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张力水疱是骨科临床上经常遇到的情况，术前好发部位在踝部、足跟部或肘部等“皮包骨”区域，术后无特定好发部位、常发生于手术切口或敷料覆盖周围。水疱的存在破坏了皮肤的完整性，增加了感染风险，往往影响医生的治疗决策，因此理解张力水疱的产生原因和处理方法很重要。 产生的原因包括以下三方面： （1）皮肤的表皮层和真皮层的物理弹性不同，在水肿张力的作用下会发生分离，液体积聚形成水疱。 （2）暴力导致骨折局部软组织损伤严重，产生组织水肿，再加上损伤部位毛细血管破裂，血液渗入组织间隙，组织肿胀加重。 （3）术后伤口敷料与表皮之间粘度过大，在皮肤整体移动时，真皮-表皮之间出现移动，组织液渗出流入真皮-表皮间隙。敷料未正确贴在皮肤上、与皮肤摩擦并损伤表皮，和皮肤潮湿、表皮软化都可能增加水疱产生的风险。 此外，术前水泡的发生机制与骨折部位、吸烟、高血压、酗酒、糖尿病等有关，术后水泡的发生机制主要与敷料类型、手术时间、肿胀程度、血糖水平、年龄、静脉功能不全等有关。 （1）根据外观和组织学差异，分为浆液性水疱和血性水疱。 浆液性水疱外观透明、清亮，其真皮层无水肿和血管损伤，在某些区域部分表皮细胞散在分布于深层的真皮上，约12 d后可完成重新再上皮化。  血性水疱外观深红、浑浊，存在点状出血区，其深层的真皮上无表皮细胞覆盖，重新再上皮化的时间相对较长（约16 d）。  （2）临床上将张力水疱按照出现时间及程度分为轻型和重型两类： 轻型：多出现在骨折后的最初2~3d 内。症状为骨折部位肢体肿胀，踝关节上部皮肤颜色发暗或有红斑。此后出现单个或多个透明疱疹，皮肤较薄，浸润较浅，溃破后有淡黄色液体渗出。疼痛较轻，时有灼痒感。 重型：多发生于骨折后患肢固定4d 后。此时，肢体局部肿胀疼痛明显。局部出现大面积的张力性水疱,大的如鸡蛋壳,小的如黄豆粒,周围红晕，表面透明饱满，破溃后有大量黄色液体渗出，浸润深者有血性液体，甚至出现表面皮肤坏死，疼痛较重。 张力水疱意味着严重深部软组织损伤，虽然医生无法控制骨折损伤的严重程度和骨折特征（能量水平、开放性伤口、污染等），但也有以下可行方法预防张力水疱。 （1）及早固定肢体以减轻疼痛并迅速转运时，石膏绷带或夹板不宜过紧 （2）入院后注意调整血糖、控制血压、饮食指导 （3）尽早（<24h）手术虽然在水疱发生前进行了减张，但尽早手术是否能减少术后水疱的发生及伤口并发症尚未在所有骨折类型中明确。但对于Pilon骨折、胫骨平台骨折，软组织损伤严重，早期固定可造成非常严重的软组织并发症，分期固定是标准治疗方案。 （4）抬高肢体和间歇气动压缩装置。但当存在血管损伤或怀疑骨筋膜间隔综合征时，不宜使用。 （5）局部冰敷 （6）应用改善血液循环、消除肿胀的药物（如甘露醇、七叶皂苷钠），穴位按压可以活血化淤、消肿止痛也可预防张力水疱发生。 （7）术后应选择合适的敷料。 Strebel SJ等报道的处理建议如下： （1）早期控制软组织水肿对于防止水疱的形成非常重要。 （2）当骨折出现水疱时，应用外固定器可以更好地管理软组织损伤。 （3）水疱应尽量保持完整，并覆盖软敷料，直到最终骨折固定时间。 （4）手术切口应远离血性水疱床，以免增加软组织并发症的风险。 预防方式中的控制软组织水肿的措施，包括抬高患肢、间歇气动压缩、冰敷、给消肿或改善循环的药物非常重要，在水疱出现后应继续进行。 对于水疱，术后的处理方式与术前的基本一致，包括①保持水疱完整、②水疱抽吸术、③去除水疱囊壁术。Giordano CP和Koval KJ的前瞻性研究比较这三种治疗方法的预后并无显著差异，预后主要与水疱类型有关，血性水疱更易感染也更慢愈合。 一般情况下不用去除水疱囊壁，可覆盖松散的纱布直到最终骨折固定时。建议不人为去除水疱囊壁的理由是： 1）水疱内液体有噬菌素和免疫细胞，有抗感染作用； 2）水疱内液体含有表皮生长因子（EGF），可促进水疱再上皮化； 3）表皮相当于良好的伤口敷料，将水疱床与外界隔开。 有研究发现对于自发破裂的水疱，是否进行清创对愈合无明显影响。在水泡囊壁破裂后，应用含银的纤维状水状胶体敷料、磺胺嘧啶银抗生素乳膏、赛肤润等外敷于水泡区域，可以促进水泡区域再上皮化，可改善皮肤外观并提高患者满意度。因为水疱破裂后容易感染，手术应在水疱完全再上皮化后、切口远离水疱区域进行。 较大的水疱可以抽吸，可能加快组织吸收水疱液，但尚未对应该抽吸的水疱大小形成共识。虽然有研究证实不能认为水疱液无菌，但抽吸不一定增加感染风险。在抽取水泡液后，理疗（局部烤灯）可以促进水疱床干燥，抑制创面细菌繁殖生长，促进血液循环。 参考文献 [1]Tosounidis TH, Daskalakis II, Giannoudis PV. Fracture blisters: pathophysiology and management. Injury. 2020 Dec;51(12):2786-2792. [2] 陈晓俊,郭骏飞,贾会扬,王宸,郭家良,王鑫贵,赵阔,侯志勇,张英泽.骨折相关张力性水泡形成机制及治疗的研究进展[J].中华创伤杂志,2021,37(9):848-854. [3]Strebel SJ, Burbank KM, Tullar JM, Jenkins MD, Caroom C. A retrospective analysis of the aspiration of fracture blisters. J Clin Orthop Trauma. 2020 Feb;11(Suppl 1):S171-S173. [4]王淑凤,吕亚,沈莲花.创伤骨折后引起张力性水疱的护理体会[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(55):10785. |
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