乡居民医保结余518.98亿元，较上年的结余112.06亿元增长近400%。 微观到各项数据，数据背后的结构变化，折射出近年来多项医保改革在医疗服务的供给与支付中全链条的反应，值得进一步思考和关注—— 2024年，门诊人次的增长是过往五年中最剧烈的一次。全年享受门诊待遇的人次66.89亿人次，同比增长37.44%，较上年增加了18亿人次。根据过往数据，近年来次均门诊费用也屡创新高，在2023年达到了361.6元。 门诊人次与费用的变化同向而行，势必对医保基金支出的结构产生深刻影响。 此外，2024年异地就医政策进一步推进，跨省直接结算的费用占医保基金总支出的比例也连年上升，持续引发社会各界对异地就医虹吸效应的讨论。 据了解，在安徽、河北等就医人口流出大省，很多城市异地就医费用占比高达当地医保支出的40～50%，浙江、江苏等地每年亦有数百亿医保基金流向上海。作为就医人口流出地、“被虹吸”的统筹区深感压力和惶恐。 这些结构性变化背后有何原因？是正常现象还是需要警惕？医保基金的流动之下，揭示了怎样的医疗资源配置与分配的真相？  继2023年我国住院率突破20%之后，2024年，我国享受医保门诊待遇的人次也有了惊人的增长。 《快报》显示，2024年享受门诊待遇总人次66.89亿人次，同比增长37.44%。（其中职工享受门诊待遇总人次35.29亿人次，同比增长43.82%，居民享受门诊待遇总人次31.60亿人次，同比增长30.95%。）2023年享受门诊待遇总人次是48.7亿人次。 2023年住院率突破20%后，各地医保部门纷纷警觉，控制当地的住院率成为一项重要任务。2024年，严控“高住院率”的多项措施起效，我国享受住院待遇人次增速为4.48%，远低于2023年的27.27%。 但就像“按下葫芦浮起瓢”一样，门诊待遇人次增速令人猝不及防。 有地方医保部门官员对此直言担忧，“门诊共济后，门诊的报销也是由统筹基金支出的，尤其是职工医保，这会加大医保基金压力。” 2024年究竟发生了什么，使得门诊待遇总人次较2023年增长了18亿人次。 首先，最不能忽视的影响因素是2024年我国基本实现了DRG/DIP付费在所有统筹地区的全覆盖，门诊待遇人次的增长是DRG/DIP的典型影响之一。也就是说，DRG/DIP的实施，不仅可以控制住院费用增长，还可能导致医疗服务和费用从住院向门诊转移。在学界这被称为“费用转移”。 国内外的实践经验都能验证这一影响。据华福证券报告显示，DRG落地后的1984~1990年，美国医院门诊量的平均增速为5.17%，相比DRG落地前增速提升3.4%。而在我国，以DRG试点城市之一金华市为例，自2016年实施DRG后，金华市较好实现了医保基金提质增效的目标，但同时门诊医保基金支出增长率达20%左右，远高于住院医保基金支出增长率。 具体到医院场景，DRG/DIP实行后，一些医院把患者的住院前检查前移至门诊，这样可以降低患者住院费用；还有一些医院可能要求患者提早出院，此类出院往往需要转门诊治疗。 究其原因在于，DRG/DIP强调限制次均住院费用，却考核不到次均门诊费用，门诊不会被限制。 在DRG/DIP改革的时代背景下，医院把住院患者的部分费用转移到门诊，既可以降低次均费用，获取结余，也可以提高床位流转率。而且不少医院倾向于做大门诊，缩减部分床位，增加门诊，这在内科尤为明显。 一名内分泌科医生曾告诉《健闻咨询》，在他的医院里，不能开展手术的内科科室，缩减了病房床位，“内分泌科减少床位数，医院决定增加门诊，把病床分给床位常常爆满、更容易在DRG下'创收’的外科科室。” 一位行业人士也表示，“现在这些基础病种需要的检查和药物，门诊上都能满足，不需要住院，如糖尿病、高血压等。” 折射到数据上，2024年，我国次均住院费用下降明显，以职工医保为例，次均住院费用从12175元下降到11169.11元，约等于降至2018年的水准。但与此同时，次均门诊费用呈逐年上涨态势，2023年已经达到了361.6元。 “某种程度上，这正是我们想看到的。”一位从事相关研究的学者王挺表示，实行DRG/DIP的目的之一，就是把不该住院的患者推回到门诊，这是一个积极的影响。但至于一增一减中，是否节省了医保基金，还需要算更细的账。 2024年门诊待遇总人次增加18亿人次的原因还在于，2024年是我国职工医保门诊共济改革的最后期限，逐步落地的职工医保门诊共济改革也会促进门诊人次的增长。 一个典型场景是，在过往，住院进行身体检查的操作不少地区流行，DRG/DIP和门诊共济落地后，这部分患者重新被医院“转回门诊”。门诊共济也会唤醒部分“沉睡”的医疗需求，而且这些需求增长集中体现在政策落地首年。 《健闻咨询》了解到，由于2023年初，武汉推行的职工医保门诊共济改革，一度收到反对之声。压力之下，不少地方医保部门都选择缓缓推进这项改革。一位地方医保官员表示，“华东不少地区的职工医保门诊共济制度都是2024年真正落地的。”王挺也表示，“职工医保门诊共济真正落地的就是2024年。” 在这两项医保改革之外，人口老龄化加剧、门诊慢特病目录的不断扩大、方便群众的午间门诊和夜间门诊都在加速享受门诊待遇人次的增加。种种原因合力之下，造就了2024年门诊待遇总人次增加18亿人次。 医保基金中用于门诊的支出比重越来越高，是否需要被重视？ 上述某地医保部门官员表示，“以东部某省会城市为例，早些年，住院和门诊的医保费用比例一般是7:3，后来慢慢6：4、5：5，现在倒过来了，门诊费用占比60%，住院占比40%。” 为了解决门诊支出迅速增长，浙江、山东、江苏、辽宁等多个省份已开始试点针对门诊的打包付费——APG付费改革。其原理和DRG类似，是以操作为基础，结合诊断对医院门诊病例进行分组，组内病例具有相似的临床特征和资源消耗。 目前，针对门诊付费的APG改革在金华市试点，2021年1月起开始在全市实施。截止到2022年1月，金华全市门诊基金支出年度增长率从19.4%下降至10%，其中市本级门诊基金预计可节省8881万元。但目前APG改革尚未在全国广泛推广。  异地就医的门诊人次和费用：去年翻倍，前年翻3倍，4年翻20倍2024年，是跨省异地就医直接结算正式实施的第二年，异地就医的人次和费用也延续了过往增势。 门诊方面，异地就医在过去不能报销，随着政策放宽，2022年门诊跨省直接结算已经基本渗透到县域。在2023年、2024年政策落地的两年，基层医疗机构和零售药店每年以数万家的增速，纳入门诊异地就医结算，这一需求得到了强烈释放。 2023年、2024年两年，门诊跨省异地就医结算的人次和增速均保持极高增长。2024年全国门诊费用跨省直接结算2.24亿人次，医保基金支付360.51亿元，比2023年结算人次增长90.18%，基金支付同比增长94.36%。而在2023年，门诊直接结算人次增速为260%，费用增速为296%。 而住院方面，2024年全国跨省直接结算1433.56万人次，基金支付1586.73亿元，比2023年结算人次增长27.37%，基金支付同比增长17.43%。 异地就医结算基金，占医保基金总盘子的份额逐年上升。若将跨省直接结算的门诊费用和住院费用相加，除以当年医保基金总支出，不难得出2021年～2024年异地就医费用占总支出的比例分别为2.67%、3.29%、5.45%和6.56%。 从积极视角看，多位受访学者均明确，异地就医直接结算人次和费用的高速增长，符合政策目标，“钱随人走”本就给老百姓异地就医提供了便利；同时也反映了患者异地就医的需求，未来预计仍将保持一定增速。 但在便捷和民生的背面，对就医人口流出的城市医保基金来说，异地就医费用的推高意味着巨大的负担和风险。 一线城市对各地医保基金的虹吸效应尤其明显。 《健闻咨询》多方了解到，在安徽、河北等靠近上海、北京等一线城市的人口流出大省，异地就医费用已接近当地医保基金的40～50%，甚至有统筹区已经过半。在上海周边地区，即便是医疗资源相对发达的浙江、江苏等省份，每年流向上海的医保基金也高达数百亿规模。 基金上压力倍增的各地医保部门，不得不想各种办法限制基金外流，以保证本地医保基金的安全运行。例如，降低异地就医的报销比例，排除特定的诊疗项目，对转诊条件作出要求等等，但收效并不明显。 一位长三角地区公卫学者林聪（化名）表示，“事实上，纯靠医保的方式是很难改善异地就医基金支出过多的情况。地方医保局尝试以下调10～20%医保支付比例这样的手段来调节，但2023年、2024年异地就医带来的基金外流都没有明显抑制。” 而这其中还有一个漏洞：异地就医的住院病人不采用DRG/DIP的结算方式，而是仍按项目付费。这也使得作为患者流入地的一线城市的很多医院，更愿意接收异地就医的住院患者，因为这类患者多为重病、大病，又不受DRG/DIP控费约束，往往是“高利润”的病人。 有学者向《健闻咨询》指出，“异地就医患者有不少是肿瘤患者，而且会流入有限的几家大型医院。” 今年，异地就医纳入DRG/DIP结算的试点在多地的呼吁中，开始推进。 今年1月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合发文，要求到2025年底所有省份将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理。此前，医保局还发文称将逐步探索研究跨省异地就医按DRG/DIP结算。 而跨省异地就医的语境下，究竟参照就医地的DRG分组还是参保地的DRG分组，目前仍是政策研究的争议点。研究医保政策的学者吴铭（化名）指出，“各地分组不同必然带来价差，若按参保地的DRG标准，就诊医院可能面临亏损，若按就医地的DRG标准，就诊人口流出地的医保基金仍然要支付更高的费用。” 在林聪看来，跨省异地就医按病种付费在可行性上基本已经成熟。他指出，异地就医纳入DRG管理本质上并不解决虹吸的问题，而是为了实现“同城同病同价同质”，对异地就医的诊疗行为作出规范，所以应当按照就医地的DRG管理。 他还进一步表示，跨省异地就医纳入DRG/DIP结算的落地难点不在政策设计，而在于利益博弈。异地就医按项目付费，是一线城市医疗机构一项重要的收入来源，而跨省异地就医纳入DRG/DIP管理可能带来收入减少。 在钱的流向背后，根源是医疗资源的不均衡。除了财务压力，虹吸效应强化马太效应则是医保基金持续外流的另一种风险。 陕西省⼭阳县卫⽣健康局原副局长徐毓才指出，在医疗服务能力差、经济情况不好、医保基金吃紧的地区，更多的医保基金流到了外面，对本地医疗卫生服务体系是一种伤害。 “这些地方缺了医保基金对当地医疗机构发展的赋能，医疗机构能力会越来越弱，分级诊疗越来越难。” 从治本而非治标的角度讲，患者的就医需求是很难抑制的，建立分级诊疗体系，引导各地医疗机构之间的关系化竞争为合作是唯一解法，但理想落地仍然长路漫漫。  《快报》中还有一组值得关注的数字：2024年城乡居民基本医保基金收入11138.36亿元，支出10619.38亿元，城乡居民医保基金（下称“居保基金”）当期结余达到了518.98亿元。 居保基金紧张已久，2023年，其当期结余仅有112.06亿元。最紧张的是2024年上半年，居保基金收入5385.89亿元，支出5371.91亿元，仅结余13.98亿元。可以说已经到了“悬崖”的边缘（这与居保基金收入方式也有关，财政补贴部分并非一次性全额下发）。甚至有声音称，按这一发展趋势，2024年可能出现居保基金穿底的危险局面。 2024年全年，情况有所好转。 《健闻咨询》发现，2024年，居保基金支出仅增长了1.5%，在住院率突破20%的当下并不容易做到。“因为一些地方出现了基金赤字，所以各地都在加紧管理居保基金，各种审查、飞行检查，一定程度控制了不合理的支出。”一位医保领域的学者指出。 与此同时，2024年居保收入增长了5.4%，增速高于职工医保收入的3.2%，这有赖于居民医保个人缴费部分和财政补贴部分的共同上涨。2024年，两者均上涨了30元，使得城乡居民筹资标准来到1020元。 不过居保基金结余500多亿元，谈走出危险期还为时尚早。 学者王挺直言，“无论是结余100多亿元还是结余500多亿元，其意义都没有那么大，这无法改变居保基金结构性紧张的现实。”他进一步表示，“全国居保基金结余500亿元，是不同统筹区结余相加后的结果，实质上有的地方结余的多，有的地方亏损。如果平均到全国所有统筹地区，每个统筹区的结余也仅有1亿多元。” 《健闻咨询》查询多地公布的医保数据发现，2024年，我国已有部分地区出现了居保基金穿底的现象，其中不乏特大城市。 2024年，北京居保收入119.57亿元 ，支出124.83亿元，赤字达5.26亿元；天津居民医保基金收入59.65亿元，支出70.88亿元，赤字达11.23亿元，且天津自2021年以来，居保基金持续赤字；山西省大同市2024年居保收入19.93亿元，支出约20.51亿元，赤字约0.58亿元；由苏州市代管的县级市张家港2024年也出现了赤字，城乡居保收入14.81亿元，城乡居保支出15.28亿元，赤字约0.47亿元。 国家医保局重视医保赤字问题，在2024年的全国医疗保障工作会议上，专门提到坚决防范医保基金当期赤字。 有多地医保人士表示，他们已经感受到这种压力。 谨防居保穿底的压力之下，一些地区的居保待遇已有所变化。比如，2025年起，河南省洛阳市城乡居保门诊统筹使用范围统一仅限为基层定点医疗机构使用，也就是说居民医保参保群众以后只能在基层医院享受门诊报销。之前，当地参保群众可以在县级医院门诊获得约60%的报销。这昭示着，在一些地区，城乡居民医保的赤字压力仍未减弱。 （应受访者要求，文中受访者均为化名。）  |
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