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消化性溃疡是一种慢性反复发作性疾病，指在一种或多种有害因素的作用下，消化道黏膜发生炎性反应与坏死、脱落，形成溃疡，病变可达黏膜肌层、固有肌层，更深者可穿透浆膜层。消化性溃疡会导致部分患者伴发焦虑等精神障碍性疾病，而焦虑状态又可诱发及加重消化性溃疡，二者相互影响，形成恶性循环。消化性溃疡属“胃痛”“胃疡”范畴，症状不典型者，亦可归为“痞满”“嘈杂”等范畴。 江苏省名中医、宿迁市中医院特聘专家龙家俊，从事临床、教学工作60余载，主张临证“以中纳西、宏微互参、主客结合、相辅相成”。临床以“体（病体、病位）、气（正气、邪气）、神（精神、情志）”辨证为总纲，以阴阳气血为本，以扶正调神为法，辅以祛邪。现将其诊治消化性溃疡经验总结如下。 辨治特点 精于辨病，体、气、神三病分治 龙家俊精于辨病，认为临床疗疾，诊病为先，主病确定，核心病机自明，治疗基本大法亦清明。病乃动态变化之过程，不同阶段诸证纷呈，当以辨证之法治之。虽证出多端，然万端不离其病，当以病查证，则证有根源；以证合病，则病程自清。基于此法，认为消化性溃疡发病源于水谷不化、谷道不通、上中下消化道气血阴阳不和。其病衍化成三：一为体病，二为气病，三为神病。病位在食管、脾胃、肠道；病理因素为水谷、湿邪、热毒、瘀血、寒邪、郁结、毒邪等；核心病机为中焦脾胃虚弱，枢机气化不利，脾虚生内湿，湿邪蕴结，内犯三焦，累及精气神，与肝脾肾密切相关。 消化性溃疡常见慢病久病，反复发作，临床证候多以虚寒为主，兼夹气滞血瘀，经络不荣则神气失养，故多见心神不足、魂魄虚损之候。急证多见肝火、气郁、血瘀、积滞、毒邪刺激胃肠黏膜血络等复杂病症。水谷通神，胃不和则卧不安；气病也通神，气不利则神不归心，魂魄不宁；水谷气化不常、不和，则神气难安。若溃疡出血，气阴两伤，则心神不宁，烦躁焦虑；亦可见急性大出血，危及生命。临证注重“病体、病气、精神”分层辨证，精气神合治，慎查先后缓急。龙家俊认为，临床辨病辨证当分清常证与变证、善证与恶证、顺证与逆证、急证与缓证、虚证与实证。重视精气神、五脏六腑对消化性溃疡发病及病程的影响，施以扶正祛邪、调神化气之剂。 因证求本，善恶顺逆查虚实 水谷之运化，本于气化有常，气化有常则生正气，气化不常则生病邪。因消化性溃疡病位在食管、胃肠谷道，故其病为水谷之变、谷道之疾。辨治消化性溃疡，本于水谷，终于气化。初病多因脾胃虚弱，五谷气化不常，则生病灾。久病邪盛成毒，湿邪阻络成瘀，湿邪如雾露、沼泽，阻滞中焦，气机不得上下。得阳气有余之人，则酿生湿热；得阴气有余之人，则结生寒湿。中焦气机不利，为辨证核心，然三焦经络相通，气不上则心肺不荣，心胃同病，土不生金；气不下则湿毒、寒热之邪相互夹杂，下注肝肾膀胱，病犯阴阳精血，痰、瘀、湿、毒、水互相胶着，久病难医。该病虽为内证，然治病之法，本在水谷，通在气机，与外疡机理互通，善恶顺逆尤须辨明，顺证多善，逆证多恶。但绝非必然，善证失治或病进，可变为恶证，恶证得正治或病退，可变为善证，不可拘泥于病理之学，以一定万，忽略病证万象之变，正气虚实之化，正气内存，邪不可干。 慎查血络，耗血动血先治血 临床可见多种因素致消化道内膜损伤，常伤及血络、浮络、孙络，甚至大络，尤其脾之大络、胃之大络。络其大者，言其络体宽阔，气血隆盛如江河，非浮络、孙络之细枝末节可比，一旦受伤，则易出现大出血。夫络脉者，运血之府，元气约束于脉络之外，纳血于络中，防血离经化瘀。消化道内膜、血络形气相依，互生互济，形伤则气必损，络体损伤，络脉元气必虚，阳气约束不及，或火毒涌动，破血妄行，可致血离经脉，发为吐血或便血。临床可表现为小量慢性出血，也可突发消化道大出血，其中，胃肠溃疡大出血最为凶险，突发大量呕血、便血，色暗有块，出血持续，蓄积胃肠；或新血、陈血随呕便而出，血气大损，气血遽脱，精神速败，阴阳将离，危急生命。急则治标，主张速止血救急，补阳气固涩血络止血，或给予静脉输液、输血急救；出血缓时，则辨证辨病，推衍虚实，参以脏腑经络，标本兼治，待出血停止，再治病求本。若血止虚证现，当视脾胃虚实，或速补气血，或缓缓补益，兼调脾胃，运化水谷，调和气血精神，内愈溃疡，愈后当扶正防复。 因位衍证，三焦辨治定体气 消化道历络三焦，各焦之中脏腑气化自成一体，病变相系，证候相类，同赢互损。三焦脏腑各有其特点，虽分经不同，但均兼具其气化特征。人之脏腑内分三焦，上焦如雾，阳气隆盛，气化升腾，故辨之在气与津液；上焦食管与心肺同病，心神肺魄易伤。中焦如沤，生化气血，气血水谷俱足，气机升降之枢纽，故辨之在水谷气血；中焦肝胆脾胃同病，肝魂脾意为病。下焦如渎，元阴元阳之处，封藏之根本，全身气血津液、水谷阴阳开关之所，气化之根，精神之源，故下焦辨证在审查正邪、水谷、气血之时，须细查阴阳精神；下焦肾肠同病，肾元之志及肠道多夹神病。 消化性溃疡病体分布三焦，临床以位定气，但病之本仍在水谷气化不常，气机不利。病邪多夹湿、毒、瘀，随三焦气化，而病机、病证各不同。但主要溃疡病位在中焦，当关注胃心同病、土金同病，其因有三：首先，十二经脉循行脾经，下接心经，胃溃疡脾胃同病，其邪循经而先传于心，致心经受病，精神受扰；其次，胃之大络，起于胃而通于心，心胃血络之气血，上养心体、滋心神，下养脾胃气血，心与脾胃生同体、病同气；再次，脾土之气养肺金，心肺宗气源于脾胃气血，母子相传，土金同病，火土同病，木火土三气互生互济，病则相互传变。临证当心肺、脾胃互参，精、气、神同辨。 扶正祛邪，虚实缓急法在通 本病证候复杂多变，随病位遍历三焦，但治法总以“扶正祛邪、调整阴阳、精气神”同治为法。以常查变，知常达变，本于水谷，治在水谷，临证分清标本缓急，先治血而后治本。虚证在脾、肾、精、神、魂、魄，扶正健脾治其本，善用母子相生，火、土、金互生互济，形神同治。实证分寒、热、血瘀、气郁、积滞、毒邪、硬食及异物等论治，寒在脾胃肠，热在肝心胃，瘀在血络，郁在肝胆，积滞在水谷，毒邪在胃肠黏膜，硬食及异物在消化道；然六腑主通降，以通为补，以降为顺，因病体在于消化道，故扶正祛邪，不论虚实，总以调气通降为用。 验案举隅 钟某，男，因“反复胃脘、腹部隐痛不适1年”于2019年5月13日初诊。既往有高脂血症病史，长期喜食冷饮、碳酸饮料等。曾就诊于多家医院，口服“兰索拉唑肠溶片、莫沙必利、美沙拉嗪、康复新液、地衣芽孢杆菌活菌胶囊”等药物，效果欠佳，遂求治于中医。刻下：精神差，面色暗黄，情绪焦虑，烦躁易怒，胃脘饱胀，胁肋、腹部隐痛，舌白腻，舌体胖大，大便黏腻，呈黄褐色，每日2~3次，夜寐欠安。脉细弱。辅助检查：胃镜提示糜烂出血性胃炎，十二指肠球部多发溃疡；胶囊内镜提示十二指肠多发溃疡，小肠多发溃疡；肠镜提示末端回肠溃疡，结肠多发溃疡；胃体活检提示体型黏膜，浅层黏膜，慢性炎症；升结肠、回肠末端病理提示黏膜组织慢性炎，有急性活动（++）；幽门螺杆菌抗体：3AU/mL；全腹部CT提示肝内胆管轻度扩张，左肾小囊肿，肠系膜周围多发淋巴结；大便隐血试验阳性。 诊断：西医诊断为消化性溃疡。中医诊断为胃疡（寒伏湿滞，气郁热蕴，肝脾胃肠失调）。 治则：温中化湿清热，调和肝脾胃肠； 处方：炮姜10g，伏龙肝（包）30g，肉桂（后入）5g，淡吴萸6g，炒白术10g，炒苍术10g，姜半夏（打）10g，白茯苓30g，广木香6g，乌药10g，炒枳壳12g，苏梗10g，炒黄芩10g，川连3g，丹参12g，延胡索15g，白蔹10g，白及10g，参三七粉（分冲）4g，仙鹤草15g，炒白芍15g，炙甘草6g。10剂，水煎服。 5月22日二诊：诉大便色暗，守上方加刺猬皮10g以化瘀止痛、收敛止血，14剂。 6月3日三诊：复查粪常规隐血阴性，胃脘、腹痛缓解，焦虑烦躁减轻，守上方去乌药、苏梗、黄连，7剂。 6月10日四诊、6月17日五诊：效不更方，继服14剂，嘱平素注意饮食起居及情志调摄。 7月2日六诊：症状缓解，面色有光泽，舌淡红，苔薄黄腻，舌体缩小，守三诊处方出入，烦躁皆除，精神安宁，调摄3月，病情稳定。 随访4年余，期间偶有复发，间断守三诊方调理。 于2024年9月4日复查胃镜提示食管、贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门及十二指肠未见溃疡；小肠镜提示空肠及回肠黏膜未见肿物、溃疡及明显血管畸形等。 按 患者临床反复胃脘、腹部隐痛伴腹泻，属虚实夹杂证，故方中重用伏龙肝为君，温中和胃，止血止泻；肉桂、炮姜、吴茱萸为臣，三药皆辛温，入中焦下焦，然各有偏重。肉桂偏于温下焦肾中真阳，补命门之火，兼通心脉，助心中君火；炮姜入脾经，善于温养中焦脾胃阳气，能温中散寒，助中阳运化水谷；二药皆守而不走，先后天兼顾，取其互济之意；吴茱萸辛苦大热，善入肝经，温暖肝经阳气，助少阳相火。此四药合用，一君三臣，分属心肝脾肾，滋补三焦元阳，君火、谷气、相火、元阳兼顾，动静相兼，行守相得。 方中木香通顺五脏之气，重在脾胃，然其药气轻薄，可为佐助；乌药其性温热、行散，行气于肝肾，重在肝经，具有温散肝经寒邪之能；枳壳用之在脾胃，其气下行，柔和不燥不烈，合水道水谷之病，法在通降；苏梗功在行气除湿，祛除寒中湿浊。此四药三焦兼顾，行气和胃，驱寒除湿，助中焦气化，尽得调气之秘。用黄芩、黄连清热解毒；患者溃疡伴大便隐血，白蔹、白及合仙鹤草相须为用，收敛止血，消肿生肌。其中，仙鹤草兼有解毒补虚之功。因溃疡病程较长，久病必瘀，入参三七粉、丹参、延胡索，以止血散瘀定痛。 方中半夏、茯苓健脾化痰、温中降逆；炒二术甘温，补脾燥湿，以治土虚。白芍味酸，性微寒，与甘草相配，即“芍药甘草汤”，柔肝缓急止痛；与白术相伍，于土中泻木。术、芍相配伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有胜湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，故兼具佐使之用。此五药相合，可补脾祛湿止泻，柔肝理气止痛，如此脾健肝舒，溃疡自愈。 二诊患者自诉大便色暗，守上方加刺猬皮，以收敛止血。三诊胃脘、腹痛减轻，情志缓和不躁，守上方去行气之品。四诊、五诊效不更方。六诊，症状缓解，面色好转，舌质淡红，苔薄微腻，舌体缩小，精神调和，安宁无烦，调摄3月，病情逐渐稳定。（蒋文波 陈 华 张淑萍 江苏省宿迁市中医院 徐俊伟 南通大学附属医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药网 |
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