Percheron动脉闭塞的治疗策略

前言

1973年首次描述了Percheron（AOP），AOP是丘脑旁正中动脉-中脑动脉供应的一种罕见解剖变异，起源于后交通动脉P1段的一个单独动脉干（图1）。AOP是双侧丘脑旁正中区和中脑前部的主要血液供应。AOP血流中断会导致双侧丘脑旁正中区远端缺血，且常常累及中脑（57%）和/或丘脑前部（19%）。由于这条动脉实际上承担了在大多数人群中直接由大脑后动脉发出的丘脑和中脑穿通动脉的功能，因此其闭塞所导致的功能损害会比在具有更常见变异的患者中单独闭塞任何一条穿通动脉更为严重。这些损害包括认知和运动功能障碍，若不加以治疗，可能会导致昏迷。AOP梗死仅占所有缺血性卒中的0.1%-0.3%，占丘脑梗死的4%-18%，但其总体发病率在文献中尚未有描述。对于其他动脉闭塞的治疗方案已进行了详尽分析，但对于AOP闭塞却从未有过。在此，我们提出了一种基于证据的治疗方案，以实现对AOP闭塞的最佳管理。

图1 丘脑动脉供血。I型：最常见的血管解剖结构，丘脑和中脑由直接从后交通动脉（PCA）分支出的穿通动脉供血。IIb 型：Percheron（AOP）变异型，AOP 从后交通动脉（PCA）作为单一主干发出，然后分支供应双侧丘脑腹后内侧核和中脑前部。BA，基底动脉；PCA，后交通动脉

病因

AOP闭塞最常见的原因是微血管病变和由斑块堆积或脂透明质沉积引起的心脏栓塞。AOP与基底动脉顶端距离较近，这或许可以解释为何心源性栓塞是导致动脉闭塞的常见原因，从而引发双侧丘脑梗死。闭塞风险增加的因素包括全身性或脑内高压、糖尿病以及心房颤动（见表1）。在旁正中动脉口附近形成微动脉粥样硬化斑块可导致微血管病变，从而引起 AOP闭塞。

表1 Percheron动脉闭塞的原因及诱发因素

危险因素	诱发因素
高血压	心源性栓塞
糖尿病	脂质透明变性
心房颤动
非层流血流
动脉瘤

AOP的闭塞也可能有血流动力学的病因。全身性低血压、基底动脉血流紊乱导致的后循环远端缺血、基底动脉顶端动脉瘤或这些动脉瘤内的血栓可阻塞旁正中动脉。在某些情况下，基底动脉顶端动脉瘤栓塞术后或心脏导管插入术后心脏栓塞后会出现AOP闭塞。

临床表现

由AOP闭塞导致的双侧丘脑旁正中区缺血的临床表现通常包括意识状态改变、垂直凝视麻痹和记忆障碍三联征。意识状态的改变是由于网状激活系统受累所致，可进一步分为嗜睡、定向障碍、构音障碍或昏迷。垂直凝视麻痹通常是中脑或丘脑受累的特征，后者与内侧纵束吻侧间质核的皮质输入处理有关。当前丘脑区域也受到影响时，记忆障碍通常会更严重。如果存在中脑受累，临床表现通常除了上述三联征外，还会出现偏瘫、运动障碍、小脑性共济失调和其他眼球运动障碍（表2）。其他症状包括运动性缄默症、语调异常和声音低沉。还可能出现罕见的行为障碍，如长期的嫉妒妄想。但这种病症的临床体征出现频率还没有相关记录。

表2 基于梗死部位的Percheron动脉闭塞的临床体征和症状

双侧丘脑旁正中核	前丘脑	中脑
精神状态改变	严重记忆障碍	偏瘫
垂直凝视麻痹		活动障碍
记忆损伤		小脑性共济失调         眼球运动障碍

影像学

尽管数字减影血管造影是一种检测AOP的有效的常用血管造影技术，但由于Percheron动脉变异的体积小，通常常规血管造影看不到变异。急性AOP梗死的诊断最好通过弥散加权磁共振成像来完成。在轴位弥散加权成像或液体衰减反转恢复成像中，67%的AOP患者中脑受累表现为脚间窝软脑膜表面的高信号，Lazzaro 等人因其特征性形状将其称为“V”征。

方法

2013年11月，在PubMed及相关健康文献累积索引数据库中进行了文献检索，以获取有关AOP闭塞及其治疗的病例报告、综述和回顾性研究。所用的关键主题词包括AOP、梗死、闭塞、双侧丘脑卒中和基底动脉顶端综合征。随后，将每个术语与与治疗相关的关键词结合：溶栓、溶栓治疗、取栓、肝素、抗凝、药物和治疗。纳入标准是在AOP闭塞患者康复过程中实施药物治疗或其他形式的治疗，排除用英语以外的语言撰写的文章。通过交叉对照获得其他病例和背景。我们在检索中使用了每个主题与治疗术语的组合，并将所有相关文章和病例纳入本综述中AOP治疗算法的制定。

治疗方案

由于AOP闭塞较为罕见，且有文献记载的接受药物或手术治疗的病例相对较少（表3），我们提出了一种基于证据的AOP闭塞标准化治疗算法。目前AOP闭塞治疗方案的主要目标是尽快促进再通，并预防未来发作。溶栓和肝素用于前者，而一般抗凝剂用于后者。一旦临床高度怀疑或通过放射学检查确诊（图 2），我们将提出AOP闭塞的治疗算法，这与2013年美国心脏协会/美国卒中协会关于急性缺血性卒中溶栓和手术治疗的指南非常一致。

图 2 基底动脉顶端动脉（Percheron 动脉）闭塞的治疗流程。

急性期：溶栓治疗

目前，溶栓治疗是急性AOP闭塞最有效的治疗方法，但其治疗时间窗较短（4.5-6小时），这就凸显了及时诊断的重要性，以最大限度地提高疗效并降低风险。首例经血管造影证实的经治疗的AOP闭塞病例采用导管输送组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，患者完全康复，但遗留眼球运动障碍（上视/下视不能、斜视）。在另一较近期的病例中，仅根据突然失去意识的临床表现，CT检查未见急性梗死，在6小时内给予组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗（给药途径未明确）。这种治疗使格拉斯哥昏迷量表评分立即得到改善，从突发昏迷（具体昏迷程度未提及）恢复到 15 分。出院时，患者已完全清醒，但存在严重的认知障碍。

和其他动脉梗死的治疗一样，对于在3小时内发现脑出血或CT或MR显示有水肿的患者，应避免使用溶栓治疗。目前尚无因出血性病变禁忌而溶栓治疗的患者的相关记录报告。

急性期：替代治疗

在Cassourret等人记录的一个病例中，由于AOP闭塞导致的缺血性卒中的诊断是在溶栓治疗窗后进行的，并且由于初始MRI检查正常而使得诊断复杂化。在出现意识不清、构音障碍和其他神经系统异常后第2天给予静脉注射肝素证明是有效的，患者出院时认知和运动明显改善，但仍有部分记忆缺陷。肝素也用于溶栓再通后。机械取栓术已被用于有效治疗其他脑动脉闭塞，但用于AOP闭塞尚未有文献记载。

非急性期

在许多非急性期的情况下，患者被安置在康复中心，并监测临床和放射学改善的迹象。如果不及时治疗，AOP闭塞可能导致持续的神经功能缺陷或复发，这可能是一个潜在的致命事件。然而，即使不治疗，如果中脑不受影响，预后也明显更好，这在43%的AOP闭塞病例中是如此。未指明的口服抗凝剂已开给完全或部分恢复的患者，以防止未来的发作。

尽管急性AOP闭塞较为罕见，开展大规模研究可能存在困难，但仍需进一步开展临床研究和系统性病例报告，以阐明决定该病症最佳治疗方案的相关因素。这样做将有助于了解溶栓治疗的时间窗、注射溶栓与小导管溶栓治疗的利弊、非急性 AOP 闭塞或溶栓治疗时间窗已过的情况下静脉注射肝素的疗效，以及长期抗凝药物在预防复发方面的效用。

结论

AOP是一种罕见的独特解剖变异，AOP结合了中脑和丘脑穿通支的功能，直接从大脑后动脉分出，可导致多种神经功能缺损，若不治疗可能会造成严重的功能障碍甚至昏迷。AOP闭塞的治疗病例记录稀少，这很可能是因为AOP闭塞在人群中的罕见性，因此治疗方案仍在探索中。作者得出结论，截至本文撰写之时，对于突发的单纯性AOP闭塞，溶栓和静脉注射肝素是有效的首选治疗方案，随后应开具长期抗凝药物；而对于非突发且未累及中脑的病例，可通过康复治疗并由医务人员持续监测。由于平均诊断延迟为7天，AOP闭塞需要立即诊断并开始治疗，以获得更理想的预后。需要更多系统性的病例报告和更高效力的临床试验，以对AOP闭塞的治疗方案进行更全面的分析。