   从理论到实践学经方 第十一课：当归四逆汤方证解构（3）  当归四逆汤方证  第二个方面是经典方证。当归四逆汤的经典方证，其实只有两条：一条是叫“手足厥寒，脉细欲绝”，一条是“下利，脉大者，虚也，以其强下之故也。设脉浮革，固尔肠鸣者，属当归四逆汤主之。”（《伤寒论·辨不可下病脉证并治》）。还有一个是在这两条基础之上调整的，一个调整是在《桂林古本伤寒论》当中，把当归四逆汤放到少阴病了，为什么？因为四逆在少阴病当中才会多一点，所以我们看四逆汤，在四逆的时候，它强调了什么？其实这个强调在少阴病更多见，包括四逆散也是放在少阴病里面。少阴病“脉微而弱，身痛如掣，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”说明当归四逆汤其实也可以放在少阴病里面去，我们刚才前面也提到和分析了，当归四逆汤里面有桂枝、细辛，这个作用部位就是在少阴。然后还有一张方，就是当归四逆加吴茱萸生姜汤。《伤寒论》346条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”就是说病人体内有一个慢性的、寒性的病变，要加吴茱萸和生姜，这是经典的方证。我们后面还要再进一步解构，我们把这几个经典的方证，纳入到黄教授的“方—病—人”经方诊疗体系当中来，对应的病是厥阴，厥阴是寒症，然后还有一个就是《桂林古本伤寒论》里面提到的就是少阴病，所以这个病我们就推导出来是厥阴寒证和少阴病，对应的人的特点，是“手足厥寒”，就是手足很冷，然后还有“身痛如掣，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之。”然后《桂林古本伤寒论》中说，“脉微而弱，身痛如掣者”，还有肠鸣，因为当归四逆汤在《桂林古本伤寒论》“不可下脉证并治”里面提到说，“下利脉大者，虚也”，然后“设脉浮革，固尔肠鸣者”，就是这个病人的表现可以是下痢，另外还有一个特点，就是肠鸣，肚子咕噜咕噜叫，这是病人感觉到的症状。然后体征方面我们医生能够能体会到的，就是他的脉象能察觉到的，他身上的一些特点，是脉细或者是脉革，为什么呢？因为当归四逆汤里面就提到“手足俱寒，脉细欲厥者”，它里面一定强调是脉细的，就是脉象很细，像细丝一样，而且很弱，没有力气，然后浮革，这个脉是空的，外面虽然是浮的，就是在表，但是向内像鼓一样，里面是空的，虽然外面是比较硬，但是里面是空的，说明是血虚的一个状态，所以说对应的人的特点、症状体征，症状是手脚冷，然后身痛如掣，掣就是牵扯的样子，还有肠鸣；体征是脉细，或者是脉浮革；当然还有这个病的特点是内有久寒，有的人说我就是体寒、老寒腿等等这些，都是久寒的一个特点，所以说当归四逆加吴茱萸生姜汤，它对应的一个疾病就叫久寒。我们一个个再分析，手足厥寒就是手脚非常的冷啊，一般来说这个是伴有手脚发麻的、发凉的这个疼痛，然后有时候手脚的颜色也会变的，你看遇到冷的时候，你的皮肤颜色会变的，那常常表现出什么？常常表现出冻疮，特别是冻疮之前的一个状态，生冻疮之前的手是非常冷的，当然冻疮发生了之后，有的人的手摸上去是热的，这个其实是寒热的转化。当然，除了手足冷之外，我们看手脚是人体的末端，除了手脚之外，耳朵、小腹部、头顶，还有屁股后面尾部，其实都是远端，所以说远端的寒冷其实都可以属于手足厥寒的延伸。还有脉细欲绝，细脉是代表宽窄度，摸上去这个脉呢很细，就像一条线这样，而且是微弱的跳动，搏动的力量是不够的，那为什么会出现这样呢？那背后的原因很可能要考虑什么？要考虑这个血管被堵住了，或者血管的血，这个心脏泵出的血供应不到远端，血管的痉挛也有可能，远端的血管出现了明显的这种痉挛收缩，这时你摸到的脉，因为没有血流，脉搏就会弱。脉细，那当然还有脉细欲绝的话，就是说很严重啊。如果是完全堵住了，比如我们去摸一下糖尿病足病人的足背动脉，如果是摸不到这个足背动脉，那就是绝了啊，说明血供不下来了，就是走这个大的血管供不下来，或者只有很少的血流过动脉，这个就叫欲绝，这是第二个。第三个就是身痛如掣，就是身体疼痛，全身的疼痛都可以啊，可以腰腿，可以四肢，也可以胸背部，头部，乳房等等，全身部位都可以。掣就是牵扯的样子，就是这个疼痛可能是一抽一抽的这种牵拉，或者是抽动的疼痛，这个叫身痛如掣。还有第四个是久寒，就是“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”久寒代表久，就是慢性病时间长了，几个月、几年、甚至几十年啊，寒是病性，就是有内寒、有寒气，这是对当归四逆汤及相关方证解构的几个症状。  当归四逆汤与六经 再看这些与六经是怎么联系起来？我们前面介绍了当归四逆汤，它是厥阴病的一张方，它作用的主要部位是在厥阴。后面把当归四逆加吴茱萸汤放在一起，对应的药物有当归、芍药、吴茱萸、清酒，它的六经主要是厥阴。在这张方背后，有人说是少阴病也是可以的，因为这里有非常重要的桂枝和细辛，而且脾胃这边有甘草、大枣、生姜和通草来运化。以当归四逆加吴茱萸生姜汤而言，我个人觉得这张方主要的部位还是在厥阴，当归、芍药之后加吴茱萸和清酒，这个力量就非常非常明显了，集中在厥阴，这是对应的经典方证的解构。 （节选自《经方入门二十讲》） （吴从军、张琪、许静华、胡淳淳整理） |
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