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实践技能考试第一站——‘辨证论治’大病历的分析与书写——————————————————————————————————————实践技能考试中的第一站——即‘辨证论治’（俗称大病历）是保证顺利‘通关’的重点
，一则由于其分数显赫，占据总分的40%
，二是由于其中包涵的内容还会出现在第三站的‘答辩’中，如果对于辨证论治的内容没有掌握好，不仅在第一站会丢分数，也必然会影响到答辩中的得分。要在第一站‘辨证论治’中取得理想分数，需要了解该题型的判分方式：在大病历答题卷上的提示中，患者个人资料部分是没有任何分值的。以下的部分虽然采取分步判分，但由上至下的内容具有明显的相关性，所以在某一步骤上若出现了致命错误，其后面的分数必然会大受损失。辩病辨证依据（含病因病机分析）：……本部分的因机分析虽然占据的分数不少，但对于后面的影响并不十分严重。鉴别诊断：（助理医师不要求）……本部分的内容相对独立。诊断：疾病诊断：证候诊断：……本部分是得分的关键，前者是疾病病名诊断，后者是归属证候诊断，二者分步判分，但由于证候诊断如果错误，将牵涉到下面的治法、方剂、药组。由本部分出现错误而可能导致的分数损失可能高达20分。治法：方剂：……本部分的关键是一定要写上方‘加减’两个字，这样可以为下面的药味组成做好铺垫。处方：医嘱：通过上述分析不难看出，取得理想分数的关键有两点
：一是因机分析部分，要条理清楚，分析透彻才能‘赚’到分值。
二是辨病、辨证要正确，以便与下面的内容相互吻合。执业医师考试的题型是非常规范的，将每个病种的证型按照‘标准’来描绘，并且，在考试病历题目中以求答案的唯一性，决大多数题型为了避免‘争议’，采取了‘排除’逻辑，既某疾病症状组可能包含的他病症状，用辅助检查或其他指征否决。如:‘……两胁疼痛月余，面色发黄，小便黄，纳少，便溏，口苦……舌红，苔黄腻，脉滑数……B超未见肝胆脾异常……血生化未见异常。’这种病历就是典型的排除方式。由于见到‘黄’，很容易联想到‘黄疸——阳黄’，但实际只是‘胁痛——肝胆湿热证’，因为有‘B超未见肝胆脾异常……血生化未见异常。’予以排除。其中隐含的内容是‘见肝之病，知肝传脾’而引起的脾湿。如果在上述病历中出现“……B超显示肝脏肿大……ALT、AST、LDH、AMS等出现异常升高。”并强调“……面色发黄，周身皮肤泛黄，巩膜黄染……”均可考虑‘黄疸’的诊断。下面，我们重点讨论如何在阅读大病历中，抓住关键内容描述来确定其病种与证型的归属，以便进行辨病、辨证和因机分析。应该指出，在书写大病历的卷面提示中，因机分析在先，辨病、辨证在后，但实际考试时，建议考生先在脑子中进行辨病、辨证，而后再进行病因、病机部分的书写。
一、‘辨病’的技巧。《20010年中医执业医师实践技能考试大纲》所给出的辨证论治考试范围将近50个病种：1.感冒、2.咳嗽、3.哮病、4.喘证、5.肺痨、6.心悸、7.胸痹、8.不寐9.痫病、10.胃痛、11.呕吐、12.腹痛、13.泄泻、14.痢疾、15.便秘、16.胁痛17.黄疸、18.头痛、19.眩晕、20.中风、21.水肿、22.淋证、23.癃闭、24.阳痿25.郁证、26.血症、27.消渴、28.内伤发热、29.虚劳、30.癌病、31.痹症、32.痉证、33.痿证、34.腰痛、35.乳癖、36.蛇串疮、37.痔、38.脱疽、39.肠痈、40.崩漏、41.痛经、42.绝经前后诸证、43.带下病、44.胎漏、胎动不安、45.产后发热、46.不孕症、47.肺炎喘嗽、48.小儿泄泻、49.水痘、50.痄腮——————第一、分析病历的主诉描写重点：如：感冒与咳嗽的区别技巧：病历中强调有‘恶风’或‘发热恶寒’……兼有‘咳嗽’——就是感冒。若重点描述‘咳嗽’症状与特点——就是咳嗽。从感冒与咳嗽的常见症状上分析：感冒：必然要提到‘恶风或恶寒’，之后才是‘发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚’。咳嗽：主要叙述的是咳嗽的特征——‘外感咳嗽起病急，可伴有寒热等表证；内伤咳嗽每因外感反复发作，病程较长，咳而伴喘。’‘有痰无痰’‘痰质、色、量’等等特点
。另外，许多病历描述中都具有‘关键词’，这些关键词具有‘唯一性’的特点：如提到‘时发飧泻’等于告诉你——就是‘泄泻病’。提到‘口中怪叫’——就是‘痫’病。提到‘里急后重’——就是‘痢疾’。第二、分析病历症状组中的‘包含关系’：既大集合与子集合。如：容易混淆的哮与喘两病，主诉有‘呼吸急促、困难……’从‘主诉’判别，基本属于哮、喘范畴：若出现：‘喉中哮鸣有声’字样——哮以声响名，则诊断为‘哮病’。若出现：‘呼吸气粗困难’字样——喘以气息论，则诊断为‘喘病’。若病历中出现‘干扰’内容如：‘……喉中哮鸣有声……时见喘息……’——“哮必兼喘，而喘未必兼哮”。——诊断为‘哮病’。若病历中出现‘端坐呼吸’特征——必然是‘喘病’。
第三、参考辅助检查：在题目设计中，由于考虑到答案‘唯一性’原则，就不得不采取了西医化的排他方法。如：病历描述‘……心下憋闷，时疼痛，反复发作，持续不能自行缓解。……’病历中描写的内容可能涉及‘胸痹’、‘胃痛’三类疾病，但为了严格起见，一定会在辅助检查中给出。若心电图显示正常，结合其他提示（如：时呃逆、泛酸等）——即‘胃痛’。若心电图显示异常，（ST、T波改变等）——即‘胸痹’。以下所列内容为容易出现判断困难的病种：（本部分内容还将会出现在第三站‘中医答辩’的鉴别诊断类题型中。）感冒——咳嗽；哮病——喘证；胃痛——腹痛；泄泻——痢疾——肠痈；痹症——痉证——中风；内伤发热——感冒；胁痛——黄疸；不寐——郁证；虚劳——痿证；淋证——癃闭；血症——崩漏；肺痨——咳嗽；心悸——胸痹；
二、‘辨证’的技巧：任何一种病的不同证型都具有特定的‘标志’，许多考生在辨证的时候喜欢按照症状组去判断，这固然是正确的学习方式，但显然需要非常熟练掌握各个证型特点才行，同时需要极其优良的记忆能力。在临场的时候，很多考生已经‘脑子空白’了，要追忆那么多的内容几乎不太可能。下面我们介绍两种‘辨证’的技巧：要在实际考试当中做到准确判断，就需要掌握考试的范围，也就是我们一再强调的考试《大纲》，如遇到感冒病种的大病历，首先在脑子里要反应出《大纲》的范围：风寒；风热；暑湿；气虚；阴虚。只有这五个证型。
第一、主症粗筛：既根据病历主诉的特征性症状来大体判断类别。例如：咳嗽病中有——‘风热’‘风燥’两种证型容易混淆。风热犯肺证的病历中一定会出现‘……恶[风]……鼻流[黄]涕……痰稠[黄]……咽干……身[热]……。’的字样，基本上就搞定——‘风’+‘热’。而风燥咳嗽就一定会提到“……[干]……”字样。又如：小儿泄泻中的‘伤食’和‘脾虚’也容易混淆。伤食的病历中会提到‘……过食……大便气味[酸腐]……’的字眼，‘酸腐’意思是说无论是否‘素体脾虚’这个病历就按[伤食]、不能消化定论。而脾虚的病历中会出现‘……平素纳少……偏食……神疲……’，用以强调‘体质问题’——就是[脾虚]。第二、参考舌脉：（要熟悉舌脉诊断的特点）如前例：咳嗽病中有——‘风热’‘风燥’证。风热——要强调‘热’，就会出现‘……舌[红]……苔[黄]……脉浮、[滑]、[数]……’等字样。风燥——要强调‘燥’，会出现‘……舌……[干][少津]……苔[薄]……’又如：小儿泄泻中的‘伤食’和‘脾虚’伤食要强调‘比正常时候吃的还多！’，其舌脉‘……舌[红]……苔[黄][厚][腻]……脉[滑][实][数]……’等字样。而脾虚要强调‘比正常时候吃的少了’，其舌脉‘……舌[淡]……苔[薄][少苔]……脉[细][弱][缓]……’等等。这样经过‘两关’的判断就不应该再出现失误了，并且也实现了大病历复习中的‘减负’问题。现将辨证论治中常用舌脉类别列出：舌：[红]——热。[淡]——虚。[暗]——滞。[紫]——瘀。苔：[薄，少苔]——虚。[白]——寒。[黄]——热。[厚]——（甚）。[腻]——湿浊。[润]——湿。[干]——燥。[剥]——胃气已伤。脉：[浮]——表。[沉]——里。[濡]——湿。[伏]——衰。[弱]——虚。[细]——虚。[缓]——阳虚。[涩]——瘀。[数]——热。[动]——惊。[紧]——阳气被遏。[实]——实证。[滑]——旺盛。[弦]——痰、风。[促、结、代]——（用于心血管系统疾病描述）————————————————————————————————————{说明：1、以上内容仅供参考。
2、以上仅为考试技巧，非临床技能，免增笑耳。}————————————————————————————————————三、收集‘辩病辨证依据’：这部分内容在以前的复习中已经讨论过。要书写好‘辨证依据’，的确需要熟悉各种病症和证型的‘病机原理’，要熟练使用‘专用名词’。现就技巧方面予以说明：
第一种记忆方式：假如你有能力记忆各种证型的辨证‘病机’，那会得到非常理想的分值。要将全部病种的证型整理出来，逐一学习，找出相关性和相似性，如：不同病种的相同证型其病机是一样的（异病同治的原理），可以简化许多内容。————————————————————————————————————如：[心悸]和[不寐]两病种：
[心悸]1．心虚胆怯证：证机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神志不安2．心血不足证:证机：心血亏耗，心失所养，心神不宁3．阴虚火旺证：证机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神4．心阳不振证：证机：心阳虚衰，无以温养心神5．水饮凌心证病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神6．瘀阻心脉证:证机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养7．痰火扰心证：证机：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安[不寐]1．肝火扰心证：证机：肝郁化火，上扰心神2．痰热扰心证：证机：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神3．心脾两虚证：证机：脾虚血亏，心神失养，神不守舍4．心肾不交证证机：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾5．心胆气虚证：证机：心胆虚怯，心神失养，神魂不安其中：[心悸]1、[不寐]5、相同。[心悸]3、[不寐]4、相同。[心悸]7、[不寐]2、相同。[心悸]2、[不寐]3、其实质也是相同的。—————————————第二种记忆方法：这是个‘懒惰’的方法，但在真正的临床工作中却是决大多数医生都实际应用的方法。（‘基础病机原理’）以[心悸]为例：——其基本病机原理是：气血阴阳亏虚，心失所养，邪扰心神，心神不宁。（故而……心悸……）虚证：正虚（气、血、阴、阳亏虚）引起心神失养。实证：邪实（痰、火、水饮、瘀血）引起气血运行不畅。只需要记忆这些就够了，其他的‘素材’可以从病历中得到。四、西医诊断依据：自2009年起，中医类别不再要求本内容，中西医结合执业
五、鉴别诊断：（执业助理不要求）鉴别诊断是要记忆的内容，依然需要将所有病种整理出来，熟悉那些疾病与另类进行鉴别。（这部分内容除了‘辨证论治’中要求，还将出现在‘答辩’题型中，也会在综合理论考试中再次出现。）以[胃痛]为例，需要鉴别的内容包括：[胃痛的鉴别重点——‘部位’鉴别。记忆为‘上’‘中’‘下’]（1）胃痛与真心痛鉴别：（记忆方法：‘上’——与上面的脏器鉴别。）“心在胃上，胃在心下”，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易于混淆。胸痹以闷痛为主，为时短暂，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食有关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。（2）胃痛（肝气犯胃）与胁痛鉴别：（记忆方法：中——与旁边的脏器鉴别。）胁痛以“胁肋部疼痛为主”症，可伴发热恶寒，或面目肌肤发黄，或胸闷善太息，少有嘈杂泛酸、嗳气吐腐。胃痛（肝气犯胃）也可攻痛连胁，但以胃脘部疼痛为主症。（3）胃痛与腹痛鉴别：（记忆方法：下——与下边的脏器鉴别。）胃痛可以影响及腹，而腹痛也可牵连及胃。“腹痛是以胃脘以下”，耻骨毛际以上整个部位疼痛为主症。胃痛以上腹胃脘近心窝处疼痛为主症。————————————————————————————————————‘鉴别诊断’部分的书写技巧：第一、部位鉴别：凡是疾病具有典型部位特征的，就将同样具有部位特征的疾病进行鉴别。（如胸痹心痛——胃痛）第二、症状鉴别：凡是具有相似症状的，就统统罗列，进行鉴别。（如痢疾——泄泻）第三、‘包含症状’的鉴别，既我们前面所讨论过的‘集合’概念，凡是一种特征症状类疾病，其主要特征又构成他病的主要症状的，也统统鉴别一下。（如咳嗽作为以特征为主的疾病，其特征又是肺痨的主要症状。）如果你能熟练掌握这种技巧，那几乎就不用背书了。————————————————————————————————————基本要领：1、要写出与那些疾病进行鉴别，其鉴别的最主要特征。（上例题中的[胃痛]鉴别内容是拷贝的教材，在真实的大病历答卷上是根本写不下那么多废话的。）2、这一部分的原则是——宁多勿少！（如果你不能想起应该与那些疾病鉴别，就按照上面提示的技巧去想。
多了不刨分！！！）六、治法与方药：这部分是最容易‘拣’分的。前面已经有了‘辨证’，按照辨证就可以‘懵’出治法（应该叫‘治则’才更准确）。以[吐血]的[肝火犯胃证]为例：既然已经辨证——肝火犯胃证：就自然对应——治则——泻肝清胃（病因于肝，血出于胃），凉血止血（血热则妄行）。要突出的治则‘要点’或叫做‘名词’，就要按照‘要点’逐一落实：既：吐血；肝火；犯胃——就要‘凉血’‘止血’；‘清肝’；‘和胃’；亦可写成——‘清肝和胃；凉血止血’（不会扣你分数的），即便写成‘清火凉肝；养胃止血’也最多丢1分罢了。编写治则要用规范的中医词汇，不要出现大白话，或是现代派的‘胡说八道’词汇。关于选方剂的两个原则：如果能够完全按照执业考试《大纲》的要求，按照病种证型分类所例举的方剂，当然就万无一失了。但如果不能全部掌握，则可以选择一些类似的方剂，只要选择得当，并不会损失很多分数。一是你如果自选方剂（对应的代表方想不起来是常事），一定要靠谱，别把上面例题中应该选用的‘龙胆泻肝汤’改为‘龙牡壮骨冲剂’就好。也别忘记多写上两个字——‘……加减’。
二是实在……没辙了，就写上‘自拟方’，但药味得讲究一些，也可以得到一些分值。但别再写上‘加减’，那就真成笑话啦！关于药味的书写：整齐、规范是很重要的，四味一行。其次就是注意加减化裁，要根据主方的思路进行药味的增减，尽量不使用自己不熟悉的药物。还有就是剂量问题，常规药物可以选择整数，如6、9、10、12、15、20g等，个别药物要记住特别用法：如羚羊粉的用量可以0.3g、0.6g等。细辛用量3g以下——“自古细辛不过钱”。注意医嘱部分（几剂，水煎服，早晚分服，其他注意事项）————最后，不要签名！
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