中国实用儿科杂志 2025 Vol.40（2）：100-105 过敏性鼻炎是儿童最常见慢性炎症疾病之一。临床实践过程中，儿童诊疗问题频现，误诊或漏诊情况时有发生。患儿及家长因为缺乏规范管理和健康教育，对疾病本质认知不足，对药物和免疫治疗疗程不清，常导致过早停药、减充血剂滥用、盲目用药、激素恐惧、畏惧免疫治疗或对免疫治疗缺乏信心、不能根治就不治等情况，使患儿症状控制不佳，影响患儿的生活、学习、睡眠质量和生长发育，甚至会引起患儿的心理行为问题，危害患儿身心健康，加重家庭和社会的疾病负担。该文主要针对临床诊疗和管理的常见问题阐述儿童过敏性鼻炎的诊疗和管理方案，以期为专科和基层儿科医师的儿童过敏性鼻炎规范化诊疗提供参考。作者单位：1.山东大学附属儿童医院，山东 济南 250022；2.四川大学华西第二医院，四川 成都 610066
通信作者：魏萍，电子信箱：weiweidoctor@sina.cn儿童过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR），亦称变应性鼻炎，是儿童最常见过敏性炎症疾病之一，是特应性体质儿童接触变应原后，由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜变态反应性疾病。儿童AR在全球呈持续流行增加趋势，部分国家患病率高达40%，我国儿童AR患病率约15.79%，且呈逐年上升趋势［1-3］。儿童AR发病具有其独有的特征，儿童发病率明显高于成人，同年龄段男童发病率高于女童，年幼儿童发病率高于年长儿童，城镇儿童发病率高于农村儿童，具有特应性体质父母的儿童发病风险明显增高［4-5］。 AR的发生除了影响患儿的生活、学习、睡眠质量和生长发育以外［1，6］，还会引起患儿害羞、焦虑、多动和易激怒等心理行为问题［7-8］，亦可引起多种并发症，如鼻窦炎、鼻息肉、分泌性中耳炎、变应性眼结膜炎和哮喘等，严重危害患儿身心健康［1，9-10］。然而，临床上多数AR患儿不能准确表述主观感受，或者临床表现并不典型，AR症状易与普通感冒混淆，从而导致很多患儿发病未能获得及时且准确的诊断与治疗。部分患儿即使诊断明确后，由于缺乏健康教育，导致家长和患儿对疾病本身缺乏科学认知和管理，造成AR病情进展和长期发作，不仅增加控制难度，而且加重患儿家庭和社会的经济负担［11］。 如何规范诊治和管理AR患儿，减少并发症发生，减轻疾病对生活质量及身心发展的负面影响显得尤为关键。近年来，国内外相继发布了多个针对儿童AR的临床诊疗指南。然而，在临床实践中，关于儿童AR的诊断、治疗及管理方面仍存在若干亟需解决的问题。基于此，本文旨在结合最新的国内外儿童AR诊疗指南、临床研究的最新进展，以及作者在临床实践中所遇到的问题和积累的经验，对儿童AR的诊疗及管理策略进行初步探讨。临床上关于儿童AR诊断的问题频现，未进行变应原检测就诊断AR，变应原检测未发现阳性变应原就诊断非AR，导致误诊或漏诊的情况层出不穷。下面我们来谈谈在临床实践中通过怎样的诊断标准和流程诊断儿童AR更为准确。 1.1 诊断标准 儿童AR的诊断标准应根据患儿变应性疾病家族史，既往典型过敏病史（如对动物毛发、螨虫、药物、食物等过敏）、临床表现及与其一致的变应原检测结果而制定。1.1.1 症状 儿童AR的四大典型症状鼻塞、水样涕、鼻痒和喷嚏，出现2个或以上症状，每天症状持续或累计1 h以上［12］。幼龄儿可仅有鼻塞、张口呼吸、打鼾、喂养困难或揉鼻揉眼等。学龄前儿童以鼻塞为主，可伴有揉眼、眼红、流泪等眼部症状或咳嗽等［13］。学龄期儿童以水样涕为主，可伴有眼红、眼痒、流泪等眼部症状或鼻出血等［13］。1.1.2 体征 儿童AR的典型体征以双侧鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物为主，眼部体征可有结膜充血、水肿，幼龄儿可伴有湿疹或哮喘［12］。除此以外，还可表现为儿童特有体征：（1）过敏性黑眼圈或熊猫眼：指AR儿童下眼睑长期慢性充血而变黑的现象。（2）过敏性敬礼：指AR儿童为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手向上揉搓鼻的动作。（3）过敏性鼻皱褶：指AR儿童经常向上揉搓鼻尖导致外鼻前端表面皮肤出现横行皱纹的体征［12］。1.1.3 变应原检测 至少1种吸入性变应原皮肤点刺试验（SPT）、皮内试验、皮肤斑贴试验和（或）血清特异性IgE阳性［12］。1.1.4 变应原鼻激发试验（nasal allergen provo-cation testing，NAPT） 在患儿临床症状、体征与变应原检测结果不相符时推荐使用NAPT。将浸有标准变应原试剂液的滤纸片放置在下鼻甲前端或下鼻道，将标准变应原试剂液喷雾在下鼻甲或使用微量移液器将标准变应原试剂液滴入下鼻甲，15～30 min后通过视觉模拟量表（VAS）量化鼻部症状并使用客观检查—鼻声反射和或鼻阻力检测来评估反应，阳性反应表现为出现鼻部症状，鼻声反射总鼻流量较基线值下降≥ 25%或鼻阻力检测双侧吸气鼻流量较基线值下降≥40%。患儿应在无症状或仅有不干扰检测结果的轻微症状时进行NAPT［14］。NAPT阳性可确诊局部变应性鼻炎（local allergic rhinitis，LAR）。1.1.5 其他检查 其他检查包含，（1）鼻分泌物涂片：采用瑞氏染色（伊红美蓝染色），嗜酸粒细胞比例>5%为阳性。（2）血常规检验：可见嗜酸粒细胞增高。（3）鼻分泌物的特异性IgE测定等［15］。1.2 诊断流程 儿童AR临床诊断流程具体见图1。儿童AR治疗原则为防治结合，四位一体。变应原回避是AR治疗的有效手段，但现实生活环境却难以完全隔离变应原。因此，药物和免疫治疗依然是儿童AR治疗的主要手段［15］。然而，临床上AR患儿治疗过程中过早停药、减充血剂滥用、盲目用药、激素恐惧、畏惧免疫治疗、对免疫治疗缺乏信心或不能根治就不治等现象仍屡见不鲜，导致AR症状控制不佳，严重影响患儿的身心健康。故对于专科和基层儿科医师而言，药物和免疫治疗的规范性仍需进一步加强。 2.1 环境控制 环境控制主要涉及变应原的避免。尽管室外变应原难以完全规避，但室内变应原则可通过多种措施实现最大程度的避免或浓度降低。对于处于高浓度室内变应原暴露环境中的患儿，必须采取多维度策略以避免接触。对于尘螨过敏者，应尽量减少使用易滋生螨虫的物品，并定期进行室内除螨处理。花粉过敏者在花粉传播高峰期应佩戴口罩和眼罩以进行防护。对于猫狗宠物皮屑过敏者，建议停止饲养宠物或保持与宠物的距离。对于尘螨严重过敏者，可考虑迁居至北方以减轻症状；对于花粉严重过敏者，则可考虑迁居至南方，以期症状缓解或消失。2.2 药物治疗 药物治疗方面，临床上通常根据AR患儿的主要症状、年龄以及合并症的不同，制定个体化的最优药物治疗方案。轻度间歇性AR患儿常采用口服抗组胺药物治疗，而中重度持续性和间歇性AR患儿则常采用鼻用糖皮质激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂的联合用药方案。在对AR患儿伴有不同合并症进行综合评估时，强调疾病共治，以实现患儿的最大获益；同时，在决定AR患儿的药物治疗方案时，必须考虑到不同患儿对药物治疗的反应（包括疗效、不良反应及耐受性）存在个体差异，因此需根据每例患儿的具体病情制定和调整治疗计划。2.2.1 鼻用糖皮质激素 鼻用糖皮质激素是治疗AR最有效的药物，局部抗炎作用强且全身生物利用度低，安全性好，是儿童AR的一线治疗药物，轻度持续性AR、中重度间歇性AR患儿推荐使用鼻用糖皮质激素≥2周；中重度持续性AR患儿与抗组胺药联合应用推荐≥4周［12］。 2.2.2 抗组胺药物 抗组胺药通过与H1受体结合，拮抗组胺而发挥生物学效应［16］。主要分为以下两种，（1）口服抗组胺药：第一代抗组胺药（如氯苯那敏、苯海拉明等）镇静作用强，对儿童认知功能有潜在影响，不推荐使用。第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定等）和第三代抗组胺药物（如左西替利嗪、地氯雷他定等）镇静作用小，是儿童AR治疗的一线药物。对花粉过敏AR儿童，推荐在致敏花粉播散前2～4周开始进行预防性治疗［17］。（2）鼻用抗组胺药：鼻用抗组胺药物起效快，包括盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂、盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂等，所有类型AR患儿均可使用。对于轻度AR患儿可选用鼻喷抗组胺药进行治疗，对于中重度AR患儿，可选用鼻用抗组胺药联合鼻用糖皮质激素［18］。2.2.3 白三烯受体拮抗剂 白三烯受体拮抗剂通过选择性地与半胱氨酸白三烯 CysLT1受体结合，竞争性阻断半胱氨酰白三烯生物活性发挥作用，是儿童AR治疗的一线药物，特别适用于鼻塞重及合并哮喘的AR患儿［19-20］。2.2.4 其他药物 其他药物包括，（1）肥大细胞膜稳定剂：是儿童AR的二线治疗药物，其中色甘酸钠较常用，对缓解流涕、喷嚏和鼻痒有一定效果［21］。（2）减充血剂：适用于严重鼻塞的患儿，连续局部使用减充血剂不能超过1周［15］。（3）中药或中成药：临床常用的含苍耳子、辛夷、川芎等成分的中药和中成药具有抗过敏、抗炎、免疫调节作用，对改善患儿的鼻部及眼部症状有效，且安全性良好，是重要的辅助治疗药物［22］。2.2.5 鼻腔冲洗 鼻腔盐水或海水冲洗是一种安全、方便、经济的治疗方式，AR患儿使用盐水或海水行鼻腔冲洗，可清除鼻内变应原、炎性分泌物等，减轻鼻黏膜炎症，改善黏液纤毛清除功能，其中高渗盐水因具有较高渗透压，冲洗时可减轻鼻黏膜水肿、改善鼻塞症状效果较好，尤其适用于婴幼儿，连续使用建议不超过6周［23］。2.2.6 儿童AR的阶梯防治模式 儿童AR的阶梯防治模式见图2。 2.2.7 抗IgE治疗 奥马珠单抗是一种重组人源化抗IgE单克隆抗体，通过靶向与 IgE特异性结合，降低血清游离IgE水平，可同时抑制肥大细胞、嗜碱粒细胞等表面高亲和力受体 FcɛRI与IgE结合，抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，减少炎症介质释放而改善症状［24］。有研究显示奥马珠单抗可使≥6岁AR合并哮喘的患儿获益［25］。2.3 免疫治疗 变应原特异性免疫治疗被认为是惟一发挥“对因”效应的系统性治疗手段［26-27］。早期针对AR患儿进行该项治疗可通过诱导免疫耐受改变疾病自然进程，除减轻症状外，还可明显降低并发症的发生率并减少产生新的致敏，具有重要的临床价值。免疫治疗临床应用不需要以药物治疗无效为前提［15，28］。值得注意的是，不同品种的变应原疫苗剂量尚未统一，治疗方案也不尽相同，宜在确保治疗安全性的前提下，充分依据已有临床研究证据，根据患儿的病情调整治疗方案和剂量［29］。目前临床常用的免疫治疗方法有皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗程至少3年［29］。推荐使用标准化变应原疫苗，并注意治疗时机的选择，严格掌握适应证和禁忌证，及时处理可能发生的不良反应（特别是严重过敏反应）［30］。2.3.1 皮下免疫治疗 根据剂量递增阶段注射频率不同，分为常规皮下免疫治疗和快速皮下免疫治疗，后者又分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。常规免疫治疗和集群免疫治疗在儿童AR较为常用。常规免疫治疗剂量递增阶段需要3～6个月，每周注射1次；集群免疫治疗可将剂量递增阶段缩短至6周。与常规免疫治疗相比，集群免疫治疗的疗效与安全性均未见显著差别，但显效时间明显提前［31-32］。皮下免疫治疗通常在≥5岁AR患儿中开展。2.3.2 舌下免疫治疗 国内目前用于儿童舌下免疫治疗的标准化变应原疫苗有粉尘螨、花粉等滴剂，儿童剂量递增阶段为4～5周，然后进入剂量维持阶段，常用于能配合治疗的年龄≥4岁的AR患儿［33］。2.4 儿童AR的管理 研究显示AR患儿家长对疾病本身的认知越强，治疗依从性和积极性越高，治疗效果越好；而认知越差，症状控制越差［34-35］。因此，从事儿童AR治疗的医务人员在患儿临床治疗过程中，应加强管理，详细评估患儿和家长的疾病认知情况，通过线上和线下多途径对患儿家长及大龄患儿进行健康宣教，内容应包括AR疾病的本质、治疗方案选择的依据、药物和免疫治疗的疗程、何为规范化用药及规范化用药的重要性等，改变患儿及家长对疾病的无认知、低认知及错误认知，提高患儿及家长的治疗依从性和自我管理能力。AR管理目的是预防疾病反复发作及提高患儿和家长对医嘱的依从性。而AR患儿的依从性受多个因素影响，例如家长的教育背景、经济条件等难以短时间内改变，因此，医疗机构可尝试通过精细化管理以最大程度地提高患儿依从性［36］。AR的管理可结合互联网技术，国内学者的研究显示，将微信或其他移动平台应用于AR患儿药物治疗、特异性免疫治疗的管理，能够有效提高患儿的依从性，显著改善症状［37-38］。国外也有研究提出通过数字化传媒工具接收关于改善AR病情的建议、可能影响AR的花粉数量、天气情况及环境变应原情况等，在避免接触变应原、患者教育、自我管理与反馈方面有着很大的优势［39］。临床上，考虑儿童理解能力有限、自制力较差，且家长对儿童的监管较自我管理的实施难度更大，因而医务人员对AR患儿的管理应始终贯穿于诊疗和随访的全过程。将世界过敏组织提倡的“首诊教育、随诊教育、家庭和看护人员教育”在临床工作中完全落地。同时，行业和学科协会、头部医院等应引领整个行业对医生和护士的教育，把正确的AR发病机制、诊断和治疗知识，全面准确地传递给患儿及家长，才能从根本上提高患儿的依从性和治疗效果。最后是通过大众科普教育，从被动治疗上升为主动预防，科普AR三级预防知识，实行群防群治。（2024-11-19收稿）
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