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高血糖危急值：静脉或指末血糖≥ 24.8mmol/L 高血糖干预值：静脉或指末血糖13.9~24.7mmol/L 低血糖危急值：静脉或指末血糖≤2.2mmol/L 低血糖干预值：静脉或指末血糖2.3~3.9mmol/L
糖尿病酮症酸中毒（DKA）？ 高血糖高渗综合征（HHS）？ 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 临床表现： 糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当pH<7.2时可引起深而快的呼吸（Kussmaul呼吸）；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。 神经系统症状：有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡,意识障碍、昏迷。 脱水和休克症状：脱水达体重的5%，可出现尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。  糖尿病酮症酸中毒的识别
糖尿病酮症酸中毒的诊断 一、确认是否DKA及其严重程度：血糖、血酮、血气分析 二、诱因评估：病史询问（饮食、感染症状等）、化验（血尿常规、CRP、降钙素原等）、辅助检查（心电图、肺部+腹部+头颅CT等） 三、并发症评估：监测尿量、肝肾功能、电解质 四、鉴别：乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒的诊断及严重度判断 诊断标准：血糖>13.9mmol/L，血酮体≥3mmol/L,PH<7.3 严重度判断：看PH值和神志
糖尿病酮症酸中毒治疗六原则 补液：首要治疗措施，推荐首选生理盐水，先快后慢，第1小时输入速度为15~20ml/kg/h（一般成人1.0~1.5L）。随后的补液速度根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心功能、肾功能等调整。推荐在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量。（A） 静脉短效胰岛素治疗：推荐用连续静脉输注 0.1U/kg/h，重症DKA患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U/kg/h速度持续输注。（A） 积极补钾：血钾<5.2 mmol/L 并有足够尿量>40ml/h时即开始补钾。（B） 慎重补碱：严重酸中毒 PH≤6.9 需适当补充碳酸氢钠液。（B） 监测和调整治疗：监测血糖、血酮或尿酮，并根据血糖水平或血糖下降速度调整胰岛素用量。（B） 补液种类 ＞ 先用生理盐水 ＞ 血糖<11.1mmol/L第二阶段开始用5%葡萄糖或葡萄糖盐水 补液量估算：发病前体重的10％ 补液速度应先快后慢 根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况调整补液量及补液速度 血压低时应给予胶体溶液 患者清醒，鼓励饮水，嗜睡昏迷可考虑留置胃管，通过胃管饮水。 （临床实践Tips：真两路补液：一路胰岛素、一路常规补液，非接三通） 静脉胰岛素治疗：临时医嘱 0.1单位/kg体重/h（例：60kg，5h的胰岛素总量为 30u，则 0.9% 500ml ns+30u R ivgtt 控速100ml/h） 每小时监测血糖，血糖每小时下降2.8~4.2mmol/L为宜 血糖<11.1mmol/L，胰岛素量减为0.02~0.05 U/kg/h，换5%葡萄糖液，再根据血糖调整胰岛素给药速度，使血糖维持在8.3~11.1mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解 DKA缓解标准：血糖<11.1 mmol/L，血酮<0.3 mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L，血PH 值>7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射 ·为防止DKA再次发作和血糖反弹，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1-2h。 （临床实践Tips：神志清醒、消化道症状缓解，开始进食即开始皮下胰岛素联合静脉胰岛素治疗） 尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L，即应开始静脉补钾，氯化钾1.5~3g/L 治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 血钾<3.3 mmol/L时优先补钾，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗 一般输液后酸中毒会纠正 如果pH<6.9可考虑输等渗碳酸氢钠 5% NaHCO3 84mL加入200ml注射用水 · 不宜输乳酸钠溶液 生命体征：神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、呼吸 血糖监测：每小时~每天8次~每天4次 尿量：每小时~每天 生化：电解质、肝肾功能、血气分析 根据监测结果调整补液种类、速度和胰岛素剂量、氯化钾等 饮食：大量含糖饮料等 治疗：停用降糖药如胰岛素 隐匿感染：呼吸道、泌尿道（肾盂肾炎）、皮肤软组织（隐秘的肛旁脓肿）等 心脑血管意外：无痛性心梗等 其他：糖皮质激素使用等  高血糖高渗综合征 起病隐匿，从开始发病到出现意识障碍需要1~2周，偶急性起病 约30~40%无糖尿病病史 常先出现口渴、多尿和乏力等症状，多食不明显，甚至可表现为厌食 典型症状：脱水和神经系统症状 血浆渗透压>320mOsm/L时，即可出现精神症状，如淡漠、嗜睡等 血浆渗透压>350mOsm/L时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷等 脱水较DKA更严重，死亡率更高（20%）。 高血糖：血糖≥33.3mmol/L 高渗：有效血浆渗透压≥ 320mOsm/L 有效血浆渗透压=2×（［Na+］+［K+］）（mmol/L）+血糖（mmol/L） 无酮症：血酮体及尿酮阴性或弱阳性 无酸中毒：动脉血PH≥7.3或血清HCO3-≥ 18mmol/L，阴离子间隙<12mmol/L 高血糖高渗综合征的治疗原则 补液：首要治疗措施，推荐首选生理盐水，先快后慢，第1小时输入速度为15~20ml/kg/h（一般成人1.0~1.5L）。随后的补液速度根据患者脱水程度、电解质水平、有效血浆渗透压、尿量等调整。24 h总的补液量一般应为100~200 ml/kg 静脉短效胰岛素治疗：推荐用连续静脉输注 0.1 U/kg/h 积极补钾：同DKA补钾原则 连续性肾脏替代治疗（CRRT）：平稳有效补充水分、降低血浆渗透压，清除循环中的炎性介质、内毒素，减少严重并发症 监测和调整治疗：每小时监测血糖、电解质，监测或计算有效血浆渗透压，据此调整输液速度内分沿 寻找和治疗诱因、预防和监测并发症 补液： 先用生理盐水，先快后慢 有效血浆渗透压每小时下降3~8mOsm/L为宜 当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给予0.45%氯化钠溶液 血糖<16.7mmol/L需补充5%葡萄糖或葡萄糖盐水，直到血糖得到控制 24h总补液量一般应为100~200ml/kg 静脉胰岛素： 血糖<16.7mmol/L，胰岛素量减为0.02~0.05 U/kg/h，换5%葡萄糖液，再根据血糖调整胰岛素给药速度，使血糖维持在13.9~16.7mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至HHS缓解 HHS缓解标准：血渗透压水平降至正常，患者意识状态恢复正常  检测到高血糖危急值的处理流程（1） 询问病史：糖尿病史及用药史、伴随疾病及用药史、目前主诉 查体：意识、生命体征，有无脱水貌、深大呼吸、呼气“烂苹果”味，神经系统、胸腹部、皮肤等 检验：静脉血糖、血酮体、乳酸、血气分析、肝肾功能、电解质、血尿常规、淀粉酶、心肌酶谱、CRP、降钙素原等 检查：心电图、胸部CT、腹部超声或CT 监测生命体征、记每小时尿量 测快速血糖 qh 暂禁食 检测到高血糖危急值的处理流程（2） · 补液、静脉胰岛素和积极补钾：三原则＞开通两路静脉通路 NS 500ml+胰岛素R 30U+10%氯化钾注射液15mL，滴速100ml/h（体重以60kg计算） NS500ml+10%氯化钾注射液15mL，快滴 抑酸：奥美拉唑 40mg IV 如有感染积极抗感染治疗 请内分泌科会诊 根据化验、检查结果进一步完善治疗方案 如非DKA或者HHS，予静脉胰岛素降糖治疗，内分泌会诊定制/调整长期降糖方案。 新诊断糖尿病或血糖控制不佳者，及时请内分泌科会诊制定/调整降糖方案 规范使用降糖药物，加强患者教育，不得自行停用降糖药物，尤其是胰岛素 糖尿病合并应激情况（如感染、手术、心肌梗死、急性胰腺炎等），积极启用胰岛素治疗，并积极治疗合并症 有恶心呕吐者，在可进食时应食用易消化的含碳水化合物和盐的食物 及早预防老年人脱水 使用升高血糖药物者（糖皮质激素、第二代抗精神病药、免疫检查点抑制剂等），常规监测血糖（每日2~4次） 肠内、肠外营养支持者，常规监测血糖（每日4次）   低血糖 未按时进食，或进食过少，空腹检查或治疗者 运动增加 呕吐、腹泻 酒精摄入，尤其是空腹饮酒 糖尿病伴自主神经功能障碍者 糖尿病合并肝肾功能不全或合并肾上腺皮质功能不全 使用胰岛素或胰岛素促泌剂治疗者 血糖控制目标过严者 轻度低血糖：饥饿感、头昏眼花、心慌手颤、面色苍白、出冷汗、虚弱无力等症状； 严重低血糖：意识恍惚、言行怪异、昏昏欲睡、抽搐惊厥甚至昏迷死亡；还易诱发心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死甚至猝死、脑水肿；慢性低血糖可致智力下降及老年性痴呆。 有些患者发生低血糖时无明显临床症状，称为无症状性低血糖 有些患者展发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 非糖尿病患者，血糖＜2.8mmol/L 糖尿病患者，血糖<3.9mmol/L 1级低血糖：血糖<3.9mmol/L且≥3.0mmol/L 2级低血糖：血糖<3.0mmol/L 3级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和/或躯体改变，但没有特定血糖界限  定时定量进餐，如进食量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备 有呕吐、腹泻表现时，应及时治疗并调整降糖药的剂量，同时加强血糖监测 避免酗酒和空腹饮酒 运动应循序渐进，运动前应额外增加碳水化合物摄入，预防低血糖 胰岛素及胰岛素促泌剂使用应从小剂量开始，逐渐加量，做好血糖监测 制定个体化血糖控制目标，肝肾功能不全、有低血糖/严重低血糖病史或反复发生低血糖者应适当放宽血糖控制目标 糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用 低血糖风险高者加强血糖监测，尤其是夜间血糖监测 空腹B超检查患者降糖药物调整
胃镜检查患者降糖药物调整 检查准备：空腹检查，检查后继续空腹2小时，中午进食半流质
肠镜检查（不含治疗）患者降糖药物调整 检查准备：检查前一日晚餐进食无渣半流质，检查日5点开始口服泻药，10点检查，11点左右返回，中午可进食
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