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前段时间说起不少人见夜间发热即作阴虚，开口就是XX地黄丸。实际上，所有发热皆因卫气稽留。若下午傍晚至夜间更甚，是因天时主降，加重了卫气稽留；若凌晨更甚，是因天时主升，阴火外显。 见到夜间发热或汗出，仍须两线兼顾，以解除卫气稽留。 我在整理陆氏与罗天益案的时候，发现陆氏有不少夜间发热的案例，总体质量不错。因而将其涉及的全部十则医案作了本期类案，我们或许会从中得到一些启发。 在我们身边，夜间发热出汗的，以小孩子为最多，往往是痰湿食积所致，偶夹风邪。本就肺脾气虚，如是当成所谓的阴虚发热而径用滋阴药，则戗伐少年的生生之气，不可不慎也！ 陆氏案1： 卫气羁留的主要原因：瘀血阻滞 病人小腹有气上冲，热壅头面，身似战栗，难以安睡。饮食比之前要多，但肌肉却日益消瘦。白天发热不定，凌晨1点左右开始发热更甚，直至凌晨五点。每次发热时，腹中似乎有块升起的感觉。月经先期，还总是淋漓不尽。 又是半夜发热，又是消瘦，又是与月经有关，前医们总以阴虚治之，连治数月不效。 陆养愚诊其脉，数而弦，左关尺为甚。便说这不是阴虚，而是气郁。 既然是气郁不能畅茂条达，郁火内伏，那么到了凌晨子时一过，正好是少阳之气发动之时，少阳升发则郁火发于外，这才发热更甚。 既然病人感觉到腹部有块，且月经异常，陆养愚便认为是气郁造成了肝血凝滞成瘕，瘕又反过来阻气，形成气郁血瘀的局面。 因此，仅仅调气是远远不够的，必须将有形之瘀血去掉才可以，而后再以缓法调气，“必先去瘀，令有形消，而后无形可调也”。 于是在病人刚好行经期间，以“女金丹”数服进之。病人服用后随月经得下瘀块甚多，自此夜间再无腹块升动。 此女金丹大概率参考的是《韩氏医通》里的那个版本： “香附子，去皮毛，以米醋浸三日，略炒，为细末，为十五两； 当归、赤石脂（赤白均可）、白芍药、人参、白薇、川芎（不见火）、牡丹皮、桂心、白芷、白术、白茯苓、元胡索、没药、甘草（以上各一两）十五味，除石脂、没药另研外，余皆以醇酒浸三日，烘晒干，为细末，以上共十五两； 上十六味，和合，重罗数过，炼蜜丸如弹子大，瓷器封收。“ 趁经期服用以助下瘀，是个很妙的手法。 瘀块得以大下后，陆养愚再以他自己的“达气养荣汤”（人参、黄连、归身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻），进行调补兼清余邪。数剂后，病人再也不发热了，也能安睡了。 随后再加槟榔与人参，善后数剂而安，肌肉渐长。 陆氏案2： 卫气羁留的主要原因：食积阻滞 有位14岁的少年，某次感冒咳嗽，发寒热，服药后症状一时皆除，但很快就复发了。夜间热甚，白天也有点微热，小便色黄。前医认为是之前过用了表散，导致气血不足引起的，于是大补气血，病人服用后发热更甚。 夜间发热始终不好，前医就想到了“阴虚发热”，而改用滋阴降火。这下好了，病人肚腹越来越胀，肌肉却越来越削瘦，饮食渐减，成了“越用阴药而阴越亏”的典型案例。 陆养愚诊其脉，人迎颇和，气口紧盛，两尺洪滑，这哪里像是阴虚啊？！ 就在这时，病家询问他，既然滋阴无效是不是可以用参术大补？ 陆养愚说你家公子一肚子的食积在里面塞着，消导都还来不及，怎么能用补？ 病家一听要用驱邪便吓坏了，说这孩子已经瘦弱成这样了，还能用消导？ 陆养愚表示植物也有施肥太多反致贫瘠的道理，你家公子就是肥料过多不能再施肥了。病家听了觉得有道理，这才放心交予他。 陆养愚予以“枳实、黄连、槟榔、神曲、麦芽、山楂、茯苓、泽泻、炙草”，数剂而病人腹宽，白天不发热了，又数剂后，晚上也不发热了。于是去掉“槟榔、泽泻、麦芽，加人参、白术、姜、枣”，再数剂而全愈。 给陆氏案作评注的卢绍庵表示，凡是小儿夜热，要么是以为外感而纯用发散，要么是认为夜间发热属阴虚而用养血滋阴清火等，常常百无一效… 看来这医界弊病，几百年来都不曾改善过。 陆氏案3： 卫气羁留的主要原因：过劳，痰热&食积阻滞 某年夏天病人操劳过度，一天夜间忽而头痛如破。内热如火，通宵不寐，汗出如流，小便短赤，舌苔黄色，右胁胀痛。 不堪忍受，半夜就派人来请陆养愚了。 陆养愚忙完事情，黄昏才赶到病人家中。见其身热喘急，语言似不能出，气乏不足以息。诊其脉浮数，按之不甚有力。便说这虚象是热伤元气所致。 此证实际上是痰热与食积阻滞太甚，郁火升逆。正确的治法应该是消食导滞化痰清降，引领实邪下行而出，同时顾及元气不足，可辅以人参之类。 陆养愚的第一方用了桂苓甘露饮加人参一钱，顾及到了降气与元气，但不是针对实邪之积的。看看会有什么后续发生？ 病人服用后，汗止、热减、喘定，能言语。当天夜晚紧接着又进一服，终于安睡，至凌晨才醒。 陆养愚诊其脉，浮按已平，沉按弦而有力。 邪随气降，但仍未出。所以，虽然病人喘热减自汗止，却胁腹尚有微痛。 陆养愚明白还得给实邪以出路，于是以令其空腹服用当归龙荟丸，而后再喝粥。当天下午，病人大便通下，色黑，胁腹疼痛当即大减。之后陆养愚以参麦散调理一二日而得以恢复。 陆氏案4： 卫气羁留的主要原因：过劳，外感，痰热&食积阻滞 陆氏第二世陆肖愚的这则医案，与他父亲陆养愚的上案非常相似。甚至俩人在中间的未尽之处都刚好一致，一开始都未能充分顾及到三焦的实邪。 病人远途归家，路上受寒，到家后即发热，昼夜不止。鼻干口干，呕恶，胸胁痛满，小水短赤，大便直泻。前医以柴苓汤投之，病人服用后诸症更剧，还添加了头痛如破的症状，晚上更严重到睡不着。 如此三日后请来了陆肖愚，脉左弦右洪，寸关数，两尺稍和。 此案虽仍有寒热往来之寒，但实邪较甚，郁热较甚，柴苓汤并不吻合。 还是要消食导致化痰清降，稍辅以一两味有能力达表之药即可。 其中，实邪是此案之主，表证与无形之热是此案之次。 这几个因素，陆肖愚基本都看到了，但主次颠倒了。 他予以“柴胡、葛根解表为君，黄芩、石膏、知母清腑为臣，枳壳、桔梗宽中为佐，竹茹、甘草平逆为使。” 两剂后病人呕止痛减，看来整体气机是有所降行。 但主次倒置会有什么结果呢？ 病人热势仍未退，卧仍未安，溺赤便泻尚如故。 实邪仍阻滞于里，气机怎么能顺利外达？ 陆肖愚意识到了气机尚未外达，因而把重点又放在了解表上，还是搞反了里外的主次。他去掉了知母、黄芩、竹茹，倍柴胡、葛根，再加生姜五片，且一日二剂。 病人服用后，热退，夜即安卧，泻亦止矣，看来表证已罢。陆肖愚以为问题已经解决了，就主以气阴两护兼顾湿热余邪，善后几天便离开了。 不解决内部实邪，而仅仅解表清热，此案能自行彻底转安么？ 看来不行。 几天后病人某次饮食后，身热谵语，如见鬼状，舌苔色黑有刺。期间大便已三日不通，症状日轻夜重，又请来了陆肖愚。 陆肖愚诊其脉，沉按有力，两尺带弦。 本号虽然一直都在更新认知版本及配套语言，但许多基本内容始终没有变过，比如三焦层面的用药不可轻忽！无论是外感内伤，人们见热，或是侧重于用解表药或是侧重于用清热药，或是两者都用，但唯独很少会主以三焦用药。 而这往往是诸多发热病迁延或反复的一个主要原因。 尤其是病人很快食复的，我们就需要反省自己：之前有没有着重使用化痰消食导滞等药？ 陆肖愚的这则医案，看似是食复，实际上是医者处理未能到位的必然结果。 三焦实邪此时已随气降而下行至腑，于是陆肖愚以“枳壳、黄连、瓜蒌仁、桃仁、白芍、槟榔、元明粉”。可惜此方凉润有余，消导通下不足。两剂后病人症状虽减，却大便仍未通。 陆肖愚以桃仁煎汤下前药，送服陆氏自创的通下丸药“润字丸”（具体组成请参附录）。终得病人大便通下而诸证皆除。后以“清气养荣汤”（归身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻、陈皮、黄连）善后而安。 陆氏案5： 卫气羁留的主要原因：痰热阻滞 如果说第3案陆养愚一开始未能以实邪为主，那么此案他治得非常漂亮！ 病人每天从下午开始发热，直到天明才热退，期间夜里发热尤甚。咳嗽，但无痰。每次咳嗽时，痛引胸胁。越热咳得越厉害，咳得越厉害胸胁痛得越厉害。 前医先以发散治之，导致喘嗽更剧，又以化痰降气治之不效。 不是化痰降气本身不对，而是用药不够到位有力。痰结甚重，不是几剂寻常宣肺药就可解开的。 看似无痰实则有痰的，要比痰象外露的，胶结的程度更为严重。 发散宣肺化痰都不效后，前医便以阴虚治之。如此数月后，病人饮食渐减，肌肉羸瘦。大家都以为他是得了劳瘵，命不久矣。 呵呵，这又是一个“越用阴药而阴越亏”的案例。 最后一位前医发觉病人脉弦数，左关尤甚，认为此是肝火所致，便用“柴胡、青皮、黄连、赤芍药、山栀仁、白芥子”等，数剂后丝毫不效。 经过好几个月的折腾，痰热胶固，非一般寻常行气化痰之汤剂可解。 病家最终找来了陆养愚，此时病人“六脉沉数而滑，右关尺更有力”。这哪里是什么阴虚啊。 陆养愚确定为痰积，但用什么药好呢？他想到了仲景的十枣汤，可若是说出服用此汤，病家必然会因其太峻而拒绝。 另一方面，痰结胶固，确实也非汤药可涤荡，还得以丸药的剂型，缓攻才行。 于是陆养愚以自家的润字丸料再加入甘遂作丸，令病人每服二分，一日二服，之后每日加一分。待到五分一服，即第四天后，病人通下了稠痰碗许，当即胸胁不再作痛，晚上热嗽也减轻了六七成。 而后陆养愚以人参、白术、归、芍、茯苓、贝母、甘草为煎剂，送服丸药。且丸药每日减一分，直至通下的大便中再无痰，才彻底止服丸药，纯用煎剂。煎剂每日一帖，调理月余，终于嗽热彻底不作，肌肉恢复如故。 陆养愚此案用的丸药让我想起了，朱丹溪那则以十枣汤粥饭丸噙化法，治上焦痰热胶结阻气致寒热往来的经典案例。 此案之前没少用过宣肺化痰，可见正确的剂型至关重要，却是后世往往忽略的。 陆氏案6： 卫气羁留的主要原因：过劳，外感，痰热阻滞 病人烦劳加外感风寒，咳嗽无痰，夜间发热。 前医先以疏风之药欲治其外感，病人服用后反增恶心呕吐。前医又以二陈导痰之剂令服，病人服用后不但呕嗽不减，晚上还睡不着了，似失神志，烦乱不安。 痰结较甚，辛温燥散只能升动其气而已。 陆养愚诊其脉，沉弦而数，便说此证气郁为甚，中气又伤。因此以陆氏的“清气养荣汤” （归身、白芍、川芎、茯苓、木香、白豆蔻、陈皮、黄连），再加黄芩、前胡、薄荷、杏仁、苏叶二剂。 病人服用后咳嗽减轻五成，吐呕烦闷减轻二成，睡卧未甚安，其脉微浮而数。 看来之前肺气未宣。 表证似解，但里证未去。 陆养愚去掉“苏叶、前胡、杏仁”，另“加贝母、知母、山栀、枣仁、竹茹、大枣”，是些比较典型的痰热用药。 病人服用二剂后，诸症俱愈，夜卧稍安。唯独四肢懈怠，气乏不足以息，其脉浮数而弱。 中气不足开始浮出水面。陆养愚仍用清气养荣汤，再加贝母、枣仁，更加人参一钱五分，扶正兼清余邪，数剂而全愈。 陆氏案7： 卫气羁留的主要原因：外感，痰热&食积阻滞 病人某年十月患咳嗽，身热胁痛，日轻夜重，寝食俱废。 由于年纪大了，大家都担心出什么问题。陆肖愚诊其脉，左手浮弦，右手弦滑。便说着说“内有食积痰饮，外感风邪所致”，“少为消导而疏散之即愈矣”。意思是内化痰邪，外疏其表。 于是以“苏叶、柴胡以解其表，青皮、白芥以治其胁，桑皮、前胡、杏仁以治其嗽，陈皮、半夏以清其痰，山楂、枳实以消其食”。此方组成还是不错的，表里兼顾。 二剂后症状减轻，四剂后痊愈。 看来并不是年纪大就一定病情重难治愈，每个人的禀赋不同。 陆氏案8： 卫气羁留的主要原因：痰湿阻滞三焦与经络 病人起先在怀孕七个月的时候，忽有一天两足痿软，不能履地。分娩后顿愈，但一个月后，又重新出现了症状，还额外多了胸胁作痛，夜间发热。 丹溪曾说过，女子在怀孕期间一身之气因须另外供给胎儿，以致自身升发之气不足，从而出现痰湿食瘀等实邪阻滞。 此案之所以突然痿弱，主要是实邪阻滞，加重了气行不利。气行则N行，气不通利于四肢则四肢痿弱。 产后短暂的症状消失，是因分娩而三焦一时畅通。但导致问题的实邪并没有清除，因而积蓄稍久后必然再次复发。 前医以为是血虚，便以四物汤杂以牛膝、木瓜、虎骨、鹿角胶等补药出入加减。服药的半年期间，似有好些的时候，但疗效总是很快消失。痿弱、胸胁痛、发热，始终没有真正好转。 前医见状转用人参白术等补脾，病人服用后胸胁胀痛得更厉害了，几至闷绝。前医再急用调气之品，病人总算胀痛稍宽，但元气不相接续，懒于言动。 如此补养气血，症状却是不进不退。迁延一年多后，病家找来了陆养愚。 陆养愚得知病人饮食如常，肌肉如故。但足胫浮肿，胸胁揉按则微痛，不揉不按则痞闷，其脉沉缓而滑。 陆养愚说此证是湿痰积在胸胁，后流入四肢，因而胸胁痛而四肢痿软。既然是痰湿，那么当然滋阴也好补气也好都是不对证的，只会更加添乱。 于是陆养愚用二陈汤，加苍术、威灵仙、黄柏、白芥子。化痰，行经通络，数剂后，病人胸胁之气滞顿失，夜热亦除。之后去掉白芥子，加薏苡仁，十剂后病人步履如故。 看来此人素体是非常强壮健康的，尤其是脾胃中气的禀赋极强，否则不会经过如此蛮治一年多后，还能饮食如故。这也是她一服用正确的药，便能迅速恢复的主要原因。 陆氏案9： 卫气羁留的主要原因：过劳，湿邪阻滞 病人十八岁，新婚期间过劳，加上外感，出现了寒热。 前医以九味羌活汤治之，升动其气，病人出现了呕吐。后来改用藿香正气散，呕吐虽稍减轻，但身体极其倦乏。呕吐还是会呕而发作，饮食不进。若是勉强饮食，则腹中饱闷，有漉漉水声。四肢微厥，小便短赤，大便或溏或秘，口渴而不喜汤水。昼则轻而安静，夜则重而烦闷。 中气较虚，湿滞阻气，郁热在里，气不达于外。 之后各路医者们各显神通，有主调气的，有主清火的，有主滋阴的，百投不效。 其中用滋阴的，症状最为严重，“而滋阴尤为不便”。 陆肖愚诊其脉，寸关沉缓而弱，尺脉颇和。 说这是烦劳伤气，中气不运，不是阴虚。于是以四君子汤加枣仁、豆蔻、木香、姜、枣，煎服数剂后，病人的病情没有明显改善。陆肖愚令其倍加人参，再加熟附子五分。丹溪说什么来着，气虚太甚的人，要稍加附子才能顺利转运起来。 果然，病人服用后胸膈觉宽，饮食稍进。服至二十剂，得以痊愈。 陆氏案10： 卫气羁留的主要原因：痰热瘀血阻滞，气逆 病人咳嗽，吐痰有血，有时纯血，有时纯痰，有时痰血相半。夜热头眩，胸膈不舒，脚膝无力。 看起来似乎是很典型的阴虚，至少前医是这么认为的。于是径用滋阴降火之药，连续已半年。 有效么？呵呵。病人不但已有的症状未减，还出现了“饮食渐少，精神渐羸”。 陆养愚诊其脉，两寸关沉数而有力，两尺涩弱而反微浮。说这是“上盛下虚之症也”。 上盛，是心肺间有留饮瘀血；下虚，是肝肾之气不足。 于是分别以汤药和丸药治之。 汤药为：“贝母、苏子、山楂、牡丹皮、桃仁、红花、小蓟，以茅根煎汤代水煎药”。这是要化痰下瘀。 丸药用的是人参固本丸，令其空腹时服之。（人参固本丸：人参、地黄、熟地黄、酒制山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、麦冬、天冬） 如此十天后，病人痰清血止。 陆养愚之后改用清气养荣汤与固本丸，两者间隔服用。调理三月后，病人痊愈且成功受孕。 |
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