指南共识｜阿尔茨海默病药物治疗指南2025

精彩内容

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）是临床最为常见的神经变性疾病，以进行性认知功能减退为主要临床特征。淀粉样蛋白β（A β) 是AD 的核心致病物质。既往关于AD 的临床干预主要是对症治疗，其临床治疗药物主要包含胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体抑制剂，缺乏能够延缓疾病进展的干预方法。基于现有文献证据和专家组讨论意见，在既往痴呆与认知障碍诊治相关指南基础上，对AD 药物治疗方案和推荐意见进行了更新，重点引入抗Aβ免疫治疗相关进展，为 AD 的早期和全面干预提供参考。内容涵盖了阿尔茨海默病治疗原则，对症治疗药物中的胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、精神行为症状的药物治疗方法，Aducanumab 、 Lecanemab 和 Donanemab 疾病修饰治疗，甘露特纳的使用，以及中医药物治疗原则和方法。

1.  治疗原则

AD的治疗原则包括尽早诊断、及时治疗、终身管理。现有的抗AD药物虽不能逆转或终止疾病，但可有效改善症状，新近的临床研究表明抗Aβ免疫治疗可有效延缓认知衰退，故应尽可能坚持长期治疗。针对痴呆伴发的精神行为异常，应在抗痴呆治疗的基础上首选非药物干预，必要时可加用抗精神病类药物，但应定期评估疗效和副反应。对照料者的健康教育、心理支持及实际帮助，可降低AD患者并发症发生率，从而改善生活质量和远期预后。

2.  治疗药物

2.1 对症治疗药物

2.1.1 胆碱酯酶抑制剂

【推荐意见】明确诊断的AD患者可以选用ChEI治疗（A级证据，I类推荐）。需要注意，由于既往参加AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊，存在非AD痴呆误诊为AD的偏倚风险，因此可能削弱其临床疗效，需要进一步的临床研究重新评估（C-EO级证据，I类推荐）。应用某一种ChEI药品治疗无效或因不良反应不能耐受治疗时，可根据患者病情及出现不良反应的程度，调换其他ChEI药品或换用贴剂进行治疗（B-R级证据，IIa类推荐）。ChEI存在量效关系，中重度AD患者可选用高剂量的ChEI作为治疗药物，但应遵循剂量滴定的给药原则，并注意药物可能出现的不良反应（A级证据，I类推荐）。

2.1.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂

【推荐意见】明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，推荐ChEI与美金刚联合使用（A级证据，I级推荐）。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应（A级证据，I级推荐）。需要注意，由于既往参加AD临床试验的患者可能未经分子影像或生物标志物确诊，存在非AD痴呆误诊为AD的偏倚风险，因此可能削弱其临床疗效，需要进一步的临床研究重新评估（C-EO级证据，I级推荐）。

2.1.3 精神行为症状的药物治疗

【推荐意见】针对BPSD的非典型抗精神病药物治疗，推荐制定个性化治疗策略，应在知情同意的基础上，低剂量开始，定期评估治疗利弊，减轻药物潜在的不良反应（A级证据，IIa级推荐）。非典型抗精神病药物中，推荐利培酮、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平治疗BPSD症状，但需密切检测药物不良反应（A级证据，IIa级推荐）。对激越症状，推荐优先考虑使用布瑞哌唑进行治疗，以控制症状、提高患者生活质量（A 级证据，I类推荐）。

2.2 疾病修饰治疗

目前针对AD的疾病修饰治疗主要是针对Aβ的单抗类药物，包括Aducanumab，Lecanemab和Donanemab，其通过清除Aβ沉积发挥神经保护作用，虽然其不能逆转或终止患者认知功能的恶化，但能够在一定程度上延缓AD进展。由于Aducanumab目前已经退出市场，本文中仅对Lecanemab和Donanemab的临床疗效和推荐意见进行阐述。

2.2.1 Lecanemab

【推荐意见】明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆的患者可以选用Lecanemab治疗。暂无临床数据表明中重度AD患者可从Lecanemab治疗中获益。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应。ApoE ε4基因型与副反应发生率密切相关，尤其需要关注ApoE ε4携带人群的副反应（A级证据，I级推荐）。

2.2.2 Donanemab

【推荐意见】明确诊断的AD源性的轻度认知障碍和轻度痴呆患者可以选用Donanemab治疗。暂无临床数据表明中重度AD患者可从Donanemab治疗中获益。必须与患者或知情人充分地讨论治疗获益及其可能出现的不良反应，ApoE ε4基因型与副反应发生率密切相关，尤其需要关注ApoE ε4携带人群的副反应（A级证据，I类推荐）。

2.3 其他药物治疗 

2.3.1 甘露特纳

【推荐意见】对于轻至中度AD患者，甘露特纳（GV-971）作为一种创新的中国原创药物，推荐在符合适应证的情况下，可以考虑使用900 mg的GV-971作为治疗方案之一，也应注意到GV-971在总体功能、日常生活能力及精神行为症状方面的改善效果尚需进一步验证（A级证据，IIb级推荐）。

2.3.2 中医药物治疗

【推荐意见】肾精亏虚型是AD的基本证型，补益肾精治疗应贯穿AD治疗的始终（C-EO级证据，III级推荐）；心气虚证可采用补益心气、心阳的治疗（C-EO级证据，III级推荐）；脾虚证可选用健脾养心治疗（C-EO级证据，III级推荐）。有血瘀证可选用活血通窍治疗（C-EO级证据，III级推荐）；有痰浊证可选用豁痰开窍治疗（C-EO级证据，III级推荐）；有肝郁证可选用疏肝解郁治疗（C-EO级证据，III级推荐）。