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某男，41岁，2024年8月9日初诊。 主诉：睾丸痛10余年。 刻下症见：经常犯睾丸痛，时轻时重，左侧重。男性功能较差，尿无力，尿分叉，无尿痛，大便正常。汗出很多，无怕热怕冷，无盗汗，口中和，小肚子不痛，有坠胀感。有时胸隐痛已3年，无胸闷。饭后腹胀，左腰痛，肩颈僵硬。苔白腻，脉沉细。 慢性前列腺炎病史，前列腺轻度增大。 【辨证分析】 先辨六经： 1、腰痛、肩颈僵硬为表证；患病日久且脉沉细，性功能差，说明人体机能沉衰，属少阴病。 2、饭后腹胀、小肚坠胀、小便无力、苔腻，为里之机能沉衰，即太阴病。 3、汗出多，为水饮化热，属阳明病。 综上所述，辨六经为少阴太阴阳明合病。 继辨方证： 1、患者男性功能差，符合《金匮要略》中“夫失精家……桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，又因患病日久且脉沉细，人体机能沉衰，故加附子振奋机能，有二加龙骨汤之意，由太阳病转为少阴病，然而患者身痛不明显、表证不明显，故去白芍、生姜、大枣，用解表能力较弱的桂甘龙骨牡蛎汤加附子，上热不明显，去白薇。 2、腹胀、苔腻，以白术茯苓祛饮，饭后腹胀亦白术证。 3、胸隐痛，为寒湿痹，《金匮要略》言“胸痹缓急者，薏苡附子散主之”，故合用薏苡附子散，生薏仁解凝亦可治疗睾丸痛。 4、睾丸痛日久且单侧重，为瘀血且虚，大黄配附子温下，推陈致新，祛瘀止痛，“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。” 5、其中生龙牡、薏苡仁、大黄，以解阳明热，诸药配伍清热不伤正气。 辨六经：少阴太阴阳明合病 辨方证：桂甘龙牡合薏苡附子加苓术黄汤证 处方：桂枝10g炙甘草6g生龙牡各15g白附片24g 生薏仁30g茯苓12g生白术18g大黄3g 7付，水煎服，日1剂。 2024年9月4日二诊：咽痛5天，汗多，怕风，鼻塞，睾丸痛，尿涩，尿后滴白多年，小便频数，饮水即小便但量不多，脑鸣，胸隐痛，左腰痛，大便日1-2行，头偏干。苔白，脉细弦。 【辨证分析】 先辨六经： 1、恶风、鼻塞、腰痛，为表未解，属太阳病。 2、尿后滴白、小便频数，饮水即尿，为里之虚证，即太阴病。 3、脑鸣为饮气上冲，为外邪里饮作祟，属太阳太阴合病。 4、胸隐痛、睾丸痛、脉细弦，为“血弱气尽”，正邪交争于半表半里，属少阳病。 5、咽痛、汗多、尿涩，为津伤而热，邪传阳明。 综上所述，辨六经为太阳少阳阳明太阴合病。 继辨方证： 1、恶风、鼻塞、尿涩、小便频数、脑鸣，为外邪里饮之五苓散证。 2、咽痛、胸隐痛、脉细弦，为小柴胡汤证。 3、咽痛、汗多、尿涩，为里热津伤，加石膏、生薏仁、桔梗清热利咽。 故辨方证为柴苓汤加桔梗石膏薏仁证。 辨六经：太阳少阳阳明太阴合病 辨方证：小柴胡合五苓散加桔膏薏汤证 处方：茯苓12g桂枝18g柴胡12g党参10g 姜半夏30g黄芩10g桔梗10g猪苓10g 泽泻18g生白术18g 生石膏45g 生薏苡仁30g 炙甘草6g 自加生姜3片，大枣4枚 7付，水煎服，日1剂。 2024年11月29日三诊：将近3月后复诊，告知睾丸疼未再发作。 刻下症见：胸口痛4年，每日疼痛发作2~3h，喝水吃饭后易诱发。昨晚腹泻水样便，今困乏无力，脑鸣影响睡眠，近日口糜，出汗多，头汗多如淋雨，怕风，夏天不敢吹空调，怕冷，自觉腰凉，早起觉得身体寒凉，腰痛，肩颈僵硬痛，鼻塞多年（晨起明显），嗅觉消失，口干欲饮水，盗汗，起夜1次，下半夜1~2点醒后难以入眠，尿无力，尿不尽，无尿痛，大便2日1行，不畅感。苔白，脉细弦。 【辨证分析】 先辨六经： 1、怕风、腰凉痛、肩颈僵硬痛、鼻塞多年，正邪交争于体表，为表不解。 2、嗅觉消失、困乏无力，即机能沉衰，为表阴证少阴病。 3、头汗多、口糜，为津虚而热，属阳明病；盗汗，为表虚里热。 4、昨晚腹泻、尿无力、尿不尽，为里虚证，即太阴病。 5、饮水及餐后诱发胸口痛、眠差、脑鸣，为气夹饮热上扰所致，而非半表半里证。 综上所述，辨六经为少阴太阴阳明合病。 继辨方证： 1、鼻塞、汗出恶风、腰凉痛、口干渴、小便不利，为表不解饮停化热五苓散证，其中桂枝加量以降冲逆。 2、饮水则诱发胸口痛，“病痰饮者当以温药和之”，合用薏苡附子散。 3、眠差，加半夏加强祛饮安神（半夏秫米汤中，以半夏祛痰以安神）。 4、汗多、盗汗、脑鸣，为热而虚者，属生龙牡证，配甘草，有桂甘龙牡之意。 故辨方证为五苓散合薏苡附子散加龙牡桔草夏证。 辨六经：少阴太阴阳明合病 辨方证：五苓散合薏苡附子散加龙牡桔草夏汤证 处方：桂枝18g 茯苓15g 猪苓10g 泽泻12g 苍术10g 生薏仁30g 桔梗10g 生龙牡各15g 炙甘草6g 白附片18g 姜半夏30g 7付，水煎服，日1剂。 2024年12月28日四诊：睾丸疼痛已，腰痛已，口疮愈。近日咳嗽严重，吐痰多，白痰质黏，口干，胸口痛，脑鸣，最近遗精3次，出汗多，恶风，小便好转，无夜尿，大便3天1行，有时腹泻。苔白，脉细弦。 辨六经：太阳阳明太阴合病 辨方证：桂枝汤合半夏厚朴杏薏桔汤证 处方： 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 姜半夏30g 厚朴10g 茯苓12g 苏子10g 生薏苡仁30g， 桔梗10g 杏仁10g 生白术30g 自加生姜3片，大枣4枚 7付，水煎服，日1剂。 答疑解惑 请教老师：首诊为什么不用桂枝加龙牡汤/二加龙骨汤，而用了桂甘龙牡汤？ 老师解答：对，没有芍药，因为他身上痛的不厉害。这个桂枝加龙骨牡蛎，它是桂枝汤变来的，因为还有表证，表证明显，里证也出现了。桂甘龙牡也是火逆下之，各种治疗以后，时间长了以后，表不解，里热重，但是它治疗是一样啊，（都是）太阳阳明合病，六经证一样。但区别就是，身疼得明显不明显，桂枝加龙骨牡蛎是身痛明显，表证明显，所以加芍药，如果身痛的明显、关节疼，那就加，如果不明显就不加。实际上它加也行。 临证体会 此案睾丸疼痛10余年，曾反复多处就诊，效果不明显，病情反复无常。此次治疗效果，病人非常满意，感激不尽！此案有意思的是，二诊用柴苓汤加味，方中并无任何针对睾丸痛的专药，10余年睾丸痛竟然痊愈，原因何在？在于经方治病关键在方证相对，非专病专方专药，二诊时方证相对无虞，睾丸痛便愈，此乃整体辨证论治的优势。 从第一诊到第二诊，症状的变与不变，反映了疾病的动态变化过程，需要医者依照刻下症的变化调整辨证思路。正如《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。面对复合症状复杂疾病，治有先后，治有主次，这是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”动态观的体现。 整理者：陈长怡（北京中医药大学研究生）、吴灿、于永波、孙健 |
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