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目前全球多个指南，以及我国相关共识，都推荐含铋剂的四联疗法（两种抗生素+铋剂+PPI）为成年感染者的一线方案。 但该方案有明显的不足：四联疗法副作用大、依从性差、耐药率高、根除率下滑； 推荐的抗菌药物有六种：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星。 三种药物（克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星）耐药率高（＞20%）。 三种药物（阿莫西林、四环素、呋喃唑酮）耐药率低（＜5%）。 二种药物（四环素、呋喃唑酮）副作用大。 四环素可引起食道损伤和光敏反应。 呋喃唑酮可引起不可逆的神经炎和严重的皮肤反应。 此外，由于患者依从性、抗生素耐药、药物副作用等原因，根除率从原来的80-95%，下滑到目前的60-85%左右，因此，寻找新的治疗方案，成为了当务之急。  01 四联疗法都治不好，2种药物能治好吗？ 能，且根除率≥90%！ 2020年，国际权威杂志《幽门螺杆菌》发表了一项研究，采用阿莫西林+PPI的二联疗法，其根治幽门螺杆菌的效果，优于传统的三联疗法及含铋剂的四联疗法。 这项分析研究纳入了12项随机对照研究（2249名患者），与当前主流临床指南推荐的疗法比较，抑酸剂+阿莫西林的二联疗法，不管是用于初始治疗还是用于补救治疗，二联疗法均可获得较好的疗效，根除率达到90.1%； 而且，不良反应发生率低：二联疗法12.9%，传统方案28%； 由于不良反应发生率低，也有更好的治疗依从性； 只有两种药物，疗程也是14天，治疗成本也大大降低。 文献来源： GaoC‐P, Di Z, Zhang T,etal.PPI‐amoxicillin dual therapy for Helicobacterpylori infection:An update based on a systematic review andmeta‐analysis. Helicobacter. 2020; 25:e12692. DOI:10.1111/hel.12692. 02 二联方案的治疗机制和特点 1、充分抑酸，提高疗效： 阿莫西林对幽门螺杆菌的抗菌作用具有pH依赖性，当胃内胃酸被充分抑制、胃内的pH值水平能够持续或者在一天中大部分时间都能够达到6以上的水平时，阿莫西林可以充分发挥其杀灭幽门螺杆菌的抗菌作用，即胃酸分泌被抑制的越充分，阿莫西林的抗菌疗效越高。 通过增加抑酸剂的给药剂量和频率，可以增强抑酸剂的抑酸效果，从而使得阿莫西林可以发挥充分的抗菌效果。 而新型钾离子竞争型酸阻滞剂（伏诺拉生），目前更受青睐；其抑酸作用不受人体药物代谢基因的影响，并具有首剂即可达到全效抑酸的特点，与阿莫西林联合，可使其抗菌效果发挥的更早、更充分，从而还可以降低发生耐药的几率，提高治疗的成功率。 临床常用质子泵抑制剂：奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。 2、增加阿莫西林给药剂量和频率，提高疗效： 阿莫西林对幽门螺杆菌的抗菌效果具有时间依赖性，即阿莫西林对细菌的作用时间越长，其抗菌效果越好，通过增加阿莫西林的给药频率，既可以增加阿莫西林与胃黏膜表面接触的时间，还有利于维持血液中阿莫西林的有效药物浓度，从而提提高了治疗的成功率。 03 对于老年/合并基础疾病患者，二联疗法同样有效安全 北大第一医院的成虹教授，2020年5月29日在《幽门螺杆菌》杂志发表了一项研究称，二联方案对于老年/合并基础疾病患者，同样安全有效，依从性好、副反应少。  研究中老年患者平均年龄69岁，常见合并基础疾病包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、慢性肝肾疾病、肿瘤等，所有患者幽门螺杆菌的根除率91%； 不良反应发生率11%，主要表现为皮疹、腹痛、腹泻，患者不良反应症状轻微，均可自行缓解，其中多数患者完成了疗程并获得根除成功； 治疗失败患者主要合并的基础疾病有：糖尿病、自身免疫病、肾脏病。 04 二联疗法的其他相关研究和可行性 阿莫西林+PPI疗法的主要给药思路是：加大剂量和给药频次。 所以定义为“高剂量二联疗法”(HDDT)： 阿莫西林≥2.0g/天，阿莫西林或PPI每日给药3 ~ 4次， 或阿莫西林与PPI同时给药14天。 例如我国学者Yang等使用HDDT方案 ： 雷贝拉唑10mg， 阿莫西林 750 mg, 每天4次，疗程共14天，根除率为 95.3%。 阿莫西林对幽门螺杆菌的作用时间越长，其抗菌效果越好，通过增加阿莫西林的给药频率，既可以增加阿莫西林与胃黏膜表面接触的时间，还有利于维持血液中阿莫西林的有效药物浓度，从而提高了阿莫西林对幽门螺杆菌的杀菌效果，提高了治疗的成功率。 2015年，多中心随机试验证实HDDT方案Hp根除率为95.3%，耐受性和安全性优于经验一线或指南推荐的补救治疗的标准方案。 2015年台湾省也做了一项大型研究，发现初治患者使用HDDT方案，Hp根除率为95.3%。 05 可以作为临床一线的治疗方案吗？ 就目前来看，有可能。 最新共识建议的方案： 2022年5月，由重庆市医院协会药事管理专业委员会制订的《质子泵抑制剂审方规则专家共识（2022年）》推荐意见见下表。  1.基本原理 增加质子泵抑制剂给药频次，可进一步提高胃内pH，促进幽门螺杆菌繁殖。阿莫西林属于繁殖期杀菌药物，杀菌作用更强。 阿莫西林属于时间依赖性抗菌药物，增加阿莫西林的给药频次，可提高其抗菌作用。 2.不良反应 与铋剂四联疗法相比，高剂量二联疗法不良反应发生率较低，患者依从性好。 常见不良反应主要有头晕、恶心、食欲减退、疲乏、腹泻等。 3.可以加用枸橼酸铋钾吗？ 不能。 在胃酸环境，铋剂大多转化为不溶性的三氧化二铋、氢氧化铋等，极少吸收。 增加质子泵抑制剂量和给药频次，胃pH升高，可促进铋剂吸收，增加铋中毒风险。 06 青霉素过敏者的二联方案（VT方案） 青霉素过敏患者无法使用阿莫西林，传统方案依赖四联疗法（含四环素、甲硝唑等），但药物种类多、副作用显著（如恶心、腹泻发生率48%）； 北京大学第一医院成虹团队针对此问题，提出VT二联疗法： 伏诺拉生20mg bid（强效抑酸），四环素500mg tid，（耐药率低，抗菌活性强），疗程14天。 疗效与安全性验证： 1.根除率 在300例患者的随机对照试验中，VT组意向治疗（ITT）根除率达92.0%，与传统四联疗法（89.3%）非劣效。 2.不良反应 VT组副作用发生率仅14%，显著低于四联组（48%），且无严重不良事件。 依从性 94.7%患者完成治疗，优于四联组的87.3%。 3.机制突破与意义 简化方案：仅需两种药物，通过强效抑酸放大四环素抗菌效果，打破“二联疗法仅适用阿莫西林”的传统认知。 耐药管理：四环素耐药率低（约6%），且联合伏诺拉生可减少耐药突变风险。 来源：胃与肠科普 |
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