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作者：山西长治市人民医院 崔树科 郭昊宇 张凯 点击查看作者上一篇投稿：退休了，写一篇【股骨粗隆间骨折】的置钉体会在今天的临床工作中，股骨粗隆间、股骨粗隆下、股骨中上段骨折有手术适应证的，大夫们多选微创髓内钉固定。 我1981年从医，当年放射科透视是在需要经过暗适应勉强可看见物体的诊断室里透视。移动照相是30mA X-线机、暗盒，拍照后到暗室洗片影、定影、清水冲洗。那时用仰卧骨科牵引手术床做股骨颈三刃钉固定，照一次片一个循环大几十分钟都常见。常常遇到照片不清楚。做一台手术五六个小时是常事。过去的条件就是这样的。由于影像设备限制，只有仰卧牵引手术系统得以发展，使用一直持续到现在。 1993年北京进修回来，当年股骨颈骨折用空心钉是在仰卧牵引下固定。粗隆间骨折是侧卧手术切开做三刃鹅头钉、套筒鹅头钉（DHS）内固定，患肢在上侧卧位的侧位照相只能看见部分影像，术中想办法结合图片进行判断，在摸索中手术，各种问题都遇到过。医院2009年购买玻璃屏幕的C臂机，明室可透视、可照相，而且侧卧位的侧位也能有完整的图像了，很知足。 仰卧位骨科牵引手术床，只能在纵向牵引和内外旋转调节骨折远端肢体，由于患肢悬空，前后、内外这两个方向无支点不能调整，这是它的不足。医生在手术中开动脑筋去纠正移位，有众多同行介绍复位方法的文章，很受教。同时网上还看到同行用侧卧体位手术图片，这是数字高清C臂机的功劳，它在术中能照出清楚的正侧位图像。我是长期坚守侧卧体位做这类手术的医生。 随着临床病例的积累与理解，肢体术中摆放的位置也在变化，1.初始的自然侧卧；2.患肢垫部分垫的体位；3.侧卧位用楔形垫使患肢位于中立位；4. 2016年楔形垫侧卧做PFNA；5. 2020年侧卧可调高低的板做PFNA; 6. 2021年三维侧卧牵引手术复位系统雏形。这些变化都是为了更好完成这种手术。侧卧体位手术有它的优势，具有三维复位功能。仰卧与侧卧位原理相同。  1  2  3  4  5  6 骨盆固定，股骨粗隆间骨折近端是球形关节，位置是环转加自旋不确定的百变状态！附着骨骼的软组织影响它的姿态。 教学课件仰卧位牵引手术标准体位是：下肢内收,足内旋位15°，牵引。 临床实践所见：在肢体长度恢复后，足要在内旋、中立、外旋三个方位进行透视，去找两端对位最好的位置。    复位分两块：1.系统复位：麻醉后消毒前，肢体固定好牵引恢复长度后，系统加手法矫正移位。2.术中复位：器械加手法矫正移位。 早年设备、操作器械匮乏的时候，我多选择粗隆间骨折是切开复位。术中点式复位钳、持骨钳不是口小夹不住，要么夹持角度不合适，漫长的时间都没有合适的夹持固定器械，临床实践让我找到的办法就是复了位马上用钢针固定，这才能解放双手去进行下一步操作。  中心化持骨钳  甲状腺拉勾 提骨钩 提骨钩 单齿条点式复位钳 钢针 厂家提骨钩 微创方法我们最早使用的是甲钩、提骨钩，在股骨距这个位置插入、旋转、钩住骨折块，同时可见钩住的软组织也多，复习横断解剖，分析股骨距相对比较窄，钩子偏大。下图右上已经剪短了钩的图片。厂家的钩子弧度适合提股骨干。 厂家提骨钩股骨距 自制提骨钩 2019年，我用在网上购买的卷闸门用的6mm粗304不锈钢钩，改造完成了一个小弧度钩。小钩用法：用标记物透视，从粗隆前侧切点状口，沿骨皮质前方向深部软组织弧线插入（比直插损伤小），透视深度符合要求后，旋转钩住骨块复位。 提骨钩不完美的地方，只能向一个方向提，松手会再移位，无夹持功能。提骨钩连贯操作是复位了同时得用钢针固定骨折两端，根据需要调整钢针位置。以下是自制提骨钩手术图片。 自制提骨钩 股骨距解剖 手术病例 1 2 3 单齿条带尖复位钳 早年我使用的是单齿条带尖复位钳，不同厂家形态各异，很多厂家称是下肢用的，但不能全宽度有效夹住粗隆间，股骨髁、胫骨平台这些位置。部分可用的后边因为单齿条卡不住，同行常用的办法是用纱布捆住手柄。医生能有一件得心应手器械是不容易的事情。 双齿条带尖复位钳 双齿条点式复位钳 2023年，我在展销会买回来一把长度210毫米的双齿条带尖复位钳，张口最大130mm。特点：前齿长可插得较深，开口大便于操作，夹持力符合要求。可提骨；可固定。在肢体恢复长度后，钳的一齿插入到指定位置，另一齿在体外，夹紧时体外要垫软组织保护板（甲状腺拉勾或专用板）。医生能去安全区观察复位情况，随后再用前置固定针固定，微创骨折复位的成功优良率明显提高。 以下是三个手术病例 1 2 3 应用感悟： 有了提骨钩、合适的双齿条点式复位钳、骨圆针等工具，复位不再难了。要记住这些复位器械都不能抵抗大的操作外力。 良好的复位，表明骨折端嵌入的组织少；部分位置差或复位困难时要想到骨端软组织的嵌入等因素。这时需要手术辅助切口探个究竟。 复位后用前置钢针固定，它是做好这台手术的必要保障，是不能省略的操作步骤。 正位 侧位 前置钢针穿入步骤如下： 1.先在预定穿针位置用7号注射针头做标记，透视以确定第一根针的入点。 2.穿入钢针方向与股骨颈长轴平行，两针尽可能分别位于股骨颈上下方。入钉点：股骨粗隆前外侧皮质向后约8mm，方向贴股骨颈前侧皮质下，穿入2.5mm固定针数厘米，透视正、侧位，位置好继续穿入。若不符合要求，将第一根针留作参照针，第二根针参照第一根针调整后穿入，这样穿针成功的概率会明显提高。称为：两针调整法 。 3.前置固定针穿入方向可平行、可V型，两针之间要保持合理的距离。 前置固定针意义有四： 1.固定骨折两端，以增加对断端抗旋转、抗分离的能力，减少手术操作外力导致骨折再移位。还可避免股骨粗隆V型分离移位的楔形效应。 2.正位调深浅：穿入股骨髓钉时，可根据前置针外露部分与髓钉导向手柄的关系，透视下精准调节髓钉刀片孔在股骨颈的上下位置。 3.侧位指方向：可根据前置固定针在股骨颈侧位方向上与手柄的相对位置，可预判侧位刀片引导针打入股骨颈的方向。 4.精准确定臀部切口。用一根标记钢针在前置固定针的后侧5-8毫米，与股骨长轴平行做指向，粗隆顶点向上做3-4厘米切口。 应用体会： 1.上方前置固定针：一般对插入股骨髓钉影响较小，可以用直径2.5mm或3mm的钢针，固定骨折两端。 2.下方前置固定针：局部骨皮质呈圆弧形，用针尖在骨面滑动的方法试探前缘，在前皮质后0.6-0.8厘米定点。2.5mm针与弧面呈锐角打孔时，容易滑脱。这种情况要先顶住骨面不松开，钻尾摆动与骨面调整增大锐角，钻定点窝，不要打透，再摆回原来位置，继续打入。尽量紧贴前侧骨皮质下打入，固定骨折两端。 股骨粗隆顶端钉入点定位，教课软件说得很清楚，尽可能穿在标准位置上，与股骨长轴或股骨前侧皮质平行。我们是采用4mm钢针两针调整法穿针。老年患者很多伴发有大粗隆上端骨折的，骨块多向后上内移位。切开深筋膜后，要用止血钳探准粗隆上端臀中肌止点内侧骨壁，将粗隆向外挑起（复位）再穿入定点针，股骨髓钉尾端有托起大粗隆骨折块的作用。年轻患者粗隆区骨质很硬，尤其股骨干骨折穿入髓钉，粗隆定位一定要精准，钉道有偏差时，会使插钉困难。 通过粗隆锥孔锥有时插入引导钢丝阻力很大，多与局部松质骨密度高有关， 手动用4.0mm钻头将通道打通，可轻松穿入引导钢丝。 粗隆扩孔要让助手用力向中线压住粗隆扩孔钻保护套管，以对抗软组织的弹性向外推移套管的力，（扩孔钻股骨颈侧的骨质硬度要高于外侧）避免孔的外移。强烈建议手动扩孔；电钻每秒1-2转扩孔，不建议用每秒10转的速度扩孔（可能将粗隆外侧皮质锉穿）。 在前置固定针位置合理的情况下，股骨主髓钉可顺利穿入。偶有前置固定针与股骨髓钉摩擦，多是下方这根针，与患者的髓腔大小、针的位置相关，在左右摇动穿入股骨钉时钢针会运动，边穿入边观察，影响时有两种处理方法：a可调整前置针的位置，b位置稳定时可拔除。 打入股骨颈刀片到标准位置后，松牵引、拔除前置固定针，加压锁紧刀片。 病例1 病例2 膝置换两年后粗隆间骨折 病例3 粗隆间骨折复位、前置针固定、粗隆入钉点的正确扩孔是关联的三步骤，1.复位是第一步，微创手术需要相应的配套器械。2.接下来就是前置固定针固定，它是后续步骤的保障，简单和复杂的手术都要求做前置固定。3.粗隆股骨髓钉定点要精准，剩下的就是髓内钉植入手术过程了，髓钉粗细一定按照规范推荐的直径。遇到过儿麻后遗症或粗隆畸型、还有股骨髓腔细的，这时要有另一种治疗方案准备，有备无患。穿放射防护服在手术间里操作，那会更节省时间。 应用感悟：讲以往的经历，经验积累是一个漫长的过程，网络的交流互动，开动脑筋，从能做了这台手术，到能做好这台手术，集思广益去寻找更好的方法。让托付给我们治疗的患者、家属放心，我们的作品经得起时间的验证。规范每一步，让初学者成长路径缩短。 如果双齿条带尖复位钳做成分体式可能更实用些。两个点状孔就能把两齿直接插到骨端，作用力更直接。我们用的双齿条复位钳在胖的患者病例显得前牙长度不足。 （本文图片：大部分是侧卧体位手术的图片。） 股骨髓内钉系统实际上是每一个操作段都有各自的体会，骨折复位，穿前置固定针，粗隆扩孔是关联的三步骤，前置钢针固定是使粗隆间骨折稳定，不能省略的一步。 扫码添加 骨科小助手 加入学术交流群 投稿内容 征稿主题丰富多样，包括但不限于最新研究进展、科研团队成果展示、临床用药心得体会、典型病例深度解读、疾病诊治实践经验等内容。 投稿方式 投稿微信：彭女士15731411051 |
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