急性胰腺炎早期如何补液？做对这 4 点很关键！

penazy 2025-04-19

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急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）的发病机制是机体胰腺内胰蛋白酶原在多种病因诱导下被激活，从而引起自身消化的炎性反应过程。AP 患者有明显的系统性血管内皮损伤和血管通透性增加，导致液体转移到间质和腹膜，从而导致血管内容量减少。除此以外，患者还因呕吐、经口摄入减少、经呼吸道蒸发增加和出汗等而出现低血容量。

液体复苏是 AP 早期（入院后 24～48 h）治疗的重要环节，有助于逆转胰腺微循环障碍，增加组织灌注。在疾病早期采取积极还是常规液体复苏这一临床关注的问题还存在很多误区，就此，笔者查阅了国内外最新指南与共识，通过本文来分享 AP 液体复苏的干货。

太长不看版（省流）

液体复苏的三大核心原则

1. 早期快速：黄金窗口期为发病后 ≤ 24 h，延迟复苏增加胰腺坏死和器官衰竭风险；

2. 目标导向补液，个体化调整：根据血流动力学、关键实验室指标动态监测（BUN、HCT、尿量、乳酸）动态调整，避免不足或过量；

3. 优选晶体液，禁用人工胶体液：平衡盐溶液如乳酸林格液优于生理盐水，能降低高氯性酸中毒和肾损伤风险。

国内外指南的液体治疗推荐：共识与差异

笔者查阅了不同国际组织的最新指南，包括 IAP/APA（2013）^[1]、AGA（2018）^[2]、WSES（2019）^[3]、日本（2019）^[4]、SFAR（2021）^[5]、韩国（2022）^[6]、ACG（2024）^[7]等指南对 AP 液体复苏的更新推荐意见；2019 年^[8]、2021 年^[9]《中国急性胰腺炎诊治指南》、2021 年《急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》^[10]和 2024 年《急性胰腺炎急诊诊治专家共识》^[11]对液体复苏的推荐意见。

# 液体种类#

2019 年指南提出乳酸林格氏液、生理盐水作为晶体液均可用于液体复苏，液体复苏晶体液的选择中，对使用乳酸林格氏液或生理盐水不做倾向性推荐。扩容时应注意晶体与胶体的比例（推荐初始比例为晶体：胶体 = 2：1）。胶体物质可以使用新鲜血浆、人血白蛋白等天然胶体，不推荐应用羟乙基淀粉（HES）作为胶体液应用于液体复苏（证据质量: 弱，推荐等级: 强）。

2021 版指南在液体治疗小节中仅推荐使用晶体液，对胶体液未作描述。

2021 年急诊专家共识：等渗晶体液是首选的液体。细胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能与抗炎作用有关，但基于随机试验的证据不足以证明林格氏乳酸优于正常盐水。同样不推荐使用 HES 等人工胶体液。晶体/胶体的输注比例为 3：1。

2024 年急诊专家共识有了更明确的推荐意见：将乳酸林格液作为晶体液的首选，即使在高乳酸状态下同样如此。除非患者患有高钙原因导致的胰腺炎或严重的肝脏疾病。与生理盐水相比，乳酸林格液能够提供与非酯化脂肪酸结合的钙从而减轻全身炎症反应，并且 pH 值与血浆相近，能够避免大量给药时可能发生的高氯性（非阴离子间隙）代谢性酸中毒和肾损伤，还有助于纠正血钾。胶体液首选白蛋白，不建议选择血浆，以防止血浆中凝血因子导致的高凝而加重胰腺缺血。晶体液与胶体液的输注比例没有变化。

# 输注速率#

尽管急性胰腺炎早期常伴随脱水及循环衰竭，但盲目的液体复苏导致液体超负荷，而限制性液体复苏可能导致液体摄入不足。4 版中国指导意见均推荐补液速率为 5～10 mL/kg/h，直到达到复苏目标，这一推荐可能来源于 IAP/APA 2013 版指南。2021 急诊专家共识, 对于 AP 早期休克或伴有脱水的患者，其中最初的 30～45 min 内可按 20 mL/kg 的液体量输注，体现短时间快速液体复苏在特殊人群中的必要性。

相比之下近年来的国外指南对补液量（速率）的推荐意见更为保守：

2024 年 ACG 指南：对于无低血容量证据的患者，初始复苏速率应 ≤ 1.5 mg/kg/h；对于存在低血容量表现的患者则应给予 10 mg/kg/h 快速输注。这一建议的来源可能是 2022 年发表于 N Engl J Med 的一篇 RCT 研究^[12]，在 AP 发生后前 24～48 h 内「适度复苏方案」（即 1.5 mg/kg/h持续输注，对于低血容量的患者前 2 h 先予 10 mL/kg 快速输注）优于「积极液体复苏」（前 2 h 采用 20 mL/kg 的负荷量输注, 随后 3 mL/kg/h 维持输注）

2021 SFAR 指南：由于未能降低死亡率、急性肾功能衰竭或住院时间，对因重症急性胰腺炎入住重症监护的患者，可能不建议（probably not recommended）在急性期系统性地实施大剂量液体输注（前 24 小时内 3～5 mL/kg/h）。

2021 年德国学者发表于 Digestion 的综述^[13]：基于现有文献证据，在发病 24～48 h 内的关键窗口期以 150～250 mL/h 的速率实施充分液体复苏。延迟复苏或补液不足会增加患者死亡率。应避免大剂量液体治疗（1000 mL/h），同样会导致预后不良。

# 有效血容量扩充的指征#

根据目标导向治疗原则，输液量和输液速度应参照尿量、平均动脉压（MAP）、心率、尿素氮（BUN）、红细胞压积（Hct）等指标调整，建议的监测频率为每 4～6 h 一次。

综合不同出处：复苏成功的指标包括：

尿量＞ 0.5～1 mL/(kg·h)、MAP ＞ 65 mmHg 或 65～85 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）、心率＜ 120 bpm、BUN ＜ 7.14 mmol/L（如果 BUN ＞ 7.14 mmol /L，24 h 内下降至少 1. 79 mmol /L）、Hct 35%～44%；混合静脉血氧饱和度 ≥ 70%；中心静脉压（CVP）增加 2～5 mmHg。

但有证据表明，中心静脉压（CVP）极易受腹内压影响，而 AP 患者腹内压常显著升高，因此 CVP 并非评估 AP 患者容量反应性的可靠参数。目前研究正在探讨基于经肺热稀释法的留置肺动脉导管监测血管外肺水（EVLW）或动脉血压每搏输出量变异度（SVV）等指标以指导精准容量治疗，是近年来针对重症 AP 提出的创新性液体管理策略，但其临床价值仍需进一步验证。

# 血管活性药物的使用#

2021 年中国指南：对持续存在低血压的急性胰腺炎病人，可在液体复苏过程中或之后给予去甲肾上腺素提升血压。

2021 SFAR 指南：由于缺乏证据，无法对血管活性药物的使用做出推荐。

2021 年中国急诊专家共识：血管活性药物引起全身血管通透性增加，导致肺水肿、肠功能衰竭、腹内压征稿，应经量减少血管活性药物的应用。液体超负荷和组织间隙水肿时可增加胶体液比例（1：1～2）或小剂量应用利尿剂。

其它指南则未提及血管活性药物的指南。

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特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献：

1. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-e15.

2. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, Falck-Ytter Y, Barkun AN; American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018;154(4):1096-1101.

3. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14:27

4. Takada T, Isaji S, Mayumi T, et al. JPN clinical practice guidelines 2021 with easy-to-understand explanations for the management of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29(10):1057-1083.

5. Jaber S, Garnier M, Asehnoune K, et al. Guidelines for the management of patients with severe acute pancreatitis, 2021. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022;41(3):101060.

6. Lee SH, Choe JW, Cheon YK, et al. Revised Clinical Practice Guidelines of the Korean Pancreatobiliary Association for Acute Pancreatitis. Gut Liver. 2023;17(1):34-48.

7. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419-437.

8. 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)[J]. 中华胰腺病杂志,2019,19(5):321-331.

9. 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中国急性胰腺炎诊治指南（2021）[J]. 中华外科杂志,2021,59(7):578-587.

10. 中华医学会急诊医学分会,上海市医学会急诊专科分会. 急性胰腺炎急诊诊治专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2024,33(4):470-479.

11. 中华医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟,北京医学会急诊分会,等. 急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J]. 临床肝胆病杂志,2021,37(5):1034-1041.

12. de-Madaria E, Buxbaum JL, Maisonneuve P, et al. Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis. N Engl J Med. 2022;387(11):989-1000.

13. Gliem N, Ammer-Herrmenau C, Ellenrieder V, Neesse A. Management of Severe Acute Pancreatitis: An Update. Digestion. 2021;102(4):503-507.