|
目前，关于评估哪些人需要服用他汀进行心血管病一级预防，国内外多个指南建议使用临床风险评分系统。例如，2019年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）发布的心血管病一级预防指南推荐临床医生常规评估传统心血管危险因素，并使用汇总队列方程（PCE）计算40~75岁成年人的10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险。中国医学科学院阜外医院吕滨等发表的一项新研究（CREATION研究）发现，在接受冠脉CT血管成像（CCTA）检查的疑诊冠心病门诊患者中，对于决定哪些患者需要服用他汀，CCTA比指南推荐的临床风险评估更重要。该研究于2015年6月3日至2020年1月22日从阜外医院连续纳入7 860例接受CCTA检查的40~79岁疑似冠心病门诊患者，其中位年龄为57岁，47.7%为男性。根据指南推荐的临床风险评估和CCTA对ASCVD（全因死亡、急性心肌梗死和中风的复合终点）和主要不良心脑血管事件（MACCE，包括上述ASCVD以及CCTA检查90天后发生的冠脉血运重建）进行风险分层。中位随访3.6年期间，共发生83例（1.1%）ASCVD和170例（2.2%）MACCE。根据ACC/AHA推荐的临床风险评估方法，3 437例（43.7%）患者不推荐用他汀，3 940例（50.1%）患者推荐中等强度他汀治疗，483例（6.1%）患者推荐高强度他汀治疗。CCTA检查结果显示，随着推荐的他汀治疗强度增加，冠脉无斑块患者的比例逐渐下降，而非阻塞性和阻塞性冠心病的比例逐步增加。在推荐高强度和中等强度他汀治疗的患者中，分别有30.4%和41.2%的患者冠脉无斑块。而在不推荐用他汀的患者中，26.2%有非阻塞性（23.3%）或阻塞性（3.9%）冠心病（图1）。 
图1 指南推荐的不同他汀治疗强度患者中无冠脉斑块、非阻塞性和阻塞性冠心病患者所占比例研究者发现，随着推荐的他汀治疗强度和冠脉狭窄严重程度增加，事件发生率均升高。例如，在指南不推荐用他汀以及推荐用中等强度和高强度他汀的患者中，ASCVD发生率分别为1.5/1 000人年、4.1/1 000人年、8.9/1 000人年；在CCTA显示冠脉无斑块、非阻塞性和阻塞性冠心病的患者中，ASCVD发生率分别为0.7/1 000人年、5.1/1 000人年、11.2/1 000人年。Cox回归分析显示，当按照CCTA进行分层时，较高强度他汀治疗推荐并不是ASCVD和MACCE的独立危险因素。例如，在非阻塞性冠心病患者中，与不推荐用他汀的患者相比，推荐中等强度或高强度他汀治疗的患者中上述事件的发生风险并未显著增加。在中等风险患者中，CCTA和冠脉钙化（CAC）评分对ASCVD的预测价值无明显差别（AUC：0.692 vs. 0.702），而CAC评分是目前指南推荐用于辅助评估该类患者的风险分层工具。作者指出，该研究结果表明，对于接受CCTA检查的患者来说，CCTA评估的预测价值优于传统临床风险评估。该研究验证了CCTA的强阴性预测价值，它可以在推荐接受他汀治疗的患者中对低风险患者进行重新分类。对于目前没有冠脉斑块的人来说，使用他汀是否有长期获益仍有待研究。作者强调，影像学检查不仅可以用于诊断疾病，还可以用于重新进行分层风险和指导临床干预。CCTA可提供一个更直接、更统一的ASCVD风险以及是否推荐用他汀的指标，可能通过斑块表型揭示患者的总体先天性和获得性风险。该研究为进一步评估CCTA在风险分层和预防干预中的作用提供了基础。该研究遵循ACC/AHA心血管病一级预防指南和胆固醇管理指南的他汀治疗建议：（1）不推荐用他汀：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为1.8~4.9 mmol/L，无糖尿病，10年ASCVD风险<5%；（2）中等强度他汀治疗：LDL-C为1.8~4.9 mmol/L，10年ASCVD风险为5%~20%；或者有糖尿病；（3）LDL-C为1.8~4.9 mmol/L，10年ASCVD风险为≥20%；或者LDL-C为≥4.9 mmol/L。冠脉粥样硬化严重程度分类如下：（1）无斑块：无可见斑块（包括钙化、非钙化和混合斑块），CCTA纵向图像上无疑似狭窄；（2）非阻塞性冠心病：有斑块但狭窄最严重的部位管腔狭窄<50%；（3）阻塞性冠心病：至少1条冠脉管腔狭窄≥50%。来源：Coronary computed tomography angiography versus guideline-recommended clinical risk assessment for statin allocation in outpatients with suspected coronary artery disease. Am J Prev Cardiol, 22 April 2025
|
