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内分泌系统由内分泌腺（如垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺和肾上腺）和神经内分泌细胞组成。此外，内分泌系统还包含分散的内分泌组织，如胰岛和肺神经上皮小体。单独的神经内分泌细胞（如甲状腺中的孤立细胞）也可能分散在非神经内分泌器官中。根据2022版内分泌系统肿瘤分类，内分泌系统肿瘤类型多样，包括垂体肿瘤、甲状腺肿瘤、甲状旁腺肿瘤、肾上腺肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤等。此外，还涉及转移性肿瘤（如垂体、甲状腺、肾上腺的转移）和遗传性肿瘤综合征。本文将基于这些分类，重点介绍免疫组化在其病理诊断中的应用。免疫组化作为病理诊断的重要工具，能够通过特异性标志物的检测，帮助鉴别肿瘤类型、判断肿瘤来源及评估预后，为临床诊断和治疗提供重要依据，以期对病理实践工作起到帮助作用。CD117、D2-40 阳性是生殖细胞瘤的特异性标志物。OCT3/4 是生殖细胞肿瘤的重要标记物，但在卵黄囊瘤中不表达。SALL4 是实用且可广泛表达于生殖细胞肿瘤的标记物，在卵黄囊瘤中呈阳性表达。因卵黄囊瘤组织来源特殊，需借助一组标记物辅助明确诊断，如 Glypican-3、LIN28、AFP 等。大部分生殖细胞肿瘤表达PLAP（精母细胞精原细胞瘤除外），但PLAP缺乏特异性，在其他非生殖细胞肿瘤中也可呈阳性，且常出现背景着色和非特异性染色。SOX2在胚胎性癌和不成熟性畸胎瘤中阳性表达，其敏感性和特异性均高于PLAP，可取代PLAP用于相关诊断。 
图1 生殖细胞肿瘤免疫组化应用 神经内分泌肿瘤（NENs）是起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，可发生于人体任何部位，以胃肠胰（GEP）系统、肺和胸腺最为常见。无论原发部位如何，NENs 均具备神经内分泌分化特征，包括分泌颗粒、突触样囊泡及产生胺和/或肽激素的能力。其核心诊断要点为：（1）确认肿瘤的神经内分泌与上皮双重特性；（2）评估神经内分泌肿瘤（NETs）的侵袭性；（3）明确预后与预测标志物；（4）寻找以转移灶表现的 NENs 的原发隐匿部位。尽管胸部和消化道 NETs 可通过形态学初步识别神经内分泌特征，仍需免疫组化辅助确诊。神经内分泌癌（NECs）的神经内分泌特征常不显著，此时神经内分泌标志物是鉴别上皮性与非上皮性低分化肿瘤的关键。提示神经内分泌分化时，可选用内分泌颗粒标记物 CgA、囊泡膜标记物 Syn，以及神经内分泌细胞常用标记物 CD56、INSM1、PGP9.5、NSE 等（INSM1 为近年常用标记物），通常需至少一种标志物（如 CgA、Syn、CD56、NSE）证实其性质。判断脉管侵犯时可加用 CD34、CD31、D2-40。不同标志物在辅助诊断中表现出差异的特异性与敏感性：CgA特异性最高，但其表达具有部位差异（胰腺及胃肠道近端 NETs 中阳性率达 80%，结直肠仅 40%-60%），且在 NECs 中可能呈弱阳性、局灶性或核旁点样着色（图 2）；Syn广泛存在于所有神经内分泌细胞及肿瘤，敏感性高但存在非特异性表达（如肾上腺皮质癌、神经母细胞瘤等）；CD56 敏感性高但特异性低，在多种非神经内分泌肿瘤中广泛表达；INSM1可在少数胸部非神经内分泌恶性肿瘤（癌与肉瘤）中阳性。
图2 CgA免疫组化应用 
确诊NEN后需区分上皮性与非上皮性类型，常用抗体包括AE1/AE3、CAM5.2、CK7和CK20。高分子量细胞角蛋白在NENs（尤其低分化类型，如肺小细胞癌）中通常阴性，可借此排除小细胞/基底细胞样鳞状细胞癌。CK20在默克尔细胞癌中阳性，而肺NECs阴性。需注意，少数NENs可能不表达上皮标记物，其中细胞角蛋白阴性的NETs需与副神经节瘤鉴别，而细胞角蛋白阴性的NECs（尤其小活检标本）可能与其他神经外胚层肿瘤或表达神经内分泌标志物的肉瘤混淆。神经内分泌癌（NECs）与神经内分泌肿瘤（NETs）的分子特征差异显著，NECs具有不同基因改变特征。免疫组化在两者鉴别中发挥重要作用：约43%胰腺NETs存在 DAXX/ATRX突变，可通过免疫组化检测DAXX和ATRX蛋白表达缺失；NECs中可通过p53弥漫性阳性或阴性表达检测p53突变。NETG3通常表现为Rb细胞核阳性、SSTR2细胞膜阳性，提示Rb/SSTR2突变（图 3）。
图3 Ki-67增殖分级的胃肠胰神经内分泌肿瘤示意图 SSTR2免疫组化在胃肠胰神经内分泌肿瘤（GEP NETs）中具有独立预后价值。CK19 的异常表达是高分化胰腺NETs的独立预后标志物。CD117在神经内分泌癌（NECs，包括肺、胃肠胰及皮肤的默克尔细胞癌）中过度表达，与不良预后相关。DAXX/ATRX阴性NETs 多见于G2级肿瘤且常为晚期，可作为预后不良的鉴别指标。MLH1、MSH2、MSH6和PMS2表达可用于识别侵袭性较低的肿瘤。 正常肠道和胰腺的不同神经内分泌细胞类型的激素分泌与特定部位相关，激素分泌可能有助于确定原发部位。在病理诊断中，对于功能性神经内分泌肿瘤（F-NENs）推荐使用免疫组化检测多肽激素和生物活性胺：胰岛素、胃泌素、生长抑素、高血糖素、血管活性肠肽、5-羟色胺和组胺等。激素标记物的使用对于确定中肠(下空肠、回肠和右结肠)NETs更为有用和特异，这些肿瘤表达Serotonin和Substance P，联合VMAT1和CDX2表达可以有力支持了NET的中肠起源（图 4）。 
图4 回肠NEC 免疫组化可经济有效地评估肿瘤体细胞突变及家族性癌症易感综合征相关肿瘤的种系致病性变异。 SDH缺陷型肿瘤综合征以琥珀酸脱氢酶（SDH）功能缺陷为特征。SDH突变携带者易患内分泌肿瘤，如副节瘤/嗜铬细胞瘤、垂体神经内分泌肿瘤等：SDHB突变多见于肾上腺外副神经节瘤及转移性病例，SDHD突变则与头颈部副神经节瘤相关。该综合征的特征性表现为 SDHB 免疫组化表达缺失，提示SDH复合物（线粒体复合物 Ⅱ）功能障碍。此外，SDHA双等位基因失活的肿瘤也会出现SDHA表达丧失。SDHB和SDHA可作为SDH基因突变的可靠替代标志物，强烈提示SDH缺陷型肿瘤综合征。2022版WHO指南建议对副神经节瘤/嗜铬细胞瘤（PPGLs）常规检测SDHB，将SDHB阴性病例定义为“SDH 缺陷型 PPGLs”。SDHB在罕见的SDHx驱动垂体神经内分泌肿瘤中可呈现特征性胞浆空泡，辅助识别该综合征。 Cowden综合征（CS）是PTEN基因致病性变异导致的多系统癌症易感综合征（属于 PTEN 错构瘤肿瘤综合征，PHTS）。CS病变组织中PTEN表达缺失或显著降低：在甲状腺增生结节、前列腺癌中呈阴性，而正常甲状腺组织及肿瘤内皮细胞（阳性对照）保持阳性；腺瘤样结节表现为PTEN完全缺失或异质性缺失，这一特征已在小脑发育不良性神经节细胞瘤、CS错构瘤息肉等病变中证实。PTEN免疫组化是诊断Cowden综合征敏感且特异的指标。 Von-Hippel-Lindau综合征为常染色体显性遗传癌症综合征，累及内分泌系统肿瘤包括嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、胰腺神经内分泌肿瘤（NET）、十二指肠/壶腹/胆囊/胆管NET等。该综合征肿瘤具有Inhibin α和CAIX阳性的特征性免疫表型，可作为潜在诊断工具。MAFA相关家族性胰岛素瘤的Ki-67增殖指数通常<2%，且仅胰岛素染色阳性，有助于与 MEN1、胰高血糖素瘤及增生性病变鉴别。 甲状旁腺功能亢进性颌骨肿瘤综合征（HPTJT）由CDC73基因种系突变（编码 parafibromin）引起，呈常染色体显性遗传。大多数（非全部）parafibromin缺陷的甲状旁腺肿瘤表现为parafibromin表达缺失。 
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