述评｜肠瘘诊治若干焦点问题

 摘要 

肠瘘是胃肠外科手术后的常见并发症，具有较高的致死率。其发生通常由于消化液外漏，导致腹腔感染、脓毒症、多器官功能衰竭等一系列严重并发症。肠瘘的病理生理特征与其治疗密切相关。根据不同的病理生理变化，肠瘘可分为危重型和稳定型。危重型肠瘘通常发生在病程早期，死亡率较高，而稳定型肠瘘则为经过初步控制的病情，主要面临消化液丧失等相关问题。肠瘘的发生还可能引发一系列并发症，包括腹腔压力升高、肺部感染和肾功能衰竭等。对于肠瘘的诊断，早期发现至关重要。直接征象如消化液外漏和腹腔感染症状变化，以及间接征象如消化酶腐蚀等都可以作为诊断依据。诊断的及时性对制定治疗方案起着决定性作用，能有效避免病死率的上升。随着内镜技术的不断进步，肠瘘的治疗方法逐渐多样化，内镜下的负压治疗和黏膜清创等新技术为肠瘘的自愈提供了更多可能。在治疗方面，肠瘘的管理需要分阶段进行。危重病情阶段应以挽救生命为首要任务，采取液体管理、抗感染治疗、感染源控制等综合手段；病情逐步稳定后，治疗重点转向促进自愈，减少手术干预的必要性，辅以营养支持和预康复治疗。尽管阶段性治疗策略已在实践中取得初步成效，但肠瘘的治疗仍面临许多挑战，特别是在个体化治疗和长期管理方面。未来的研究应进一步探索肠瘘的病理生理特征及治疗方案的优化，以期实现更高的治愈率和更好的病人预后。

基金项目：国家自然科学基金面上项目（No.82170581）；中国人民解放军东部战区总医院院管课题项目（No.2023JSYXMS152）

作者单位：南京大学医学院附属金陵医院（中国人民解放军东部战区总医院） 中国人民解放军普通外科研究所，江苏南京 210002

通信作者：任建安，E-mail:[e-mail]

肠瘘是指消化道与腹腔、体表、腹腔开放创面或其他器官之间的异常连通，可能引发腹腔感染、脓毒症、腹腔高压、腹腔大出血、腹壁坏死性筋膜炎、慢性危重症以及多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等一系列严重并发症，甚至威胁病人生命［1-2］。肠瘘的诊断与治疗过程中仍存在诸多亟待进一步研究的问题，包括其病理生理改变、分型、诊断及治疗策略等方面。本文结合临床实践中的关键问题，系统阐述肠瘘诊治的研究进展与思考。

1    肠瘘的定义与分类

肠瘘的定义为消化道与其他器官之间的异常连通。

1.1    现有肠瘘的分类及其不足    目前临床上肠瘘有多种分类方法，包括根据临床表现分为腔内瘘、肠内瘘、肠外瘘和肠空气瘘等；根据瘘口的解剖位置分为高位肠瘘和低位肠瘘，可进一步细分为胃瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、结肠瘘、肠膀胱瘘、肠阴道瘘等；根据瘘口数量分为单发瘘和多发瘘；根据瘘量分为高流量瘘（＞500 mL/d）、中流量瘘（200 mL/d～500 mL/d）和低流量瘘（＜200 mL/d）等［3］。这些分类方法在一定程度上能反映肠瘘的某些特点，并具备一定的临床指导意义，但仍存在局限性。上述分类主要是对肠瘘的静态描述，然而肠瘘病程往往具有动态变化，如瘘量可能发生变化，且现有分类未涉及肠瘘病程中的并发症。不同部位的肠瘘可能引发不同类型的并发症，包括水电解质和酸碱失衡、感染、出血及营养不良等风险，而肠瘘的病程通常较长，病程中临床表现及并发症也可能发生变化。现有分类仅反映了肠瘘病程中的某一时相，并未全面反映肠瘘的全程及全貌。如何综合考虑肠瘘的特征、病程及其并发症进行精准分类，已成为当前的研究焦点。

1.2    构建基于肠瘘病理生理及风险因素的分型    鉴于肠瘘的病理生理变化复杂，了解这些变化有助于更精确地进行分类。肠瘘及其后继并发症的发生，源于消化液自胃肠道瘘口外溢，这一过程引发了一系列病理生理变化［4］。肠瘘引起的病理生理变化主要表现为以下3方面。（1）消化液丢失导致水电解质紊乱、酸碱失衡和营养不良，这在高流量肠瘘中较为常见。（2）消化液中的消化酶腐蚀瘘口周围组织，可能引发腹腔出血或消化道大出血，尤其在高位肠瘘（如十二指肠侧瘘或残端瘘）中常见。（3）消化液中的细菌可能引发感染，导致腹腔感染、腹膜后感染、腹壁坏死性筋膜炎、泌尿系统感染（如肠膀胱瘘）和生殖系统感染（如肠阴道瘘）等，并引起腹腔压力升高，进而成为肺部感染、呼吸机相关性肺炎和急性肾功能衰竭的独立危险因素［5-6］。因此，腹腔高压被认为是部分肠瘘病人发生多器官功能障碍综合征（MODS）的原因之一。对于消化液丢失的处理相对简单，临床应通过监测并维持水电解质和酸碱平衡来处理。同时，随着瘘液量的变化，应适时调整补液量，避免液体负荷过大导致心衰和肺水肿。对于预防因消化液腐蚀导致的腹腔出血，应采取主动冲洗引流、改善凝血功能等措施，必要时进行介入治疗（如DSA或胃肠镜检查）。腹腔感染是肠瘘病程中常见的高风险因素，也是导致病死率增高的重要原因。术后腹腔感染常见于胃肠道吻合口漏，合并腹腔感染的肠瘘病人病死率仍接近30%［7-8］。

        肠瘘的发生只是引发一系列病理生理改变的起点，其后的并发症发生风险并不相同，并非每例肠瘘都会经历所有的病理变化。由于肠瘘本身并非决定预后的唯一因素，真正影响病人预后的因素在于其引发的病理生理改变及临床治疗方案。因此，肠瘘可根据并发症风险及发生时间的不同，分为危重型和相对稳定型，这有助于对预后的判断和治疗方案的制定。

        危重型肠瘘通常发生在病程初期，若未能有效控制，病人将面临消化液丢失、出血和感染等高风险并发症，其中出血和感染尤为致命。有效控制这些危及生命的并发症，迅速恢复病情，是临床面临的重要挑战。若急性危重病情未能得到有效处理，病情可能转为慢性危重症（chronic critical illness，CCI），病死率从30%上升至42%［9］。一旦肠瘘得到控制，且无出血与感染等高风险并发症威胁，病情将趋于稳定，此时主要处理消化液丢失问题，进行进一步的评估和治疗，选择合适的营养支持方案，并根据综合评估决定是否采取促进自愈或进行确切手术。

2    基于肠瘘病理生理及风险因素的诊断

在胃肠道手术领域，吻合口愈合质量与肠瘘预防始终是亟待突破的外科技术瓶颈［4］。术后肠瘘的早期诊断对临床决策具有关键意义，然而目前仍面临重大挑战。尽管通过腹腔引流管或切口流出肠液可以较为直接地判断肠瘘的发生，但这种判断往往是在术后7 d甚至更长时间之后。临床上亟需在肠瘘发生的初期阶段就能精准诊断，并据此制定后续治疗方案，因为诊断延误必然导致治疗延迟，从而影响预后。一旦错过最佳治疗干预时机，将大大增加治疗的难度和病死率。因此，术后肠瘘的早期诊断仍是当前研究的一个重要焦点［4］。

        基于肠瘘的病理生理变化，早期诊断可以从直接征象和间接征象两个方面进行确认。早期直接征象包括3个方面：消化液外溢引起瘘口周围液体积聚；外溢消化液中的细菌引起腹腔内的细菌学变化；以及消化液内消化酶导致瘘口周围组织腐蚀，进而使腹腔引流液中出现血性成分。有研究结果表明，检测腹腔引流液中的病原微生物宏基因组变化可以快速诊断术后肠瘘并发的腹腔感染［10］。随着生物材料和柔性电子技术的进步，未来有望开发出生物相容性好且可降解的柔性电子设备和生物传感器，用于实时监测吻合口的愈合情况。这些设备能够持续跟踪愈合过程中的关键指标，如温度、pH值、淀粉酶水平、细菌及其代谢产物等，从而在肠瘘发生的第一时间发出预警［11］。

        相应的早期间接征象也包括3个方面：消化液外溢引起的腹腔积液；腹腔感染引起的腹膜炎症状、生命体征变化、腹腔压力升高及器官功能恶化；消化液腐蚀瘘口周围组织导致血管出血，尤其在十二指肠瘘中，腹腔出血的发生率最高。

        由于肠瘘往往无法在第一时间确诊，确诊时通常已伴随不同程度的病理生理改变，因此，需要同时评估肠瘘的后续并发症风险，尤其是需明确威胁生命的出血和感染等严重并发症。此外，肠瘘本身只是静态描述，而其病情进展是动态变化的，因此，对肠瘘后继并发症的评估也应保持动态性。

3    基于肠瘘病理生理及风险因素制定阶段性治疗策略

肠瘘的治疗方法在临床探索中不断得到优化［12］。由于肠瘘病程较长，且并发症多，病情动态变化明显，治疗方案不应是固定不变的，而应制定动态的个体化治疗策略。笔者基于多年临床实践经验，提出构建基于肠瘘病理生理及风险因素的阶段性治疗策略，并在逐步完善中［4］。

        根据病理生理及风险因素的分析，肠瘘可以分为危重型与相对稳定型。肠瘘的治疗大致可分为3个阶段：危重病情救治阶段、促自行愈合阶段，以及预康复与确定性手术阶段。

3.1    危重病情救治阶段    这一阶段的关键是及时确诊肠瘘并进行全面调查评估，充分了解肠瘘所带来的危害及潜在的病理生理影响，特别要重视并发的腹腔感染及其引起的器官功能损伤。通过液体管理、感染源控制、抗菌药物治疗、抗脓毒症、器官功能维护及营养支持等综合治疗措施，尽可能稳定病人病情。实施外科救援，特别是通过阶梯式感染源处理，是肠瘘并发腹腔感染治疗成功的关键［13］。本阶段病死率较高，容错率低，因此，需要尽可能提高诊断的及时性和治疗的精准性。此阶段的目标是挽救病人生命，只有成功逆转危重病情，才可为后续肠瘘愈合创造条件。

3.2    促自行愈合阶段    当病情稳定后，治疗目标转向促进肠瘘的愈合。由于病人常存在腹腔粘连、肠道水肿、营养不良及器官功能损伤等因素，为提高肠瘘的确定性手术成功率，避免术中再损伤及降低再瘘发生率，通常需要等待8～12周才能进行手术。因此，在等待确定性手术期间，针对适合的肠瘘，促进其自行愈合有助于避免再次手术。针对肠瘘的特征进行充分调查评估，明确是否存在影响愈合的因素，如瘘道＜2 cm、瘘口直径＞1 cm、瘘口周围脓肿、异物、放射性损伤、远端肠道梗阻、营养不良等。如果不具备这些影响因素，促进肠瘘自行愈合是治疗的主要目标。

        内镜技术的进步为肠瘘的自行愈合带来了新的手段。内镜下腔内负压治疗（endoluminal vacuum therapy，EVT）不仅能主动引流、控制感染，还能促进肠瘘愈合［13］。在瘘口周围感染得到控制后，内镜下黏膜清创加吻合夹关闭瘘口技术亦有助于促进肠瘘愈合［14-15］。

3.3    预康复与确定性手术阶段    对于不能自行愈合的肠瘘，待腹腔粘连松解、营养状况改善、器官功能恢复后，进行确定性手术。确定性手术的时机对治疗效果至关重要，最佳手术时机应综合考虑手术史、腹腔粘连严重程度、腹腔感染是否消退，以及病人的营养状况和器官功能。手术的最短等待时间应≥6周，因为＜6周的手术不仅增加病死率和再瘘率，还可能因术中粘连密集、分离过程中造成大量小肠损伤，导致短肠综合征。通常在12周后进行确定性手术，而非单纯依赖时间这一指标，更应综合评估病人的全身情况来决定手术时机［3］。

        术前预康复治疗尤为重要，综合体能锻炼、肠内营养治疗和心理干预等措施，能有效减轻腹腔粘连、改善营养状况及器官功能，提高手术的安全性与成功率，减少术中损伤和术后再瘘。为肠瘘病人提供充足的能量和蛋白质，有助于促进合成代谢、逆转肌少症，尤其对于营养不良程度不同的肠瘘病人至关重要。

        治疗过程中，应动态评估病情及所面临的主要问题，结合病人的临床表现调整治疗方案，并依据病人的不同阶段实施个体化治疗。并非每例肠瘘都需要经历这3个阶段，例如肠空气瘘因其自愈可能性较低，通常需要等到6个月后才能考虑进行确定性手术［16］。对于放射性肠损伤引发的肠瘘，因其几乎无法自行愈合，部分病人可能需要进行短路手术以旷置肠瘘［17-18］。确保在危重病情救治阶段稳定病情，“先保命后治瘘”是治疗的基本原则。

        综上所述，系统解析肠瘘的临床危害性及病理生理机制，建立基于病理生理特征与危险因素的分型诊断体系，并据此构建分期诊疗策略，有望为肠瘘的治疗提供理论依据。但肠瘘具有病程迁延、病情复杂等特性，现有分期治疗策略仍有待循证医学证据支持及多学科协作优化。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突 

作者贡献声明    王革非负责论文执笔；吴磊参与内容讨论；任建安指导并修订论文

参考文献

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（2025-02-18收稿）