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大概自春节过后本号就基本没再写过温病了，我相信会有读者对与之相关的，或是最近两三个月来尚未涉及到的某些病证的两线气机，表示疑惑。 因为既然已经抵达《内经》与两线了，那么我今年年初的计划就是，接下来会更慢慢走，一步步走。凡是还没涉及到的，今后都会一一解开。 对于温病这块，我其实内心是比较挣扎的。“最老”的那批老读者可能还记得，本号最早是从这个领域开始出发的。 但当我抵达《内经》后发现，后世温病学里诸多最基本的医理概念，都是错谬的，与古人相去甚远。 最近几个月一路读过来的读者应该都有印象，我们对于阴阳、虚实、阴虚、下虚、厥逆…甚至对于“冬伤于寒，夏必病温”的理解，都是错的。 你说，如果一个医学分支它最基本的理念都已偏离了医理的真相、中医的原貌，那…在歪曲的地基之上，能建立起经得住推敲与考验的体系大厦么？！ 中医的发热病学，我相信今后有朝一日一定能建立起，符合医理且无往而不利的体系王国。但在那之前，最基本的是要能链接上古人的医理原貌，并且能对发热病在现实世界中的发展与转归具有真切的了解。 前者无疑首先要正确解读《内经》的相关文字内容，后者的渠道当然须纵横古今，首当其冲的是通过那些极致案例来推求本质。 因为曾经我们的印象是，温病一般是阴竭而亡。既然如今这“阴”字都已经误读了，那不妨让我们再来看看那些死于温病或温病误治的，究竟是什么造成了他们死亡的结局？ 我第一时间想到了胡天雄胡老的那则败案，发生在他20岁出头。他却终生铭记，直至其晚年在整理经验集时，仍不忘在序言里表达忏悔。（参《胡天雄的两则败案》） 我们来看看这位病人的病情是怎么发展的？究竟是怎么一回事儿？最终为什么会死亡？以及，胡老回想过去，认为当时应该用大剂白虎，这样的应对想法是正确的么？ 病人很年轻，才22岁。那年初秋的天气仍十分炎热，病人从很远的地方一路步行回家。 旅途劳顿之甚，很明显了吧，会重伤中气，是本案造成“卫气羁留”的主要原因之一。 另外一大因素就是天气了。 本号之前说，在一定的温度范围内，温度越低越困遏卫气。但若是超出这一定范围呢？ 我们现在就比较清楚了，当人体与外界温度越来越接近时，人体越来越难以有效散热。所以，当外环境超过一定温度时，又会加重卫气稽留。 也就是说，此案主要是因外环境温度高与过劳两者，形成了初起即较为严重的卫气稽留。 病人一回到家，就发热大汗，汗出不止。 卫气稽留不得解除，阴火不得外解，阴火持续迫津液外出。 是的，你要能两线问题都能看到。 此案病人之所以走向死局，正是因为胡老只能看到一线。 病人的兄长对胡老说，病人某次小便时曾晕倒在地，脸色苍白。 我们知道二便都是气化的产物，气化才能出，因而二便必然消耗卫气。这也是为什么不少人会在二便后，出现心梗脑梗等突发疾病，因为卫气线不升→阴火线不降，表现为血脉逆行。 病人在小便后晕倒，很像孟英16岁那年的夏天《周光远》在排便后的晕倒。 俩人的脸色苍白也完全一致。 为什么发热大汗之下，阳气不得外达布表会发展到如此严重的程度？ 因为阴火与汗出，都在大量消耗卫气线的源动力，即尚处于阴位之气。 卫气越来越乏源，自然更难以流通于体表，卫气稽留也就更为严重。 假如是你，你怎么处理？ 胡老接手时，病人一方面阴火未罢，另一方面卫气稽留严重。 前者既消耗后者，亦阻碍后者。 因此，是不是应该两线兼顾？ 泻阴火，给阴火以合适的出路；同时，扶持中气，助力解除卫气稽留。 我当时给出的建议方是：生脉饮+六一散。 现在再来看，恐怕此方还不够保险。人参须大剂量，六一散可保留。五味子和麦冬还是不碰为好。 因为按照以前的说法，此人已经开始从亡阴跨入到亡阳了。 所谓的亡阴阶段就是，阴火线暴势明显，而卫气稽留尚不明显；所谓的亡阳阶段就是，卫气线已经岌岌可危，无论阴火线情况如何。 在这个时候用药就要考虑到，我解决阴火的手法会不会先行一步困遏到卫气线？如此微弱的卫气线再也经不起丝毫困遏了。所以润腻与酸涩的，就最好别碰。 胡老说的大剂量白虎当然也是不可行的。 那是不是可以仿照孟英救周光远案，再加上干姜？ 本案没有脉象，也没有比较具体的接手时的情形描述，所以不太好确定。但可以备着，先大剂频服人参+六一散，观察服用之后的变化，伺机更方。 好了，再来看胡老的用药。 你便能知道什么叫做，南辕北辙，相去甚远。 胡老用的是张锡纯的大剂量山萸肉再加龙骨牡蛎。 既不给阴火以出路，更是造成了卫气线的雪上加霜。 病人服用后确实不出汗了，但这是卫气稽留解除的结果么？ 不是，是卫气更为困遏以致阴火无法外显的结果。 过去两三个月来，不知是否有读者产生过这样的疑问： 同样是卫气稽留，为什么有的能汗出，有的不能汗出？ 相关的《内经》专题解我之后会奉上，这里先简单回答一下： 【古人认为，当阳经经脉之气不足，同时，阴经经脉之气通行尚利，就会形成自汗。】 这个医理概念在《伤寒论》里的表述为：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔”。 仲景的意思是，卫气不在其位，但荣气尚能行于其位，因而形成自汗。 也就是说，若是本来尚能通行的阴经经脉之气，也遭到困遏，那么这汗就彻底出不来了。 按照《内经》的治疗逻辑来看，应该是这样的，因为古人对此是用“补阴经”（经脉外治行补法）。助力阴经经脉之气得以恢复流通，以恢复汗出的。（注：古人的“补阴”也不是后来的意思哈。） 山萸肉龙骨牡蛎这一下去，阴经经脉之气顿时被遏，就无法汗出散热了。 阴火，是已经丧失生化能力的阳气。你把它收进来是为了啥？！ 病人汗止后即出现了便秘，说明之前大便还能通。 阴阳经脉之气皆困遏，卫气稽留的程度倍增。便秘是卫气稽留的产物，你可以理解为血脉不通造成胃肠不能正常蠕动了。 到这时，其实还有救。 可参考吴鞠通的新加黄龙汤，其中人参必须大剂量，大黄用量也不能手软，同时减少甘寒润腻的药味，并加大生姜汁的量，争取速战速决。 胡老确实参考了吴鞠通，但选的却是增液汤。他后来怪吴鞠通的增液汤，而未曾想到是他自己没选对老吴的方子。 卫气稽留到这个程度，再加上腑实阻滞卫气，竟然只用生地玄参麦冬等寒凉润腻，岂不是又雪上加霜？！ 胡老后来反省说当时应该急下存阴，但若是此证仅用泻下而不顾及卫气稽留的严重程度，恐怕也是难以扭转的。 因而后来转给老前辈处理，“稍用大黄通便”，既做不到“到位”，更做不到“有力”，其结果自然也只能是仅得病情稍有起色而已。 胡老说的“大有起色”我认为是溢美之词了，否则病家也不至于对专业医者们完全丧失信心，反而将求生的希望寄托在抽签上。 病家对治疗失望后，到某庵求签得来一“神方”，集姜、桂、附子之大成。 姜桂附能引动阴气出为阳气。但腑实塞成这样，卫气稽留解决不了，姜桂附的作用无疑只能是进一步地耗伤了阳气，加重卫气稽留→内生阴火的恶性循环。 阴火内迫，血脉暴逆，衄血下利舌烂腹痛…直至死亡。 最后的结局是：阴火充塞于上下内外；百脉闭塞，卫气彻底不得行。 这既是《素问·热论》篇所说的死亡结局，内外不通，卫气不得行，“五脏已伤，六腑不通，荣卫不行”，参《伤寒发热病，两千年前的古人是如何认识与处理的？|《素问·热论篇》》； 亦是《尺脉对应络脉》篇所说的死亡结局，偏于里的经脉与体表的络脉，全都被阴火充塞，卫气不得行，“经络皆实”，“涩则逆也”，参《从来没有人告诉过我，尺脉是这个意思！》； 还是《人迎脉与寸口脉》篇所说的死亡结局，阳经经脉与阴经经脉皆阴火充塞，卫气不得行，“血脉闭塞，气无所行”，参《通过人迎脉与寸口脉，接近古人“阴阳”之本意》。 胡老晚年所认为的，第一诊应该用大剂白虎，之后须急下存阴，或许这两个手法在平行时空里，还是能救回这位病人。但我们可以看到胡老毕生都缺乏清晰明确的两线认知，我们也同样可以设想假如东垣来处理此案，断然不会只顾清热与通便… 医理差距甚远矣… 其实温病只在赵绍琴那里，才稍稍得以接近了医理的原貌。 赵老始终强调气机：给气机以出路，不得早用过用寒凉郁遏气机，升降三焦以透热转气…等等，其实都是“两线”认知的稍模糊版。 我们来看哈，无论是温病学家所说的湿热阻滞于经络（比如《湿热病篇》第四条），还是温病学家所说的痰湿食屎等实邪阻滞三焦气机，都不离于阴火四型，都必然会阻碍卫气通行，造成或加重卫气稽留。 因而，对于赵老所说的，要针对性地解决邪阻，如此才能成功透热转气，我们用两线语言来转译就是：泻阴火以助力解除卫气稽留。 卫气稽留解除，则其中的无形阴火得以外解而汗出。 所以赵老和李东垣一样，也强调不要发汗。因为汗出只是卫气稽留解除的一个自然伴随的结果，并不是治疗的目的。 前段时间在写《为何钱乙仅用降行，治不好病人的受惊气逆？》篇时，我也想起了赵绍琴。 赵老一生反复呼吁：不得见神昏即用营血药。 他说卫分气分皆有神昏。其实这背后的医理正是：卫气线不升→阴火线不降。因为只要踏入卫气稽留的范畴，就有可能出现热扰的神昏症状。因而，解决发热神昏的本质在于：解除卫气稽留。 倘若我们能掌握正确的相关医理，并清晰明确地看到两线兼顾两线，那么赵老也就可以彻底安心了~！ |
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