|
营养不良是影响多种疾病预后的关键性因素，尤其是老年、手术和危重症患者。随着疾病诊断相关分组（DRGs）和按病种分值付费（DIP）在中国的实施，明确营养不良的诊断及治疗，有助于改善临床决策和患者预后。 营养不良是由于摄入不足或利用障碍引起的 能量或营养素缺乏或失衡的状态，进而导致人体组分发生变化，生理功能下降，并导致不良的临床结局。中国住院患者营养状况调查报告显示：存在营养风险的患者比例为 23.3% 。然而，目前仍缺乏全球通用的营养不良诊断方法及公认准。 2015 年 ，欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）提出营养不良诊断决策树共识，将营养失调分为营养不良、微营养素异常及营养过剩3种类型。 SUMMARY证据级别与推荐意见分级标准 表1 推荐意见评估、制订及评价分级（GRADE）系统证据质量等级
营养不良的诊断是针对患者代谢和营养相关问题，进而确定临床诊断的过程，流程如图1所示。 营养风险筛查、营养评估与营养干预是营养诊疗的3大关键步骤。
问题1：营养风险筛查在营养不良诊断中有何 应用价值？ 推荐意见1：营养风险筛查用于快速识别存在营养风险或可能发生营养不良的患者，可预测临床结局。（证据级别A，强推荐） 推荐意见2：基于营养风险筛查制定营养干预计划，可改善临床结局，并产生良好的卫生经济学效益。（证据级别B，强推荐） 问题2：在不同的临床场景中，营养风险筛查对营养不良诊断有何作用？ 推荐意见3：营养风险筛查可在多种临床场景中早期、快速地筛检出可能存在营养风险的个体，通常具有较高的灵敏度，但特异度较低。因此，仍有必要进一步实施营养评估，以明确营养不良的诊断及严重程度。（证据级别C，弱推荐） 问题3：临床采集病史在营养评估中有何作用？ 推荐意见4：临床病史是营养评估的重要组成部分，涵盖营养状况相关的临床表现、疾病史、膳食摄入评估、食物和药物过敏史、食欲及消化吸收等， 可全面了解营养不良的多维度信息，为营养评估、 干预及监测提供关键参考。（证据级别D，弱推荐） 问题4：人体测量及体成分分析在营养评估中有何作用？ 推荐意见5：体重和体质指数（body mass index，BMI）可反映整体营养状况，体成分分析用于 评估肌肉、脂肪、水分等数据。在不同疾病中，低 BMI、6个月内体重下降≥5%、肌肉减少等指标与营养不良预后密切相关。（证据级别B，强推荐） 推荐意见6：小腿围和上臂中围可反映肌肉储备，与肌肉衰减症及营养不良预后密切相关。（证据 级别C，弱推荐） 推荐意见7：握力可反映肌肉功能，并与肌肉衰减症、营养不良的生活质量和预后相关。（证据级 别B，强推荐） 推荐意见8：5次起坐试验（five-times-sit-to-stand test， FTSST）可作为评价下肢肌肉力量的简便替代方法。（证据级别B，弱推荐） 问题5：实验室检测指标对营养评估有何作用？ 推荐意见9：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等内脏蛋白可反映营养状况， 但不建议单独用于诊断营养不良。（证据级别B，弱推荐） 推荐意见10：低蛋白血症是多种疾病死亡或不良预后的危险因素。（证据级别B，强推荐） 推荐意见11：淋巴细胞计数及中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）在评估营养状况和预测临床结局方面具有潜在价值。（证据级别C，弱推荐） 问题6：如何诊断微营养素缺乏？ 推荐意见12：微营养素缺乏的诊断主要依据病史、临床症状、体征和标准化实验室检查。（证据级别C，强推荐） 问题7：特定疾病患者的营养不良诊断中应重 点监测哪些微营养素？ 推荐意见13：严重烧伤患者常伴随维生素D等多种 微营养素的缺乏。炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）患者易缺铁及多种维生素。短肠综合征容易影响患者对铁及脂溶 性维生素的吸收。远端回肠切除患者更易缺乏维生素B12，应定期监测微营养素的水平。（证据级别 B，强推荐） 问题8：哪些疾病人群需评估胃肠功能以预防营养不良的发生？ 推荐意见 14：严重应激或重要脏器急性损伤的患者以及应用非甾体类抗炎药等增加上消化道出血风险的人群，应常规评估胃肠功能，以预防营养不良的发生。（证据级别B，强推荐） 问题9：哪些胃肠功能评估方法可用于预测临床结局？ 推荐意见15：急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury grading， AGI）分级和进食-恶心-呕吐-查体-症状持续时间评分工具（intake， feeling nauseated，emesis，exam，and duration of symptoms scoring system， I-FEED）可用于术后胃肠道评估。（证据级别C，弱推荐） 推荐意见16：AGI分级对预测危重症患者的病死率及预后均有价值。（证据级别B，弱推荐） 推荐意见17：可根据所需肠外营养的类型和容量来区分慢性肠衰竭的严重程度，并与结局相关。（证据级别B，弱推荐） 问题10：哪些生物标志物可用于胃肠功能障碍诊断？ 推荐意见18：血清肠型脂肪酸结合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，I-FABP）、瓜氨酸、D-乳酸和二胺氧化酶等生物标志物的联合检测可提高胃肠功能障碍的预测效能，并对早期肠内营养的实施具有指导意义。（证据级别C，弱推荐） 问题11：哪些综合营养评估工具可用于诊断 营养不良？ 推荐意见19：SGA、PG-SGA、MNA、GLIM 等工具均可综合评估患者的营养状态，并用于诊断营养不良，GLIM正逐步获得公认。（证据级别 A，强推荐） 问题12：GLIM 营养不良诊断应遵循何种工作流程？ 推荐意见20：GLIM营养不良诊断流程采用两步法。第一步为营养风险筛查，确定患者是否存在营养风险，对于筛查出有营养风险者，再进行第二步的营养不良诊断。诊断包括3个表型标准和2个病因标准，需至少符合1个表型标准和1个病因标准，即诊断为营养不良。（证据级别A，强推荐） 问题13：如何选择GLIM营养不良诊断流程第一步所适用的营养风险筛查工具？ 推荐意见21：使用经过验证的GLIM营养风险筛查工具，包括MUST、MNA-SF、NRS-2002、SNAQ 等。（证据级别B，强推荐） 问题14：GLIM诊断中的表型标准是什么？ 推荐意见22：GLIM诊断的表型标准包括低 BMI、体重下降和肌肉量减少：（1）低 BMI标准为年龄<70 岁时，BMI<18.5 kg/m2 ；或年龄≥70 岁，BMI< 20 kg/m2。（2）体重下降为：6个月内体重下降5%~ 10% 或6个月以上体重下降 10%~20% 为中度营养不良，6个月内体重下降率≥10%或6个月以上体重下降率≥20%为重度营养不良。（3）建议结合骨骼肌量减少（relative muscle mass，RMM）进行GLIM诊断。至少满足1个上述表型标准即符合GLIM诊断标准。（证据级别A，强推荐） 问题15：如何评估 GLIM 中肌肉量减少的指标及切点值？ 推荐意见23：建议采用骨骼肌面积指数（skeletal muscle index，SMI）、四肢骨骼肌指数 （appendicular skeletal muscle mass index，ASMI）或 去脂体质指数（fat-free mass index，FFMI）作为肌肉量减少的判断依据。当无法获得上述指标时，可以小腿围作为替代指标。（证据级别C，弱推荐） 问题16：基于GLIM 诊断中病因学阳性的炎症标准应如何确定？ 推荐意见24：炎症反应是GLIM 病因学判断标准之一 。CRP/超敏CRP（hypersensitive CRP， hs-CRP）升高且NLR升高、白蛋白下降，中性粒细胞升高等可能作为GLIM营养不良的炎症阳性标准。建议将CRP介于3.0~50 mg/L定义为轻中度炎症，>50 mg/L 定义为重度炎症。（证据级别 B，弱推荐） 问题17：人工智能（artificial intelligence，AI）技术在辅助GLIM营养不良诊断中有何作用？ 推荐意见25：AI 技术有助于GLIM的辅助诊断，可提高诊断的准确性和有效率。（证据级别 B， 弱推荐） 问题18：对于肥胖症患者，应如何进行营养筛查和评估？ 推荐意见26：肥胖症的营养筛查及评估应注重人体成分的变化，强化功能状态评估的权重，识别肥胖性肌肉衰减症的发生。（证据级别 C，弱推荐） 问题19：如何进行SO的营养诊断？ 推荐意见27：采用筛查-诊断-分级的流程进行SO诊断。需要分别筛查和评估体脂肪量过多、肌肉不足及肌肉功能下降，并基于并发症状况进行分级。（证据级别B，强推荐） 问题20：对于危重症患者，应采用何种方法进 行营养筛查？ 推荐意见28：建议危重症患者在入院24h内使用 NRS-2002 或 NUTRIC 评分完成营养风险筛查。（证据级别A，强推荐） 推荐意见29：对于NRS-2002评分<5 分的患者，仍需继续监测体重、能量和蛋白质摄入，并在3d后重新评估患者的营养状态。（证据级别 A，强推荐) 问题21：应如何准确评估危重症患者的肌肉量？ 推荐意见30：肌肉量是反映危重症患者营养状态的重要指标。CT和MRI可用于评估肌肉量，床旁超声简便易行，可推荐用于危重症患者的肌肉量和质量评估。（证据级别C，弱推荐） 推荐意见31：BIA可用于评估和监测危重症患者的体成分变化，尤其是肌肉量、相位角和水平衡， 定期检测有助于及时调整治疗计划。（证据级别C，弱推荐） 问题22：哪些炎症指标可用于辅助评估危重症患者营养不良的发生？ 推荐意见32：CRP/hs-CRP是评估危重症患者炎症反应程度的主要指标，结合白细胞介素-6（IL-6）、血清淀粉样蛋白A（SAA）等指标进行综合判断更为准确。（证据级别C，弱推荐） 问题23：危重症患者应如何诊断能量需求？ 推荐意见33：推荐使用间接能量测热法 （indirect calorimetry，IC）诊断危重症患者的能量需求。若无法使用间接能量测热法，也可通过呼吸机测得二氧化碳 排出量（carbon dioxide discharge，VCO2 ）或肺动脉导管测得氧消耗（oxygen consumption，VO2 ）进行计算评估。若无实施条件，可参考经验公式法进行估算。（证据级别 B，弱推荐） 问题24：危重症患者应如何监测胃残余量（gastric residual volume，GRV）？ 推荐意见 34：GRV 可用于判断危重症患者的胃潴留。对于肠内营养喂养不耐受的低风险者，无需常规监测 GRV，而高风险患者可使用床旁超声评估，也可用胃管回抽监测 GRV。（证据级别 C，弱推荐） 问题25：如何培训诊断营养不良的责任人与操作人员？ 推荐意见 35：建议对从事营养诊疗的医务人员进行标准化教育与培训。（证据级别D，弱推荐） 推荐意见36：应通过培训，统一临床营养（医）师和临床医师对营养不良诊断的共识。（证据级别 C，弱推荐） 问题 26：实施营养不良诊断的时间与频率是多少？ 推荐意见37：建议在筛查出营养风险后48h内进行营养评估及诊断；住院期间应每周筛查营养风险。（证据级别B，强推荐） 问题 27：如何改善营养不良诊断的管理与应用？ 推荐意见 38：营养不良诊断、诊断编码及营养诊疗计划应完整记录在病历中；对于存在复杂营养问题的患者，应建立多学科营养支持团队进行管理。（证据级别D，弱推荐） 与营养因素相关的现存或潜在的风险，可能导致患者出现不良临床结局。通过有循证基础的量表进行筛查，常用工具为NRS-2002，评分≥3分时诊断为营养风险。 一种因膳食蛋白质严重缺乏的疾病， 临床表现包括手脚广泛水肿、极度易怒、厌食、脱皮型皮疹、头发色素沉着异常和脂肪肝。诊断标准为水肿指数［即细胞外水（extracellular water，ECW）与全身水（total body water，TBW）的比率（ECW/ TBW）］≥0.4，并伴有上述临床表现中的1项或多项。 因能量摄入不足导致体重明显低于正常，伴随严重的脂肪和肌肉消耗。符合以下任 1 标准即可诊断：（1）非自主体重下降（6 个月内下降>5% 或 6 个月以上下降>10%）；（2）BMI<18.5 kg/m2 ，且一般情况差。 能量、蛋白质及其他营养素重度缺乏，导致显著的脂肪和肌肉消耗，并对机体功能和临床结局产生不良影响。诊断标准为体重下降（6个月内下降>10%，或 6个月以上下降>20%）或低BMI（<70 岁 ，BMI<18.5 kg/m2 ；≥70 岁 ，BMI< 20 kg/m2 ） 重度蛋白质-能量型营养不良，兼具夸希奥科病和消瘦的特征。诊断应基于自主体重下降（6 个月内下降>5% 或 6 个月以上下降>10%）或BMI<18.5 kg/m2 ，伴一般情况差，并结合夸希奥科病的临床表现。 因蛋白质或能量摄入不足所致的营养缺乏病。临床上分为干瘦型、浮肿型和混合型。 因严重缺乏能量、蛋白质及其他营养素，导致体重显著下降或体重增加不足。体重值低于参考人群平均数至少 3 个标准差时，发生本病的可能性更高。 能量、蛋白质及其他营养素严重缺乏，对机体功能和临床结局产生的不良影响。GLIM可用于诊断严重营养不 良，包括以下2项：（1）体重下降：过去6个月内下 降>10%，或6个月以上下降>20%；（2）低 BMI：< 70岁，BMI<18.5 kg/m2 ；≥70岁，BMI<20 kg/m2 。 1种营养不良的严重并发症或合并症，常因蛋白质摄入不足导致血浆渗透压降低。诊断方法为评估水肿指数，水肿指数≥0.4可诊断为营养性水肿。 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，导致成人或儿童体重下降或体重增加不足。 中度营养不良是指能量、蛋白质及其他营养素的中度缺乏，对机体功能乃至临床结局产生的不良影响。建议采用GLIM诊断标准，包括：（1）体重下降：过去 6 个月内下降 5%~10%，或6个月以上>10%~20%；（2）低BMI:<70岁,BMI<20kg/m2；>70岁，BMI<22kg/m2 。 能量、蛋白质及其他营养素的轻度缺乏，导致体重轻度下降或儿童体重增加不足。体重值低于参考人群平均数 1~2 倍标准差时，发生的可能性更高。 能量、蛋白质及其他营养素的轻度缺乏，对机体功能和临床结局产生的不良影响。 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，对机体功能和临床结局发生不良影响。 因维生素A与类胡萝卜素摄入不足或吸收不良引起的疾病，主要表现为眼部（如夜盲症、干眼症）与皮肤 黏膜（如皮肤干燥、毛囊角化过度）的症状。 韦尼克脑病是典型的维生素B1缺乏综合征，表现为精神错乱、定向障碍、眼肌麻痹、眼球震颤、复视和共济失调，并伴有记忆丧失和虚构。 由于食物中维生素B1即硫胺素摄入不足引起，主要累及消化系统、神经系统和循环系统。 由于核黄素（又名维生素 B2 ）摄入不足或消耗过多，导致机体物质和能量代谢紊乱的营养缺乏性疾病，可出现眼、口腔、皮肤的炎症。 由于维生素B6摄入不足或因疾病、药物引起的代谢异常导致，主要表现为皮肤损害、口炎、舌炎和神经精神症状。 主要表现为巨幼红细胞贫血和神经脱髓鞘改变。 由于叶酸摄入不足或吸收不良导致血液、神经、精神、消化系统的症状，主要表现为巨幼红细胞贫血和胎儿神经管畸形。 由于生物素摄入不足或特定饮食习惯、药物导致，表现为皮肤、黏膜和神经系统损害，如口腔周围皮炎、头发稀少、舌乳头萎缩等。 由于泛酸水平降低引起的营养不良状态，表现为恶心、呕吐、腹部痉挛、易怒、头痛、抑郁、麻痹、肌肉痉挛、四肢感觉异常等症状。 1种或多种B族维生素水平降低引起的营养不良状态，常见于摄入不足，表现为口腔、皮肤病变及神经精神症状。 由维生素C缺乏引起，临床表现为瘀点出血、牙龈肿胀、口腔炎和骨质疏松等。 因维生素C摄入不足，或机体需要量增加导致的营养不良状态，表现为坏血病症状。 由于维生素D摄入不足、合成不足或代谢障碍引起的疾病，表现为儿童佝偻病或成人骨软化症。 饮食性钙缺乏是由于摄入钙不足导致的状态。 是一种以多发性灶状心肌坏死为主要病变的地方性心肌病，常见于2~6岁儿童和育龄妇女，表现为心肌坏死、心脏扩大、心功能不全和心律失常，严重者可发生心源性休克或心力衰竭。 因饮食中硒摄入量不足引起，可导致克山病、大骨节病、免疫力下降、抗氧化能力减弱及甲状腺功能异常等。 指体内锌元素不足。 因饮食中锌摄入量不足导致的机体锌含量不足。 指体内铜元素不足，可能引发贫血、白细胞减少、高胆固醇血症、心律不齐、骨质疏松症、厌食、肝脾肿大等症状。 指体内铁元素不足，可引发缺铁性贫血，表现为皮肤黏膜苍白，以唇、口腔黏膜、甲床最明显，常有食欲缺乏，少数有异食癖。 指体内镁元素不足，可导致神经肌肉兴奋性增加，表现为肌肉震颤、手足搐搦、反射亢进、共济失调等，严重时出现谵妄、精神错乱甚至惊厥、昏迷。 指体内锰元素不足，可能引发生长停滞、骨骼畸形、生殖功能障 碍、抽搐、运动失调、皮肤问题、严重的低胆固醇血 症、体重减轻，以及头发和指甲生长缓慢。 指体内铬元素不足，长期铬缺乏可导致生长停滞、血脂增高、葡萄糖耐量异常，并伴有高血糖及尿糖。 指1种或多种营养素水平严重不足，影响身体功能，增加多种疾病风险，涵盖宏量和微 量营养素缺乏。 指摄入的营养超过了身体需求，导致营养过剩，通常与过量摄入能量或特定营养素（如脂肪、糖、精制碳水化合物）有关。 指因长期或严重缺乏蛋白质和能量摄入，导致生长发育迟缓、器官功能受损以及一系列长期健康问题。 长期摄入过量能量和特定营养素超过身体需求，导致的健康问题和并发症。 肌肉衰减症指肌肉质量、力量和功能下降。 |
|
|
