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来源｜中国中医药报 文｜中国中医科学院中医基础理论研究所余秋慧 郑齐 于峥 杜松 本文摘编自《中国中医基础医学杂志》2025年2月第31卷第2期，为国家级非物质文化遗产保护项目“中医诊法”系列研究论文  中医脉诊通过直接接触患者脉搏，感知脉象中反映的关于全身脏腑功能、气血、阴阳的综合信息，在中医望、闻、问、切四诊中具有特殊地位，自古以来便是中医的标志性诊法。 中医脉诊理论体系发展至明清时期已趋于成熟，当时部分医家开始接触到西医学知识，但对其诊法学术思想并无太大影响，如周学海《重订诊家直诀·独取寸口本义》中直言“近日西人，以此脉为心肺之专，不能分诊五脏六腑。圣人正以此脉得心肺之全，乃可遍诊五脏六腑。妙识精微，下愚岂容轻议”。而进入民国时期（1912—1949），在中西文化交融的社会背景下，西方医学体系在国内的影响日益扩大，中医传统诊法愈发受到西医器械、生化检查法的冲击。最具中医特色的脉诊法因其理论基础不符合西方科学思维，及脉法学说的多元化导致的非确定性，致中医脉诊的科学性受到来自外部的质疑，中医脉诊理论的合理性也引起了中医界内部的反思。民国时期的医家在继承前人成就的基础上，对历代脉诊学术进行了分类汇编、文献考证和理论辨析，进一步结合西医学的新知识和自身的实践经验，主动对古代脉诊理论进行检验和更新。随着相关研究对诊法物质基础与功能等“原理”的深入探讨，中医脉诊理论突破了传统的传承发展模式。新的研究不仅联系了解剖学实体、生理功能与临床现象，还探索了脉象形成机制的新知识与新方法。据此，研究者重新梳理了中医脉诊的原理，并积极探索其临床意义。在脉诊方法和临床运用方面，均取得了创新性成果。 脉诊原理 民国时期，“脉诊原理”这一新兴概念具有对传统脉理进行科学化解释的内涵，血管和神经等的新发现补充、拓展了中医对脉象形成与变化机制的认识，也影响了众医家对中医脉源学说、凭脉候病原理的传承与发展。 拓展脉象形成的解剖生理基础 民国时期中医开始重视吸收西医相关解剖生理基础知识以研究脉象形成原理，具体包括脉搏的解剖结构、物质组成和生理功能三部分内容。①解剖结构：包括血管与神经。脉即血管，搏动之脉为动脉，发源于心脏；血管壁外有神经附着。②物质组成：即血管中容纳的血液。心脏张缩产生血压，心脏搏动引起动脉搏动，即脉搏。③生理功能联系：心脏搏动是脉搏的动力，脉搏的作用在于行血，血液循行的生理功能包括濡养周身组织、保障人体正常感知和活动功能、维持体温等；血行循环受神经系统调节。 西医解剖生理学研究成果的引入和推广，填补了中医界对脉象实体认识方面的不足。民国时期影响力较大的医家诊著如时逸人《时氏诊断学·脉之生理》、吴锡璜《中西脉学讲义·心为脉之原》、恽铁樵《脉学发微·脉之原理》等，均专门论述了脉之实体来源，还关注到心血管系统的生理功能与整体生命活动的联系。如张赞臣《中国诊断学纲要·脉动原因》中强调脉象与体温调节机制的密切关系，“血气周流，全赖热度强弱之力”“凡人身全体发生温度，皆由心脏出来之血液成为波流，更因动脉管之弹力，使脉跳动也。乃数千年来，历代先医之论脉，祗就脉波迹象而言，多昧于心脏脉源之作用，故对于温度亢进或低落，容有未明”。 传承中医脉源学说 古代中医对于脉源的认识不局限于血、脉之有形部分，更包括水谷精微之气、脉气、经气、先天元气等无形的存在，即中医学认为经脉由气、血组成，气血形成来源包括先天之源和后天之源。传统中医脉诊理论以气化学说为理论基础，这是其独特之处，也是模糊之处。民国时期医家对此不仅有充分的继承，也有紧随时代的发展。 民国时期医家传承了脉中气血并行的基本观念，如吴锡璜《中西脉学讲义·脉应于心，何以能诊周身之病》指出“夫人身，气血而已，气之所至，血即至焉”。而脉气的内涵方面，部分医家试图将西医解剖生理的系统学说与中医相关理论进行比附，赋予中医理论中“气”以功能、神经功能活动等新内涵。 民国时期中医重视引用西方科学证据的同时，也意识到当时的科学研究对脉源的认识仍有不足，如梁翰芬《诊断学讲义·心为脉之原》按语中指出“心体拥动之势，在形质上观之，似乎心体自动无疑，不知非心体之自能动也。而所以致心体之动者，实先天之真元，有以鼓荡之。人身之真元，生于肾，而灌注于各脏各腑。而各脏各腑之所以能各逞其能，各尽其职者，先天之真元，实有以助成之。曰心为脉之原，实肾为脉之原也”。恽铁樵较为客观，其《脉学发微·脉之原理》的最后提出了“今问心何故动，则非医学范围以内事矣”的观点。 张山雷《脉学正义》是民国时期系统考据古代脉学文献的典范，书中设“脉源”专篇，系统梳理了从《黄帝内经》到明清医家关于经脉来源的相关学说，并将“肺朝百脉”“经脉之本于胃气”“经脉之源，虽由胃家谷气而生，尤以肾气为生命之本”等理论与西医消化、循环系统及呼吸相关生理知识进行联系。当时包括张山雷在内的一些医家受到当时科学发展的局限，称经脉实体为血管，但同时更强调脉象还包括无形之神气，如张山雷认为“经脉源始，本于先天肾气，故其周流鼓荡，无一非气化为之斡旋，则察脉者，必须以神气求之，不得仅仅拘泥于迹象之末”，吴锡璜亦强调诊脉中“神机”。 发扬凭脉候病原理 中医脉诊的核心在于诊察气血神。脉象中蕴含着人体形气神三方面信息，气血运行是脉象形成的基础，而脉神体现在气血运行之中，如元代滑伯仁《诊家枢要》引经曰“脉者气血之先也，气血者人之神也”。民国时期医家亦强调中医脉诊独到之处在于诊气血、体会气血状态中的“神机”，如吴锡璜以宋代陈无择《三因极一病证方论》中“学诊例”为诊脉宗旨，在“凡诊脉，须先识脉息两字。脉者，血也；息者，气也。脉不自动，为气使然”文后评注道“脉不自动气使之然，则是从神机妙用处以言脉，而不拘于心肺形质之微也”。丁甘仁《脉学辑要·自序》中用电线和电机比喻寸口脉诊病原理，“而切脉之道，莫要于寸口之脉。盖百脉皆会于寸口，如江河之朝宗于海，苟能探得其要，而于今之疾病，思过半矣。予更近取譬之，以为人一身之经脉，犹电线也。电线设有阻梗，视电机能知损之所在，犹脏腑或有乖违，诊寸口能知病之所在。电机也，寸口也，名虽不同，而理则一也”。 显然，民国时期医家普遍面临着中医学概念中“实迹”与“气化”交叠的问题，这既是民国时期医家大力弘扬的中医特色优势，也是中西医汇通研究试图阐明的内容。如西医学“神经”的发现及对其功能机制的研究对当时国内医学界影响很大，从“神经”这一翻译名词也可窥见前人用意，蕴含了人体的内在调节通路之义。恽铁樵认为血液循环系统与神经调节系统的密切联系是理解脉诊原理的重要基础，可以用于阐释大部分生理病理机制，这也揭示了凭脉候病的根本原理，“是故四肢百体，凡有感觉之处，皆神经所到之处；凡神经所到之处，皆血所到之处。血在脉管中行，神经亦即附于血管之壁。神经借血以为养，血亦借神经为之调节，此体工之妙用。若一为推演，多数不明了之病理，均可以明白如画，诚医学紧要之关键也”。 脉诊方法 虽然循环、神经系统的解剖生理病理等研究发现佐证了脉搏变化可以包含周身病变信息的观点，但仍无法为中医寸口脉分候脏腑理论提供科学证据，故民国时期出现了对诊脉部位的质疑，也推动了脉诊方法和相关理论的研究发展。 重拾诊脉部位多元化 明代张介宾《类经·气口独为五脏主》有言“盖上古诊法有三：一取三部九候以诊通身之脉，一取太阴阳明以诊阴阳之本，一取左右气口以诊脏腑之气”。 民国时期，中医脉法的科学性受到来自中医界外部和内部的广泛质疑，尤以寸口三部分候脏腑这一寸口脉法核心理论为质疑的主要靶点。姚心源为首引领了一批医家开展脉学复古运动，主张恢复秦汉时期以颈、手、足三部比较诊脉的方法而反对独取寸口诊脉法，并通过引用《黄帝内经》《伤寒杂病论》相关条文、借鉴西医相关知识、借助科学实验等方法，结合自身临证经验对三部脉法的科学性加以阐释和验证，构建了较全面、实用的三部脉法理论。 张山雷《脉学正义》中系统梳理了寸口、人迎气口、趺阳太溪等不同脉诊部位和方法的古代文献依据，对其相关理论学说进行全面考证，充分说明了不同脉法均有其历史来源及各自适用范围。①寸口脉法理论源远流长，《黄帝内经》成书时期即有丰富的应用和相关记载，如寸口脉三部分诊脏腑、前后、上下，相关学说均已见于《素问·脉要精微论篇》，但其寸关尺三部的具体定位方法始载于《难经》。②人迎气口脉法理论中需首先明确人迎的位置，张山雷强调古籍中脉有两人迎，凡以人迎与气口相提并论者，可遵《脉经》左为人迎、右为气口之说，于左手脉取人迎；另有人迎趺阳脉法，此处之人迎即颈侧人迎穴，上下脉位对比相参便于诊察整体气血运行状态，二处均为胃经大穴，也常用于危重症时取脉，“一候之于颈部，一候之于足部，盖参之上下，以验病者上行下行之气血是否周流。今人诊病，于可危者，亦有时一握其足，因亦可资参考也”“考中医学说之论胃经动脉者，以趺阳候胃之根本，以人迎候胃之经气，二穴并重”。③趺阳太溪脉曾与寸口脉地位相当，尤其适用于危重病时凭脉判断预后，“古人于趺阳太溪亦尝有注重之时，几与手太阴鼎足而三，则病情危殆之时，自应察此足部脉道之有无，以决其根本之存否”“但不可误读仲圣书而恒以握足为能事”。 尽管众医家未能找到寸口脉法分候脏腑理论的实体化依据，独取寸口法因其适用性广和操作便捷等优势，依然是民国时期中医脉诊理论传承发展的主流，不少医家主张从临床实践中考察寸口脉法相关理论的合理性。 考察寸口脉法合理性 对寸口脉三部分候原则的取舍 寸口三部分候脏腑理论自《黄帝内经》《难经》《脉经》至明清时期，出现了多种配属方案，往往使后来初学脉法者无所适从，清代医家陈修园对历代诸家配属原则进行了合理化解释，民国时期医家姜春华批判此举并未解答本质问题，“观上陈氏所列之表，即知脏腑分属三部，各不相同。吾人究应取何家乎？此诊脉者之先决条件……岂脉随人转乎”“陈氏谓各家所主虽各不同，但俱各有理。然则诊脉任取一说，病者之脉即如医者之意以转变矣”。姜春华前辈提出的疑问值得深思：虽然“脉随人转”“病者之脉即如医者之意以转变”在原文语境中是反问的语气，但若从“气化”“神机”的角度却似乎暗合脉诊原理。 对于寸口脉三部分候原则，多数医家主张遵循《黄帝内经》原文主旨，把握三部分候的大原则，在临床中作为参考，不必拘泥于固定的具体配属方案，如吴锡璜直言“以上分配脏腑，虽有稍异，而大旨可通。盖不外寸以候上、关以候中、尺以候下”，秦伯未也提出“盖《内经》大要在前以候前，后以候后，上竟上者候上，下竟下者候下，实为一定不易之理”。 对寸口脉构建依据的挖掘 对于寸口脉应用方法，也有不少医家认为寸口脉分候脏腑之说无凭无据，若要辨别病位应以整体脉象联系脏腑病机、各系统病理，故从寸口脉部位分候依据和理论构建来源的角度，主要围绕“以证测脉”和“气化”观展开探讨。 无论中医还是西医，临床上都发现了脉搏、脉象变化对机体内部状态反应的灵敏性，吴锡璜《中西脉学讲义·至数》中就详细介绍了西医对脉率各种影响因素的观察总结。但对于变化多端的病理脉，西医可提供的诊断较为单一，仅能从心脏机能讨论，偶有特殊经验，如发现动脉变硬与肾病的关系等，尚无法纳入临床医学理论中进行解释。故中医界开始重视发掘“以证测脉”思想，提出中医脉理的构建源于临床脉证对应的观察，大力提倡中医脉学研究应回归传统实证方法，如恽铁樵指出中医脉学研究应回归经典中脉象记载的具体语境，从临床实证角度构建脉诊理论，“从病证以理会脉象……故治脉学，当以诊为主，不当以名为主……盖《内经》言脉，无有离四时、藏府、病证而独言者”。其诊法专论中也未对寸口脉诊的脏腑配属发表过明确意见，其女据其医学思想在《脉学发微》末尾补充“释真脏脉”时有言，“凡脉皆根于心，今以五脏分之，仅就脉搏言之不能分，能分者是症”。张赞臣明确提出脉诊分候理论是源于对相关脏腑证候的观察，往往经过理论概念上的归纳总结，不能简单对应某一实体脏器病变，“此后临症实验，因知古人所称某脏某腑之病，不过为某种证候群之代表，非指脏腑之实质”。张山雷辨析脉证相合之说，指出脉候变动是对气血的直接反映，病“脉”往往先于“证”（病症）的显现，“脉之应病，所以征气血之虚实盛衰，病机之温凉寒热，有是证当有是脉。浅言之，将谓脉随病势为变迁，故脉证相合，如影随形，必先有是证而后有是脉。抑知脉乃气血之先机，气血偶乖，脉必先现，惟脉已变迁，而后有病状以应之”。 张山雷还指出“气化桴应”是寸口脉分候脏腑理论得以构建的根本依据，“若夫左右两手，六部脉位，分主五脏六腑，原以气化桴应而言……有诸内必形诸外，则有是病而有是脉”，推崇张石顽寸口脉候诸经气、脏气之说，引《诊宗三昧》语“两手三部之脉，非脏腑定位，不过假道以行诸经之气耳……其注虽属于肺，实为胃气所生，以脏腑诸气皆本于胃也”“两手寸关尺，皆手太阴之一脉，分其部位，以候他脏之气耳”。 提炼客观脉象要素 根据脉搏的解剖生理基础，脉管形态及脉搏动态与循环和神经系统功能密切相关，故脉压、脉波、脉率、脉律等指标是西医检脉重点考察对象，西医检脉诊断内容主要为心血管病变，如秦伯未《诊断学讲义·脉之生理》总结称“至于脉动之迟数关系血液流行之快慢，脉搏之软硬关系心脏弛张之强弱，脉波之顿挫，关系心脏瓣膜之启闭，皆可从此得其梗概”。 部分医家参考西医检脉内容，结合中医辨证思维，借鉴客观指标对传统脉名进行新分类总结，如时逸人在《时氏诊断学·诊脉分类法》中将古代脉象名词分为“脉搏之形状”“脉搏之浅深”“跳动之次数”“血压之高低”四类。 一些医家自然地将脉诊对象分为了脉管壁和脉搏两部分，如姜春华《中医诊断学·诊脉》引言中说“夫桡动脉之血管，由于心脏之排血而发生脉波。血管生于桡骨之部，血液发自心脏之内，本无可将区分寸口之地分三部以候脏腑，但以之检查脉管壁之性状、脉搏之数，与夫脉搏之性质，而作疾病性质研究之一助，经过、预后之参考”。 革新脉象应病原则 随着众医家对脉象要素客观指征的提取和使用，脉之生理病理新认识对脉诊临床思维的影响也进一步凸显，如恽铁樵《见智录续篇·善诊者察色按脉》中对脉象诊察的主要指征及相应诊断内容的概述为“脉之湛圆，关系血压；其波动，可测荣气；其歇止，可知神经；其躁疾，可知生死”。其中的西医术语“血压”“神经”与中医术语“荣气”均有各自特定的、具体的生理病理学内涵。恽铁樵《脉学发微·释十字脉象》中还充分运用脉搏解剖、生理、病理新知，对不同类型脉象的应病基本原则进行重新定义，如以脉搏起落幅度（大脉和微脉）直接对应心动幅度，脉位浮沉变化对应神经反射作用与体温调节机制，脉速之数对应交感神经兴奋作用机制，以脉体之脉管壁神经拘急对应弦脉之象，以脉中内容物（血）少或迷走神经兴奋导致脉搏迟缓对应弱脉等，其定义方法主要为分析、分解各脉象对应的客观指标，并联系相关生理病理机制，有别于以往中医理论通过描述脉的形象、总结辨病经验的思路。 时逸人从脉之解剖生理的角度介绍脉象诊察的主要内容，“诊察脉搏之浮沉迟数，以辨别心脏注射力之快慢与强弱，以辨别血管壁之收缩扩张之薄弱与强硬，以辨别血液之盈亏”，又结合中医理论总结诊脉辨证要领为“以浮沉辨高低，测其气至之表里；以软硬分虚实，究其元神之盛衰；以迟数论缓急，察其心脏之强弱。于此三者，悉心求之，切脉大要不外是矣”。张赞臣亦结合中西医认识，强调脉率与心脏功能、气血运行、体温相联系，“血脉循环之迟速，根于心脏之强弱……血气周流，全赖热度强弱之力……脉之迟数，皆因气血盛衰，体温寒热之高低为标准也”。 脉诊临床运用 民国时期医家在整理传承历代脉名系统、诸脉形象与主病理论的基础上，积极实践中西医理论融会贯通的临床运用。以恽铁樵、时逸人、吴锡璜等为代表的医家力主联系基础理论与临床现象推求原理，创新发挥脉象主病理论，对部分常见脉和特殊脉的临床意义有更客观的阐释，对临床脉诊研究和应用颇有启发。 诊常见脉求诸原理 中医脉诊可用于临床辨别疾病的病性和病位，分析病因和病机，判断病势和预后。前文已述及民国时期医家对要素单一脉象（如浮沉迟数大微等）的应病原则进行中西医理结合的创新阐述，对于中医临床辨病辨证来说，不同维度特定要素组合的复合脉象（如滑脉、涩脉、弦脉等）其临床意义更明确、更具体，更能指导中医临床。 指导病性病位辨别 以动脉和滑脉为例，恽铁樵认为此二者均表示“圆湛”（圆即脉动和缓、起落有致，湛即脉管弹性正常、血容量充足、指下饱满）之脉形，区别为滑脉乃寸关尺三部皆流利饱满，在平人为常，病时属有余之象；动脉为“只一部圆湛，其他二部，圆而不湛”，属凝聚之象，验之病证可知其气血痰滞凝结于何处。 指导病因病机分析 以涩脉和弦脉为例。时逸人认为脉涩与神经过敏（精神紧张、神经质人）有关，神经过敏与气盛、肝旺等中医病证概念内涵相似，病机为气盛耗血而血少、肝旺阴虚之类，“脉搏迟数不均，为涩脉。精神受刺激，每见暂时的涩脉，若神经质及忧郁之人，其脉常涩。因神经质人每营深呼吸，吸气时脉即数，呼吸定息时脉即迟，迟数之差，指下显然，此殆由交感神经影响于副交感神经之故。古医以涩为气盛血少，乃恰合事实，至于所谓气，多指神经而言，凡神经过敏之人，耗血必多，故气盛与血少常相连，犹肝旺之与阴虚也”。弦脉亦为神经紧张之象，“弦有紧张之象，形虽紧张，而实质并不充实，因脉管纤维神经紧张之故”。 恽铁樵对涩脉、弦脉特征的理解类似。其言涩脉乃“脉搏不匀整而无力者”，但认为其基础病理为心之病变，推而及之又有血病、气弱、脏气乱等病机；言弦脉乃“脉管壁纤维神经拘急之脉”，直接反映神经紧张状态，主忧郁、神经过敏、多兼消化不良，以病情演变而言，神经、消化系统功能失调会进一步累及血分，中西医理相参阐释病因和发病机制、病机演变，“所谓肝病，乃忧郁为病。多忧郁则神经过敏，消化不良。胃不和，复多思虑，则艰于成寐。眠食失常，则间接影响及血。故肝病每与胃病相连，甚者辄脘痛，又甚者见昏厥。旧医籍谓之木侮土，虽以五行为说，不可为训，然亦恰正与事实相合”。 指导预后判断 以弱脉为例，恽铁樵定义弱脉为“圆而不湛之脉也，后人所谓芤脉亦即此种”，从解剖生理基础的角度来说弱脉主血少，而高热时亦见迟缓无力之弱脉，则与迷走神经激活有关，易发展为脑病，预后不良。 诊特殊脉知实质病变 脉管状态、脉搏节律等有形可证的客观指标变化是西医检脉的主要考察内容，部分医家联系临床实际，发现此类特殊脉象主要涉及心脑血管系统相关疾病，或与脏器实体损伤相关，即一些特殊脉象能揭示实质病变，对相关中医脉象主病理论有所拓展完善。 促结代脉对应心脏病变 吴锡璜指出中医所言促结代脉，在西医均属不整脉或不调脉，提倡参考西医诊断以心脏机能衰弱认识其病理，“依西医此说是脉之停止，由心脏收缩、心力微弱及心脏病有所障碍也……然起于心房间歇之差，西法较为直捷了当。脉书欺人之语，多有揣测而不足信者。总而言之，心筋衰弱最易见此脉，特化阳化阴为有异耳”。又如恽铁樵《脉学发微·释促结代》中亦引入歇止脉概念，同样从心脏及心血管病变考虑，进一步推敲其病理为“脉之歇止，由于心房瓣膜或脉管中栓塞闭锁不全之故”，且批判脉代为某脏气绝、他脏代之的说法为妄测，直言“血行之力与瓣膜启闭之力不相得，则脉有歇止”。 革脉、牢脉对应肾脏病变 吴锡璜对牢脉、革脉的阐释尝试对中西经验理论进行整合，在其《中西脉学讲义》中指出牢脉即西医硬脉，与动脉壁硬化或紧张有关，主要见于心脏肥大及肾脏萎缩、铅毒、疝痛，脑膜炎及脑卒中初期亦可见此脉；还提出“硬脉”所主诸症，均由肾脏萎缩而来，中医经典早有相关记载，如《素问·示从容论》中“夫浮而弦者，是肾不足也；沉而石者，是肾气内着也”一句与西医所言肾萎缩可相参证，“惟肾气萎缩，则牵引阴筋而疝痛。肾失功用，则无以运精华之血于心，动脉管乏血濡润，因之紧张而硬固。肾，生脑者也。肾气萎缩，则乏清新之血以上供而脑病作矣”。这也反映出中医脉诊理论的优势，西医只从新发现的现象去拓展诊断对应，虽然发现了硬脉诊断肾萎缩的经验，尚无理论解释为何通过脉搏可以诊断心脏以外的疾病。恽铁樵看法相似，其《脉学发微·释真脏脉》中指出所谓肝真脏脉实为弦硬之甚者，已现肾脏枯竭之虚怯证，其病机演变过程为神经紧张日久必血虚、而渐成阴虚，乃实质阶段从物质代偿到失代偿。 “死脉”责之心肺 吴锡璜直言所谓死脉、散脉等均责之心肺，认可西医临危运用强心剂的治疗措施，反对使用肾阳、肾气、肾元等笼统概念，“所言五脏死脉，皆心肺病也。人之有生，气血而已。临危无不胸高气急，乃肺气将绝也，无不肢冷汗出脉厥，乃心之行血已失功用也。世人不识，徒以亡阳二字笼统混称，不知《内经》明云'心为巨阳’，所谓亡阳，乃亡心中之真气，非亡肾中之阳也……脉之跳动原于心，与肾元有何关系？西医于危症每用强心剂，虑心气之绝也。我国用姜附回阳，亦取其辛烈大气，以温运血脉之义”“古人云：代散必死……肺主气，心主血。气血俱病，顷刻告危。心肺最多猝死之症，古人多未见及，往往以散脉为脾肾之根本先绝，而不知其病机仍在心肺为病也。气尽而心之运血不灵，则窒塞而死。西人于临危之症，每用强心剂，殊有卓见”。 |
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