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CK收藏：内分泌大夫和患者各取所需 缩写 AID：自动胰岛素输送；BMI：体重指数；CGM：持续葡萄糖监测；ExCarbs：额外碳水化合物；HbA1c：糖化血红蛋白；IOB：体内剩余胰岛素；netIOB：净体内剩余胰岛素 临床病例 一名 42 岁女性，自 14 岁起患有 1 型糖尿病，前来咨询。她有兴趣开始新的运动养生计划，并希望在接下来的 6 个月里逐步训练，参加半程马拉松比赛（13.1 英里），她的动机是改善整体健康状况、增强心血管健康并维持健康体重。她想了解如何开始她的计划，事实上，她安排这次门诊就是为了讨论她的运动计划。 直到最近，她将胰岛素输送模式转换为自动胰岛素输送（AID）系统，在此之前，她的糖化血红蛋白（HbA1c）经常徘徊在约 8%（64 mmol/mol）；部分原因是她发现将血糖目标设定得较低会导致频繁发生低血糖。她报告患有轻度周围神经病变，并且存在低血糖无意识症状，但她没有糖尿病视网膜病变、肾病或心血管疾病的证据。在使用 Tandem T - slim X2 AID 系统后，她最近的糖化血红蛋白显著改善至6.8%（51 mmol/mol），她对目前的血糖管理水平和低血糖事件发生率的降低总体感到满意。她最近的 2 周动态葡萄糖图谱（AGP）报告显示，血糖在目标范围内（70 - 180mg/dL 或 3.9 - 10.0 mmol/L）的时间占比为 75%，血糖高于 250mg/dL（>13.9mmol/L）的时间占 3%，血糖在 181 - 250mg/dL（10.1 - 13.9 mmol/L）的时间占 20%，血糖在 54 - 69mg/dL（3.0 - 3.9 mmol/L）的时间占 1%，血糖低于 54mg/dL（<3.0mmol/L）的时间占 1%。尽管在运动之外她实现了血糖控制目标，但运动期间的经历让她感到沮丧。 当她开始更频繁地跑步时，她注意到在运动的前 30 分钟内就会出现低血糖，这导致她不得不停止运动，而且她无法增加训练强度以进行更长时间的跑步。让她烦恼的是，为了治疗和 / 或预防低血糖，她在运动期间和运动后需要摄入大量碳水化合物，这让她感到腹胀和不适。在这次咨询中，她想知道在运动前和运动期间应该将血糖目标设定在什么水平，以预防低血糖，以及她需要摄入多少碳水化合物。她希望在训练过程中得到调整建议，并且想知道在比赛当天是否需要采取不同的措施。她为提出这么多问题而道歉，但她表示在网上很难找到这些信息。 引言 建议成年 1 型糖尿病患者每周累计进行 150 分钟或更长时间的中等至高强度体育活动（即有氧运动或心肺运动），另外每周进行两天某种形式的抗阻运动，以维持或增强整体健康和体能。实现这些目标与最佳的心脏代谢健康相关；然而，大多数成年 1 型糖尿病患者很少能达到这些目标。进行定期运动存在许多障碍和挑战，其中一些对所有成年人来说较为普遍（时间限制、身体限制、缺乏支持小组），而另一些则是 1 型糖尿病患者特有的，例如对低血糖的恐惧、血糖变异性增加，或者佩戴胰岛素泵和 / 或 CGM 设备等一种或多种身体佩戴设备带来的挑战。除了这些运动障碍之外，最近一项回顾现实世界中定期运动者对运动自我管理共识指南依从性的研究（T1DEXI）发现，大多数 1 型糖尿病患者不知道关于如何进行运动自我管理的共识指南，而且大多数需要主动采取行动的策略并未得到实施（例如对于使用 AID 系统的患者，在活动前 1 - 2 小时减少胰岛素剂量或设定更高的临时目标）。 为 1 型糖尿病患者提供护理的临床医生应该认识到，重现运动期间复杂的血糖调节生理过程是现有技术最难攻克的障碍之一。即使目前的 AID 系统具有更高精度的 CGM 和良好的决策支持策略，模仿运动期间胰岛素和胰高血糖素的正常反应仍然无法实现。糖尿病患者可能仍在为日常的碳水化合物计数、胰岛素给药和仔细安排时间而苦苦挣扎，以找到可接受的日常规律并实现推荐的血糖目标。将运动，尤其是计划外的运动，纳入日常生活，会大大增加决策的复杂性，并常常导致低血糖和高血糖的发生率上升。 背景 / 挑战 定义运动 在确定如何帮助个体在运动期间管理血糖之前，考虑哪些类型的身体活动应被视为 “运动” 是很有帮助的。对于许多 1 型糖尿病患者来说，像园艺、铲雪、耙树叶、家庭维护和 / 或日常家务（如洗衣或吸尘）等可能被视为日常生活常规活动的行为，会导致血糖急剧下降。这些身体活动会导致能量消耗高于休息时，通常是自发进行的，且持续时间不确定。对于这些形式的身体活动，需要考虑血糖变化，但就本讨论而言，将 “运动” 定义为在特定时间段内有计划、有目的且有组织的身体活动。 运动的生理反应 —— 胰岛素和胰高血糖素 在 1 型糖尿病患者中，预防和解决运动期间血糖异常的挑战在于难以重现正常的运动时血糖调节激素反应。 在非糖尿病个体中，一旦有氧运动开始，肌肉对葡萄糖的摄取就会增加，并刺激肝脏葡萄糖生成相应增加。肌肉葡萄糖摄取的增加由三个过程调节：葡萄糖向肌肉的输送（通过微血管募集和增加的血流）、跨肌肉细胞表面的转运（通过收缩介导的葡萄糖转运蛋白 4 [GLUT4] 易位）和细胞内代谢。尽管肌肉葡萄糖摄取比基线增加高达 50 倍，但胰腺 β 细胞分泌到肝门静脉循环中的胰岛素平衡减少，以及胰腺 α 细胞释放的胰高血糖素增加（同时胰淀素、胰多肽和生长抑素分泌变化的影响较小），使得身体在大多数形式的体育活动中始终能够维持循环中葡萄糖（约 4 克）的微妙平衡。虽然非糖尿病患者也可能发生与运动相关的血糖异常，但至少根据大型CGM 数据集来看，这是一种罕见事件。 然而，1 型糖尿病患者面临的生理差异和挑战在于，当胰岛素皮下注射时，而非输送到门静脉系统，胰岛素水平不会随着运动开始而急剧下降，并且运动时胰高血糖素的分泌以及交感肾上腺反应会减弱。此外，胰岛素通过触发 GLUT4 易位到肌肉细胞表面来增加肌肉葡萄糖摄取的作用，既独立于肌肉收缩本身的作用，又与之相加 —— 放大了运动的降血糖作用，尤其是在运动时体内有高水平 “剩余胰岛素”（IOB）的情况下，例如在餐后或自发运动时。由于皮下注射的速效胰岛素（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素）起效延迟（15 - 30 分钟）、峰值效应延迟（60 - 90 分钟）且作用持续时间比内源性产生的胰岛素更长（4 - 6 小时），因此使用胰岛素注射甚至胰岛素泵来模仿正常生理反应的能力是有限的。 虽然 1 型糖尿病患者对低血糖的胰高血糖素反应完全丧失，但其对运动的刺激反应可能保留、部分减弱或完全缺失，这表明涉及胰高血糖素的复杂调节途径（胰岛内旁分泌信号、直接和自主神经信号）也存在。然而，虽然肝糖原储备是耐力运动期间潜在的燃料来源和预防低血糖的手段，但在 1 型糖尿病患者外周与门静脉循环高胰岛素血症的状态下，这些肝糖原无法得到有效利用，导致相对于应有的水平，肝脏葡萄糖输出净减少，即使在运动期间即将发生低血糖的情况下也是如此。如前所述，在几种常见情况下，运动期间胰高血糖素的升高可能会减弱：近期运动、近期低血糖发作，或近期生理（应激相关）或药物性皮质醇升高。因此，小剂量胰高血糖素（150 - 200µg）已被研究作为预防运动诱发低血糖（EAH）的治疗方法，但目前尚未商业化。此外，如果在运动中使用第二代混合闭环自动胰岛素输送（AID）系统，至少在低餐后体内剩余胰岛素（IOB）的情况下，外源性胰高血糖素在减轻低血糖方面可能没有任何优势。 了解这一生理背景后，为了在进行有计划体育活动的 1 型糖尿病患者中充分优化运动期间的血糖控制，理解并限制循环中 “活性” 胰岛素水平应是首要考虑因素。虽然这一点至关重要，但在现实生活中往往很难实施，尤其是对于儿童来说，他们的运动往往是无计划的。如果无法做到这一点，例如在自发运动的情况下，则需要增加碳水化合物的摄入，但这可能不足以预防低血糖。此外，胃肠道不适可能会限制个体耐受大量碳水化合物摄入的能力，尤其是在运动期间。 持续葡萄糖监测（CGM）的益处和局限性 CGM越来越成为 1 型糖尿病患者血糖监测的标准护理方法，然而，目前的 CGM 技术存在几个尚未解决的问题，这可能会限制其在运动期间的可靠性。研究表明，在有氧运动和高强度间歇训练（HIIT）期间，CGM 的准确性会下降，总体平均绝对相对差异（MARD）为 13.63%。此外，运动期间间质与血浆空间中测量的葡萄糖值存在滞后时间延长的情况，并且用户在体育活动期间可能难以保持 CGM 设备与皮肤的粘附性。对于一些人来说，后一个挑战可以通过一种通过小手术皮下植入的新型 CGM 设备来克服。尽管如此，使用目前的实时 CGM 系统（每 1 - 5 分钟更新一次间质葡萄糖值），结合使用低血糖阈值和 / 或预测性葡萄糖警报，对所有 1 型糖尿病患者在运动期间避免和管理低血糖都是有用的。 自动胰岛素输送（AID）系统和 “体内剩余胰岛素”（IOB） 使用 CGM 和 AID 系统已显示出在增强运动期间血糖控制和提高血糖在目标范围内时间方面的前景。这些系统的一个功能是显示活性 IOB，这有助于估计运动期间低血糖的风险。不幸的是，AID 系统之间在 IOB 计算方面缺乏一致性，包括基础胰岛素和餐时胰岛素输送是否都被视为计算的一部分、速效胰岛素的真正生理作用持续时间应该是多少，以及没有胰岛素输送的时间段应被视为 “负” IOB 还是简单地视为 “零”。因此，使用 AID 系统时，真正的“净 IOB” 可能无法在界面上始终如一地或准确地反映出来。因此，AID 系统用户在运动时可能没有完全了解当前循环胰岛素水平的威胁。这个未被充分认识的问题可能会导致两个不同的问题：由于运动前循环基础胰岛素水平升高而导致意外低血糖，或者由于禁食期间长时间暂停基础胰岛素输送或无氧运动而导致过度高血糖。鉴于 CGM 和 AID 系统在运动期间的这些局限性，有人建议新的 AID 系统算法在获得监管批准之前，应在运动期间进行更严格的安全性和有效性测试。 与患者就运动展开对话 为了能够就运动期间的血糖管理提供实用建议，建议在为患者提供运动自我管理咨询时，从 “何人、何事、何时、何地、为何、如何” 的方法入手（图1）。 图 1. 使用 “何人、何事、何时、何地、为何、如何” 框架 为 1 型糖尿病患者提供运动自我管理咨询的方法
何人 “何人” 代表了可能影响血液和 / 或间质葡萄糖水平，最终影响运动期间安全性的 “参与者层面” 因素。甚至在讨论运动管理策略之前，临床医生就应该花时间回顾并讨论正在进行运动养生计划的 1 型糖尿病患者最常见的担忧：对低血糖的恐惧。事实上，大多数人在体育活动期间都有过低血糖的经历，并且在运动时变得更加谨慎。最近一项对参与有氧运动的 1 型糖尿病患者在线社区进行的调查发现，86% 的受访者经常经历与活动相关的低血糖，18% 的人报告在运动期间有严重低血糖事件的病史。与患者进行讨论，用简单而具体的术语帮助他们理解运动期间低血糖的最基本原因（肌肉葡萄糖摄取增加，既与胰岛素有关，也独立于胰岛素），并学习预防低血糖的可用工具（包括糖尿病技术），将帮助他们积累经验和信心，并最终帮助他们克服这些恐惧。 在开始运动养生计划之前，评估个体的基线血糖控制、对自我管理建议的依从性以及其基础 / 餐时胰岛素的相对平衡和适宜性非常重要。例如，严重依赖基础胰岛素的个体在运动期间可能更容易发生低血糖，尤其是通过注射给药时，因为在运动前无法快速调整或停止基础胰岛素的注射。此外，一些人可能试图提高运动前的血糖水平，以避免运动相关的低血糖。然而，对于使用 AID 系统的人来说，这种方法可能会导致自动校正剂量的胰岛素注射，无意中增加 IOB，从而增加运动期间低血糖的风险。此外，使用经过验证的低血糖无意识筛查工具或查看近期低血糖发作情况，有助于确定患者在运动期间发生低血糖的风险。虽然最近的一项分析表明，与低血糖意识正常的人相比，低血糖意识受损的个体发生运动相关低血糖的风险并没有增加，因此不应阻止他们参与运动，但所有 1 型糖尿病患者在运动期间仍存在低血糖风险。因此，确保所有患者都接受过关于优化管理技术的糖尿病教育，以在不增加低血糖风险的情况下改善血糖管理是很重要的。 其他参与者层面的因素，如性别、基线糖化血红蛋白（HbA1c）和基线心率，在现实世界的 T1DEXI 研究中与运动期间的血糖变化率相关。评估糖尿病病程和 C 肽状态也有助于估计运动期间低血糖事件和血糖变异性的风险。一项对 1 型糖尿病患者按残余胰腺功能分层的研究发现，当比较低水平分泌者（LLS，餐后 1 小时 C 肽≥30.0 pmol/L）与微量分泌者（MS，<30.0pmol/L）时，LLS 对运动诱发的低血糖有更强的交感肾上腺反应，运动后早期（约 6 小时）低血糖发生率更低，夜间血糖变异性也更低。因此，了解新诊断的个体在运动期间可能经历较少的血糖变异性，并且 C 肽水平会随着糖尿病病程的延长而下降，那些 C 肽水平检测不到的个体可能需要更仔细的关注，以避免血糖波动。此外，建议评估其他合并症（心血管疾病、视网膜病变和神经病变），以确定是否开始新的运动养生计划，但这些不应被视为运动的禁忌症。 当 1 型糖尿病患者采用运动养生计划时，还应获取详细的饮食史，这可能需要咨询注册营养师。评估饮食质量、常量营养素（碳水化合物、蛋白质和脂肪）和微量营养素（B 族维生素、镁）的摄入，有助于改善 1 型糖尿病患者的整体血糖管理和运动表现。1 型糖尿病患者的推荐每日碳水化合物摄入量因活动水平而异，参加休闲活动的人每天每公斤体重摄入 3 克碳水化合物（g/kg/d），超耐力运动员则为 8 - 12g/kg/d。对于每天进行中等强度运动长达 1 小时的人，建议目标摄入量为 5 - 7g/kg/d。建议 1 型糖尿病运动员摄入足够的蛋白质，即每公斤体重 1.1 - 1.5 克蛋白质，以最大限度地促进恢复并间接提高运动表现。一些 1 型糖尿病患者，包括运动员，采用了低碳水化合物饮食（通常 < 50 - 100g），尽管一些研究表明，这可能会导致轻度低血糖时对胰高血糖素的反应降低、耐力赛事中的表现下降，以及训练期间夜间低血糖的风险增加。虽然有一些数据支持 1 型糖尿病患者使用特定运动或个人补充剂（包括铁、钙、维生素 D、锌、咖啡因、β - 丙氨酸、碳酸氢盐、甜菜根汁 / 硝酸盐、肌酸或甘油），但这些补充剂可能并不适用于所有个体或所有运动表现水平。 何事 在了解 “何人” 进行活动之后，必须考虑三个关键的 “何事” 因素：运动的类型、持续时间和强度。如前所述，虽然大多数有氧运动（如跑步、骑自行车）会导致肌肉对葡萄糖的利用增加，从而增加低血糖的风险，但其他类型的运动可能会导致高血糖。短时间内进行的高强度活动（10 - 20 秒的冲刺、抗阻运动）会由于胰高血糖素和肾上腺素等反调节激素的激增而导致血糖急剧上升。当体内剩余胰岛素（IOB）水平较低，且活动在早晨空腹时进行时，这种反应似乎更易发生。如果 1 型糖尿病患者无法及时通过增加胰岛素输送来进行补偿，比如在胰岛素泵断开连接时，这种血糖升高可能会在运动后持续存在。相反，运动后胰岛素敏感性增加可能意味着这种血糖峰值持续时间较短，这使得在不增加低血糖风险的情况下管理血糖变得更具挑战性。运动的持续时间决定了所使用的能量来源以及对外源碳水化合物摄入的依赖程度。对于通常持续 30 分钟或更短时间的高强度运动，主要利用肌肉糖原储备来维持氧化和非氧化能量供应，血浆葡萄糖的利用率仅为中等水平，因此低血糖的风险较低，除非 IOB 升高且血糖水平已经呈下降趋势。当运动持续时间较长（即 30 - 60 分钟或更长时间）时，GLUT4 向细胞表面的易位进一步增加，肌肉对葡萄糖的通透性增加，需要大量摄取葡萄糖来产生所需的三磷酸腺苷（ATP）。因此，对于较长时间的运动，需要摄入外源碳水化合物来帮助维持运动表现。有氧运动强度的增加也会导致运动期间血糖水平下降得更快，至少在达到约 80% 的最大摄氧量（VO2max）的无氧阈值之前是这样。因此，应该建议患者预计在达到或接近这个强度进行运动时，增加碳水化合物的补充需求。 何时 除了 “何人” 和 “何事” 之外，重要的是要认识到运动时间（或 “何时”）是一个有助于避免运动期间和运动后高血糖或低血糖的因素。早晨运动与下午运动相比，运动期间对碳水化合物的需求较低，运动后夜间低血糖的发生率也较低。空腹运动（饭后 > 3 小时）也是避免低血糖的有效方法，因为这样可以避免餐时胰岛素剂量导致的高水平 IOB。将这两种时间策略结合起来：在早晨进行空腹运动可能是避免运动期间低血糖的最有效策略，特别是当可以通过胰岛素泵提前减少基础胰岛素剂量时。运动前的即时情况也可以高度预测低血糖风险，特别是运动前的血糖水平、运动前血糖的变化率、过去 24 小时内血糖低于 70mg/dL 的时间，以及 IOB 的量。 何地 考虑到运动期间和运动后低血糖的风险，临床医生在准备开始运动计划时，应考虑活动的地点，以确保环境安全。特别是在建立新的运动常规时，如果可能的话，最好与伙伴一起运动；如果独自运动，要确保在需要时能够联系到援助。应该评估 1 型糖尿病患者是否佩戴了可穿戴的医疗标识（项链或手环），是否在口袋或腰带上携带了补充碳水化合物，是否佩戴了启用了低血糖和血糖下降率警报的 CGM 设备，特别是在存在低血糖无意识症状的情况下。如果没有 CGM 设备，应确保能够随时使用血糖仪，并且在血糖快速变化时，血糖仪可用于验证 CGM 结果的准确性。对于患有严重低血糖或低血糖无意识症状的人，可以携带胰高血糖素急救包，以便进行快速肌肉注射或鼻内给药 / 急救。 为何 运动的 “为何” 对于让医疗服务提供者理解患者的动机和目标至关重要，从而优化治疗方案。1 型糖尿病患者运动是为了减肥、维持健康体重？为了获得心血管健康？为了参加比赛并优化表现？还是这些因素的某种组合？了解患者的动机和目标有助于医疗服务提供者确保讨论高效且有针对性。一个试图维持健康体重的 1 型糖尿病患者可能会从运动前和运动期间专注于胰岛素调整的方法中受益，以帮助限制额外的碳水化合物摄入。相比之下，一个竞技运动员可能会优先考虑更高的碳水化合物摄入量，为肌肉提供能量以实现最佳表现，并在运动后补充肌肉和肝脏的糖原储备。 如何 最后，还有几个额外的 “如何” 问题需要考虑：运动的频率如何？活动的多样性如何？训练期有多长？每天进行运动可能比每周进行两次运动更能使血糖水平和胰岛素敏感性保持稳定。单次运动可能会影响胰岛素敏感性 24 - 48 小时，具体取决于运动强度和能量消耗。一个人如果每周进行多种不同形式的运动（每周 2 天进行抗阻运动，3 - 5 天进行有氧运动），则需要针对每种运动类型采用不同的方法。随着训练期间身体素质的提高或变化，胰岛素敏感性也可能发生变化（包括额外的毛细血管化、GLUT4 表达和易位，以及己糖激酶和线粒体表达），因此人们应该预计在训练期间需要定期重新评估治疗方案，并调整胰岛素输送和碳水化合物摄入量。一些运动员在训练过程中会经历不同阶段，从低强度、高训练量的 “基础” 阶段，到高强度、高训练量的“强化” 阶段，再到比赛前高强度、低训练量的 “巅峰” 和 “减量” 阶段。之后会进入低训练量和低强度的 “恢复” 阶段，在这个阶段胰岛素敏感性可能会显著降低。 运动管理的四个阶段：准备、执行、稳定和研究 将糖尿病和运动的管理技术分为 4 个不同阶段来考虑是很有用的（图 2）：准备阶段（活动前 0 - 4 小时）、执行阶段（活动期间）、稳定阶段（活动后 0 - 12 小时），以及下一次活动之前的较长间隔期，这里称为研究阶段。 图 2. 运动管理的四个阶段：准备、执行、稳定和研究
准备 运动的准备阶段是将低血糖风险降至最低的最关键时间段。过去 24 小时内的前期运动和严重低血糖事件都已被证明会增加运动期间低血糖的风险，这是由于反调节反应的丧失。如果预计要进行长时间运动，每日多次注射胰岛素的人应在活动前一晚将基础胰岛素减少 20%。然而，最关键的是在运动活动前 4 小时内采取的行动。在这个阶段，应采取措施优化运动前的血糖水平（目标为 125 - 180mg/dL 或 6.9 - 10.0 mmol/L），避免运动前血糖水平下降，并尽量减少体内剩余胰岛素（IOB）。 应考虑运动前用餐的时间，因为这对 IOB 的影响最大。如果在活动前 3 小时用餐，可以按照正常剂量注射用于碳水化合物的胰岛素，因为到运动开始时，该胰岛素的作用应该已大部分减弱。对于使用开环胰岛素泵系统或多次皮下注射（MDI）的人，如果在活动前 < 2 小时用餐，餐时胰岛素剂量应减少 50%，以在运动开始时降低循环胰岛素水平。具体的剂量减少幅度可根据运动的强度和持续时间以及个人反应在 25 - 75% 之间变化。如果对于使用 AID 系统的人采用这种方法，运动前 < 2 小时的任何餐时胰岛素剂量应减少 25 - 33%。对于 AID 系统，应首先提高血糖目标，以便系统不会在运动开始前自动增加胰岛素输送，否则最终会导致 IOB 高于预期。 最近在受控环境下进行的一项研究表明，在进食后 1 小时进行 30 分钟的中等强度运动，将餐时胰岛素剂量减少 50%，可以成功避免低血糖，尽管仍会出现一些运动后高血糖和夜间低血糖的情况。研究还表明，在运动前 90 分钟使用低碳水化合物 - 高蛋白餐代替高碳水化合物 - 低蛋白餐，可以减少运动期间的血糖变异性和下降幅度。对于使用开环胰岛素泵（即标准胰岛素泵）的人，在运动前 90 分钟开始将基础胰岛素减少 50% - 80%，可以将低血糖以及反弹性高血糖降至最低，并且优于在运动时暂停泵的使用。对于使用 AID 系统的人，应尽可能在活动前 1 - 2 小时使用临时提高的目标血糖值或运动 “活动模式”（有时称为临时目标模式），这可以减少 “基础” 或 “背景” 胰岛素输送，并停止自动注射大剂量胰岛素，不过这些功能因系统而异（表 1）。如果运动前血糖水平低于目标值（<126mg/dL 或 < 7mmol/L），可以在不注射胰岛素的情况下摄入额外的碳水化合物（ExCarbs），以使血糖值达到目标范围。如果运动时血糖值呈下降趋势，并且预计运动开始后会低于目标范围，也应摄入额外的碳水化合物。这些碳水化合物应是快速吸收的，如葡萄糖片、凝胶或运动饮料。对于使用 AID 系统的人，重要的是这些碳水化合物应在活动前 < 15 分钟摄入，或者在断开胰岛素泵的情况下摄入，以避免导致高血糖，否则可能会导致基础胰岛素输送增加、自动校正剂量注射和过多的 IOB。 表 1. 市售 AID 系统运动特定功能比较
欧洲糖尿病研究协会（EASD）和国际儿科和青少年糖尿病协会（ISPAD）最近发布的一份立场声明包括了一份关于每种市售 AID 系统使用方法的单页指南。除了 Beta Bionics iLet 系统（目前其当前配置在体育活动期间的性能尚未有专门试验）之外，其他每种系统（MiniMed 780G、Omnipod 5、Tandem T - slim X2 和 CamAPS FX）都有一项或多项试验表明，在进行推荐的调整后，这些系统在运动期间维持目标范围内时间（TIR）和减少低血糖方面都是有效的。 执行 在有氧运动期间，预计血糖值会下降，因此，参与这种运动的 1 型糖尿病患者应认识到，他们可能需要减少基础胰岛素输送和 / 或摄入额外碳水化合物（ExCarbs）以维持正常血糖水平。 运动期间所需的额外碳水化合物（ExCarbs）量取决于许多因素，包括年龄、性别、身体素质、运动类型、持续时间、强度、运动时间和 IOB。例如，较低强度、较长时间的运动可能需要较少的碳水化合物摄入。最近一项针对使用AID 系统的人进行的 4 小时徒步研究比较了三种策略：运动前1 小时提高目标血糖（T）、运动期间每 30 分钟摄入 15g 零食（S），或者提高目标血糖并摄入零食（T + S）。结果显示，单独使用 T 策略在优化运动期间目标范围内时间方面最为有效（97%），而 S 策略为 83.7%，T + S 策略为 73.2%。然而，对于中等至高强度的有氧运动，一个有用的经验法则是每小时每公斤体重摄入 0.5 - 1g 碳水化合物以维持正常血糖水平。CGM 趋势也可以帮助 1 型糖尿病患者确定运动期间预防低血糖所需的 ExCarb 摄入量。当血糖水平降至 126mg/dL（7.0 mmol/L）以下时，以下建议适用于运动期间：如果血糖趋势水平，摄入 3 - 6g 碳水化合物；如果血糖呈下降趋势，摄入 6 - 9g；如果血糖呈明显下降趋势，摄入 9 - 12g；如果血糖呈急剧下降趋势（2 - 3 个向下箭头），摄入 12 - 20g，必要时 20 - 30 分钟后重复摄入。对于 1 型糖尿病的竞技或精英水平运动员，可能需要更高的碳水化合物摄入量（有时每小时超过100g 碳水化合物），以将低血糖风险降至最低并优化表现。这可能需要摄入混合碳水化合物来源，如葡萄糖或麦芽糊精与果糖的比例为 2:1，以避免胃肠道不适。在比赛日条件下，应激激素（包括肾上腺素和去甲肾上腺素）的释放可能会导致比赛前和 / 或比赛期间血糖水平升高，可能需要调整碳水化合物摄入量。无论 1 型糖尿病患者是休闲运动员还是竞技运动员，都应使用 CGM 来指导 ExCarb 的摄入。 在运动期间应谨慎使用校正胰岛素剂量，因为此时胰岛素敏感性增强，低血糖风险增加。如果需要，当运动期间血糖 > 270mg/dL（15.0 mmol/L）时，可以给予通常校正剂量的 50%，然而，轻度高血糖通常可以在不进行干预的情况下进行安全监测。然而，对于一些人来说，高血糖可能会导致脱水、肌肉痉挛，并且与高血糖相关的焦虑本身可能会成为问题，可能需要采用新的策略来解决，以避免运动表现下降。 稳定 运动后的阶段是优化恢复和适应、稳定血糖水平、修复和重建肌肉、补充耗尽的糖原储备以及为下一次活动做准备的关键时间段。运动后，有几个持续的生理过程可能导致高血糖或低血糖，因此需要密切关注血糖水平。 在运动后的即刻（运动后 0 - 1 小时），由于儿茶酚胺持续升高，肌肉对葡萄糖的摄取减少，通常会出现高血糖。这可能是暂时的，如果症状较轻，可能无需干预即可缓解。然而，如果高血糖持续超过 1 小时，最初可以给予通常校正剂量的 50%，并根据后续的运动情况进行调整。其他稳定运动后血糖水平的可能方法包括在运动结束时给予小剂量胰岛素、在运动结束前 30 分钟恢复通常的（非运动时的）基础胰岛素输注速率或自动模式，或者在高强度运动后进行15 分钟的低强度放松活动。运动后食用低升糖指数的食物可能会降低运动后高血糖的风险，并且还可以减少炎症细胞因子（IL - 6、TNFα），这有助于恢复。 运动后低血糖的风险呈双相性 —— 运动后即刻存在早期风险，在 7 - 11 小时后再次出现风险。为了在剧烈运动后稳定血糖水平，建议在运动后 1 小时内每公斤体重摄入 1g 碳水化合物和 20 - 25g 蛋白质。应鼓励 1 型糖尿病患者在运动后立即补充能量，这也有助于恢复糖原储备，从而降低夜间低血糖的风险。然而，夜间低血糖的担忧可能仍然存在，可以通过以下方式解决：1）在睡前摄入额外碳水化合物（ExCarbs）而不注射胰岛素；2）在开环胰岛素泵上将基础胰岛素速率降低 20%。夜间低血糖的风险可能取决于运动的强度和糖原储备的消耗程度。CGM 是夜间血糖监测最有效的工具，AID 系统可以通过在这段时间内暂时提高目标血糖值，或者随着血糖水平下降逐渐减少或暂停基础胰岛素输送来提供帮助。 研究 运动活动之间的时间段应被视为一个反思的机会，以确定如何根据个人情况调整一般指南。如果运动期间血糖值意外升高或降低，应重新考虑运动的类型、持续时间和强度、运动时间、与进餐的关系、体内剩余胰岛素（IOB）、运动前血糖水平和趋势、所采用的碳水化合物摄入策略、近期睡眠质量和时长、月经状态，以及比赛引起的压力或肾上腺素的影响。表 2 根据胰岛素输送方式，针对运动前后常见的低血糖或高血糖问题提供了实用的解决方案。通过迭代过程和这里概述的策略，1 型糖尿病患者应该能够制定出个性化的运动管理策略。随着运动频率和身体素质的提高，人们应该预计需要调整他们的方法。身体素质的逐步提高将改善胰岛素敏感性，需要减少基础胰岛素和餐时胰岛素的剂量。使用允许糖尿病护理团队远程查看上传的 CGM 和 AID 系统数据的软件可以促进这一过程。 表 2. 基于胰岛素输送方式的运动相关常见低血糖或高血糖问题的实用解决方案
回到病例 这个病例研究说明了在讨论糖尿病和运动管理时所需的复杂性。随着糖尿病技术的进步，许多 1 型糖尿病患者成功实现了目标范围内时间和糖化血红蛋白（HbA1c）目标，但在运动前后仍难以维持血糖控制。首先，对这位患者在糖尿病控制方面的改善和运动的积极性表示祝贺。随后，采用 “何人、何事、何时、何地、为何” 的方法了解她的病史，并以此指导她完成准备、执行、稳定和研究的各个步骤。 考虑到她的年龄、糖尿病病程和低血糖病史，建议她避免反复发生低血糖事件，特别是鉴于她存在低血糖无意识症状。由于她患有轻度周围神经病变，评估了她鞋子的合脚性，并建议她每天检查脚部是否有受伤迹象。提供了营养咨询并获取了她的饮食史，以确保她为营养摄入维持足够的碳水化合物（对于中等强度的活动，每天每公斤体重摄入 5 - 7g），并根据运动期间预防低血糖和运动后恢复糖原储备的需要，摄入额外的碳水化合物和蛋白质。 为了实现她进行更长时间运动的目标，建议她在运动前 90 分钟启动胰岛素泵的运动活动模式，以尽量减少体内剩余胰岛素（IOB），这将暂时将她的 AID 目标血糖提高到 140 - 160mg/dL（7.8 - 8.9mmol/L）。建议她尽量在运动前至少 3 小时进食，以尽量减少 IOB；然而，如果在运动前 < 2 小时进食，她可以将运动前餐的胰岛素剂量减少约 33%。指导她在运动期间每小时计划摄入约 0.5g/kg 的额外碳水化合物以维持正常血糖水平，并指导她使用 CGM 来进一步调整，至少每 20 分钟监测一次。建议她在运动期间当 CGM 显示血糖值低于 126mg/dL（7.0mmol/L）时，使用高升糖指数的碳水化合物。考虑到早晨胰岛素抵抗较高且能避免过多的 IOB，对她来说在早晨进行空腹运动可能是理想的选择，这有助于她在长跑时避免低血糖。随着训练的推进，她发现自己的胰岛素敏感性提高了，基础胰岛素剂量降低了，校正系数也增加了。为了准备比赛，指导她在训练中多次模拟比赛当天的情况（包括时间、运动强度），以便熟悉比赛当天的焦虑和肾上腺素对血糖的影响。 结论 对于所有 1 型糖尿病患者而言，采用规律的运动计划应成为健康生活方式的一部分。对于临床医生来说，在面对 1 型糖尿病患者参与运动计划时，需要展开如上文所述的深入讨论。与患者共同制定计划时，应考虑 “何人、何事、何时、何地、为何、如何” 这些要素：即谁在运动、进行何种类型的运动、运动的时间和地点、运动的目的，以及计划如何随时间变化。此外，通过将运动划分为准备、执行、稳定和研究这四个不同阶段进行考量，医生能够做出恰当的评估，确保对胰岛素和碳水化合物的摄入量进行合理调整，从而优化血糖达标时间并提升运动表现。 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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