月经不调常用两方证 跟诊冯老医案

在冯世纶老师编写的《经方六经类方证》书中，柴胡桂枝干姜汤与温经汤，六经归属均为厥阴病，冯老常将两方用于月经病的治疗，疗效颇为显著。

柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证与温经汤证均有寒热错杂的特点，两方均有寒有热，亦有血虚血瘀及水饮内停。临证之中，何以鉴别？

通过冯老一则月经不调医案及答疑解惑，来学习此两方证在具体临证中的灵活应用。

跟诊冯老医案

某女，19岁。

初诊2015年2月7日：月经不调半年，腰胀痛2月。多囊卵巢，去年8年在广州B超诊断，双乳腺增生，BI－RADS－II级。

现症：偶有少腹胀痛，或腰胀，月经后期7-10天，月经有血块，痛经，色暗，量适中，白带多，口干，四逆，纳可，大便干2-3日一行，夜尿2-3。苔白微腻，脉细。

学生跟诊辨证思路：患者上有口干，下有四逆，当为上热下寒；月经后期有血块，色暗，痛经，脉细，为血虚有瘀；大便干2-3日一行，当为阳微结；腰胀痛、白带多、夜尿2-3次，苔白微腻，当有下寒有饮；综合来看，先辨六经，当为厥阴病，当有上热下寒、血虚血瘀，老师常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散或温经汤，具体老师如何遣方用药呢？

辨六经为厥阴病，辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散汤证。

柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，生龙牡各15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术18g，茯苓12g，炙甘草6g，泽泻18g，7剂。

二诊2015年5月9日：上药服2周，上月月经一月2行，月经量少，色黑，有血块，无痛经，白带减，口干不明显，四逆，大便2日一行，夜尿2-3，腰胀已，少腹胀已。苔白，脉细。

学生跟诊辨证思路：患者服药后症减，痛经已，腰胀已，少腹胀已，口干不明显，上热不显，仍有四逆，白带减，夜尿2-3，苔白，脉细，大便2日一行，当为里虚寒饮停；月经量少，色黑，有血块，脉细，当为血虚血瘀，故证已由厥阴转为太阴，且看老师如何调方。

辨六经为太阴病，辨方证为温经汤去麦加苓术枣汤证。

吴茱萸15g，党参10g，清半夏15g，桂枝10g，丹皮10g，白芍10g，川芎6g，当归10g，苍术10g，茯苓12g，生阿胶10g，炙甘草6g，自加生姜3片、大枣4枚，7剂。

三诊2015年7月11日：月经一月一行（近2月），日期准，量少，色黑无块，口中和，手心热，身热，白带多，纳可，夜尿2。苔白，脉细。

学生跟诊辨证思路：患者痛经已，四逆已、大便正常，可知里虚寒已减；现月信如期而至，新增手心热、身热，但口中和，有热但不重，疑为虚热所致；月经量少，色黑，脉细，仍为血虚血瘀；白带多，苔白，夜尿2，当为饮停所致；服温经汤有效，当下有虚热，辨证或为阳明太阴，或为厥阴，若继用二诊方，当加麦冬。

上方加麦冬15g，鹿角胶10g，去阿胶，七剂。

按语：

患者月经不调，三诊中血虚血瘀、水饮为患为共有之证，一诊寒热错杂，二诊热少寒多，三诊寒减有热，变化多端，老师在柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散与温经汤两方中加减变化，调寒热，平水饮，养血活血，补虚润燥，终而月信如期而至。

老师答疑解惑

问：老师，这个患者初诊是否也可以用温经汤呢？月经病常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散、温经汤，这两个方证六经归属都是厥阴病，病机都有寒虚瘀热，具体到这个患者而言，辨方证的要点是什么呢？

答：因为患者痛经，大便干，这个大便干的情况下，温经汤不好用。这两个方子接近，辨六经是辨对了，温经汤毕竟是下寒的厉害，里寒的厉害，柴胡桂枝干姜汤是上热比较明显。因为这里头辨方证，哪个最接近？当然是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，用温经汤当然也可以，得加减变化，可以加生白术。

问：在月经病的治疗中，您有不少医案，类如此案，同一患者，前诊柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散有效，而后诊调整为温经汤，亦或前诊是温经汤，后诊调整为柴桂姜合归芍散，您调方的依据是什么呢？

答：对的，这个就是嘛！上热轻了，下寒厉害了，那就改吧！这两方很接近，就是依据上热轻了，下寒重了，口干不明显了就是上热轻了，还可以用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减也行，改成温经汤着重于温热，用人参、吴茱萸，黄芩、生龙牡都去掉了，没有清热的药了，只有阿胶、丹皮、白芍了，显著的变化是去了黄芩，柴胡也有些清热的作用，生牡蛎也是清热的，就这么点（区别），两个方在一定的情况下完全可以调换着用。

有时候温经汤没有，那就柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，有时候柴胡桂枝干姜汤药不全，也可以用温经汤。这俩辨六经是相似的，具体用药是根据病情来加减变化就行了。

问：老师，您讲讲关于辨方证随证加减的临证经验？

答：临床上，如果辨六经一样，这方证加减就是根据具体病情。方药上有不同，辨了六经辨方证，具体用药上根据症状反应来加减，所以中医辨证，它不是说《伤寒论》写的什么证用什么方，不做加减，《伤寒论》教的就是让你怎么的加减。从20条就开始讲，什么时候加附子，什么时候去芍药，什么时候去了芍药加附子，什么时候去桂枝，什么时候加茯苓白术，是根据症状来加减，所以还是先辨六经，继辨方证，具体用药，整个《伤寒论》教你具体加减。

比如说《伤寒论》就112个方，这112个方治病不用加减，不是那回儿事。张仲景没这么说，说的是随证加减，讲的很清楚，随证治之。所以这些只要掌握了六经这个概念，然后根据患者当时的症状，根据具体的症状来用药。

简单的说，你看桂枝甘草汤是桂枝汤变来的，因为什么啊？因为其它的症状不多了，就有心下不舒服，气上冲的感觉，所以不是桂枝汤证了，你再用桂枝汤，还倒效果不好了。他只有心下悸，欲得按这种症状，你加茯苓、加人参，不见得好。没有人参证，所以该用人参的时候用，没有那个证不行，不能推理，根据脏腑理论，这个病时间长了，肾虚了加补肾的药，脾虚了加补脾的药，没这些。所以非常干脆，桂枝甘草就这么两个药。

你看甘草干姜汤就这么两个药，甘草干姜汤它是治大病的，有些人瞧不起这几味药，他不懂，这病人都口燥咽干了，烦躁吐逆了，都这么厉害了就这几味药，就两味药，他没理解，这就是说津液伤了，这种虚，饮水自救的这种情况下，别的药多了就不行，甘草干姜汤证，那个量大啊，甘草量大，干姜量小，为什么干姜不能大量？因为他津液伤的厉害，这个人虚了，只能甘草用量大缓急一下，加上干姜在一起共同健胃生津液。所以慢慢的体会，《伤寒论》就那么写着呢，怎么体会呢？得一点一点的体会到。

临证体会

月经病的治疗中，冯老常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散与温经汤治疗，且临床疗效显著。

在冯老编写的《经方六经类方证》书中，此两方同归为厥阴病，而厥阴病最显著的临床症状为“上热下寒”。

笔者对此常有两个疑问：为什么厥阴病呈现出“上热下寒”的表现？何为上热，何为下寒？思考再三，有如下初浅认识。

厥阴病提纲条文为：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐（蛔），下之利不止。由此可见，厥阴病阶段人体会出现两个矛盾，矛盾之一是人体整体处于阴证的状态，也就是整体机能不足的状态，人体的自然良能所能分配的资源有限，因此只能固护最核心的部分，例如大脑和胸腹二腔的主要脏器，资源分配的过度状态则表现为提纲条文举例的“消渴，气上撞心，心中疼热”等症状，而将其它次要部分的新陈代谢调低，例如手足厥冷的四逆，消化道功能的低下等，因此临床表现为“上热下寒”。

由此看来，人体在处于病理状态时，人体的反应是有优先级的，会依据重要性和紧急性进行资源调配；另外人体第二个矛盾就是消化功能障碍，而对于营养和能量的需求仍在的矛盾，所以表现为饥饿，逼迫人体进食，而消化系统又呈现出不能正常运作的状态，故而“饥而不欲食”，如果强行进食，则胃肠出现保护性的呕吐或腹泻。

因此，所谓“上热下寒”只是一个形象而直观的说法，其程度可轻可重、位置可在此可在彼、范围可大可小、症状可能多可能少，不可执着于“上下”，故而既可表现为提纲条文所述的症状，也可表现为如头汗出、口渴、心烦等所谓“上热”症状，四逆、小便不利、腰痛、腹泻等所谓“下寒”症状。其中寒热的多少，虚实的轻重，以及兼夹因素等的不同决定了厥阴病中不同方证的适应证。

关于柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散与温经汤，除了冯老问答中提示的的寒热区别，笔者认为还需要结合两方的拆分方和药证参考鉴别，例如柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散中的胸胁苦满的柴胡证，头汗出、气上冲的桂枝证，口渴的栝楼牡蛎散证，腰痛的肾着汤证等；温经汤中的月水漏下的芎归胶艾汤证，唇口干燥的麦门冬汤证，内有久寒的当归四逆加吴茱萸生姜汤证，血虚血瘀的桂枝茯苓丸和当归芍药散证等等。

另外，在整本《伤寒论》中半表半里的问题因病位在胸腹二腔，而且邪无出路，需集合诸多脏器之协力，因此可谓病情复杂，诸症杂出，厥阴病尤其如此。因此需要考量的因素众多，因而临床上厥阴病方证常面临虚实寒热以及兼夹因素的不同程度，需进行处方加减和药量的调整，这也是胡老常说的“辨方证是辨证的尖端”。