2型糖尿病：诊断和评估
本单元阐述您需要了解的关于诊断2型糖尿病的重要事实。这是根据最佳证据得出的结论。阅读本单元后，您可以通过我们的"问题精选"小测验检查您对知识的掌握程度。
关于作者
StewartTomlinson是萨里郡杜金镇(Dorking,Surrey)的一名全科医生，最近完成了糖尿病治疗学硕士课程。他是杜金社区医院的一名全科医生，致力于糖尿病的诊疗，同时还是一名全科医生培训师。
要点
仅根据两次静脉血糖的检测结果，就可以将无症状的患者诊断为糖尿病
绝对不能根据指端血糖或者尿糖值做出诊断
临床提示
2型糖尿病经常没有临床症状。具有下列危险因素的患者，应考虑诊断糖尿病：
具有糖尿病家族史
亚洲或者非洲-加勒比裔
具有妊娠期糖尿病病史，或者分娩巨大儿
确诊患有心血管疾病的患者
具有代谢综合症其它特点的患者，例如痛风、多囊卵巢综合症、高血压、中心性肥胖或者脂代谢紊乱
什么是糖尿病？
根据血糖浓度升高可以诊断糖尿病（两次或者两次以上检查测得空腹静脉血糖浓度≥7.0mmol/l或者随机静脉血糖≥11.1mmol/l)。血糖浓度升高可以引起烦渴、多尿、体重下降和视力模糊。但是2型糖尿病经常是没有症状的。1
谁会患上这种疾病？
约3.9%的成年人被诊断患有糖尿病。英国约有2,500,000名患者，其中85-90%患有2型糖尿病。2004年引入普通医疗服务(GMS)质量和结果控制机制后，新增了500,000名以上的糖尿病患者。2
在英国平均每位全科医生的患者名单中，有72位糖尿病患者。
罹患2型糖尿病的主要风险因素是3：
40岁以上
肥胖（尤其是中心性肥胖）
亚洲、非洲或者非洲-加勒比裔
高血压或者心血管疾病的既往史
糖尿病或者心血管疾病的家族史
具有妊娠期糖尿病病史或者分娩巨大儿（体重>4kg)
妊娠。
其它少见的糖尿病病因包括：
胰腺疾病（例如慢性胰腺炎或者囊性纤维化）
药物（例如皮质类固醇或者噻嗪类利尿药）
内分泌疾病（例如库兴氏病或者肢端肥大症）
遗传性综合症（例如特纳综合症(Turner''ssyndrome)或者唐氏综合症(Down''ssyndrome)）。
为什么人们会患上2型糖尿病？
2型糖尿病是由下列情况引起：
胰岛β细胞进行性衰竭
胰岛素抵抗。
正常的β细胞
胰岛β细胞对葡萄糖的正常生理反应是：
开始快速分泌胰岛素，持续5-10分钟
持续、脉冲式释放胰岛素的第二时相，在首次暴露于葡萄糖后10-20分钟开始。
2型糖尿病患者的β细胞衰竭45
第一时相初期对胰岛素的反应迟钝、延迟
第二时相胰岛素的脉冲频率降低
遗传性和环境因素共同引起β细胞衰竭：
同卵双生子间发病一致率很高
皮马印第安人的糖尿病发病率较高。在这个人群中，高脂肪饮食导致胰岛素对葡萄糖刺激的分泌反应障碍。
胰岛素抵抗6-10
胰岛素抵抗的特点是内源性胰岛素对脂肪组织、肝脏和骨骼肌的生物学作用下降。约90%的2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗。
遗传和环境因素会引起胰岛素抵抗：
同卵双生子发病一致率的范围是45-96%
胰岛素抵抗与中心性肥胖和缺乏体力活动有关。
我该如何诊断糖尿病？
病史
许多2型糖尿病患者都没有症状。2型糖尿病可能在被诊断前已经存在若干年。3接诊具有危险因素（例如家族史）的患者时，您应该高度怀疑2型糖尿病。
症状
症状和1型糖尿病类似，但是起病更缓慢：
口渴
多尿
夜尿
尿失禁
嗜睡以及不适
体重减轻
妇女外阴念珠菌感染
男性龟头炎。
患者可能刚开始出现、或者已经出现糖尿病并发症。医生在诊断时应该特别询问患者是否出现最常见的提示糖尿病微血管或者大血管并发症的症状：
冠状动脉疾病
中风或者短暂性脑缺血发作
周围血管性疾病
勃起功能障碍
视网膜病变
神经病变
肾脏疾病（可能在尿液试纸检测时发现蛋白尿）。
检查
首次检查时应排除潜在的糖尿病病因，并确定有无并发症。
诊断时推荐下列检查项目：
体重、身高和体重指数
血压
眼科全面检查（包括视网膜病变的筛查）
心血管检查
足部检查（包括触诊周围血管的搏动和检查感觉神经病变）。
检查的目的是发现微血管和大血管并发症，这些并发症通常在患者就诊时已经存在。
眼部检查
英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)推荐2型糖尿病患者11：
应在明确诊断后不久完成首次散瞳后全面检查
随后应每年检查一次，如果出现视网膜病变或者病情进展，应增加检查的次数
在计划怀孕时，糖尿病女性患者应完成全面的眼科检查，并就视网膜病变发生或者进展的风险增加的问题咨询医生。
由眼科医生或者眼科专业医生完成散瞳后间接检眼镜检查是一种合适的视网膜病变筛查方法。尽管如此，所有的糖尿病患者都应该转诊至当地的筛查服务中心完成视网膜摄影，这也是国家筛查委员会制定的视网膜病变筛查的标准方法（英格兰采用双视野视网膜摄影，苏格兰采用单视野视网膜摄影）。
图1：渗出性黄斑病变
图2：增殖前视网膜病变，出现静脉串珠、棉絮斑和硬性渗出
?
图3：视盘处新生血管
足部检查
获益
糖尿病患者在诊断时即应进行全面的足部检查，随后至少每年检查一次。（见NICE指南CG10-2型糖尿病患者的足部护理http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=101518）这种结构化的程序可以使溃疡和截肢的发生率下降44-85%。12应辨别糖尿病足高风险患者，并对这些患者进行教育，定期进行足部治疗以及穿着专门设计的降低溃疡发病风险的鞋子。
副作用
未报告糖尿病足部筛查对患者有害。
证据
一项随机对照试验对糖尿病筛查和保护计划与常规治疗进行了为期2年的比较。试验发现接受常规治疗的患者中，需要接受大截肢手术的人数显著更多。13
如何进行足部检查？
评估的项目应包括：
使用10g单丝检查足部感觉或者振动感觉
足部的结构和生物力学
血管状态（触诊有或无足部脉搏）
皮肤是否完整
鞋子是否适合。
?
图4：使用单纤维丝检查轻触觉
?
图5：神经性溃疡
?
图6：缺血性溃疡
?
图7和8：夏科氏足
检查1
对患者来说，糖尿病的诊断具有重要的法律和医学意义，所以您必须确定您的诊断。
绝对不能根据尿糖或者指端血糖值做出诊断
应该根据空腹静脉血糖升高（空腹8小时以上）或者随机血糖升高做出糖尿病的诊断
除非患者具有临床症状或者明确的高血糖伴急性代谢失代偿，否则应在另一天重复检测血糖后才可以确诊。如果患者出现症状，一次血糖检测值升高就可以做出糖尿病的诊断。如果患者没有症状，在给患者"贴上标签"前，您必须十分确定诊断
不再推荐口服葡萄糖耐量试验做为糖尿病诊断的一线检查方法。但是空腹血糖障碍的患者为了排除糖尿病的诊断，应该接受口服葡萄糖耐量试验
英国糖尿病协会采用世界卫生组织的糖尿病诊断标准（在表1中列出）
口服葡萄糖耐量试验包括首次空腹血糖检测。患者被给予75g葡萄糖，2小时后重复采集血液标本检测血糖
葡萄糖不耐受或者空腹血糖障碍的患者，为了排除糖尿病的诊断，应保持每年筛查
被诊断为葡萄糖耐量减退或者空腹血糖障碍的患者，每年发展为糖尿病的风险是4-12%
美国糖尿病协会建议采用HbA1c做为筛查糖尿病的替代方法，目前还没有得到WHO的支持
表1.糖尿病的诊断 ? 静脉血糖浓度的实验室检测值(mmol/l) 检测条件 空腹 口服葡萄糖耐量试验 随机 糖尿病 ≥7.0 或者≥11.1 或者≥11.1 葡萄糖耐量减退 <7.0 和≥7.8但是<11.1 NA 空腹血糖障碍 ≥6.1但是<7.0 NA NA NA=不适用 诊断时应完成的其它实验室检查包括1：
血清肌酐和GFR估值
尿素氮和电解质
肝功能检查
甲状腺功能检测
血脂检测
血红蛋白A1c
化验尿中的葡萄糖、酮体、蛋白质和血细胞（如果需要检测蛋白质，应取中段尿标本进行分析
微量白蛋白尿。
您应该考虑心电图检查
为了评估心血管疾病的总体风险并确定患者是否出现糖尿病并发症，必须完成这些检查。
您应该计划完成下列临床管理目标：
患者的空腹静脉血糖值是4.4-6.1
患者的餐后静脉血糖值是4.4-8.0
患者应制定个体化的HbA1c控制目标，<6.5%-7.5%
患者的尿糖阴性
患者的总胆固醇应<4.0
患者的高密度脂蛋白胆固醇应>1.1
患者的空腹甘油三酯应<1.7
男性患者的体重指数是20-25
女性患者的体重指数是19-24
患者的血压应<140/80（年轻患者和出现肾脏、眼睛或者心血管疾病早期表现、预期寿命良好的患者，血压应<130/80mmHg)。15
血脂管理
关于管理2型糖尿病患者的血脂的NICE指南推荐每年评估心血管疾病的风险。15高风险的患者应接受他汀类药物的治疗。
下列患者被认为具有心血管疾病高风险：
40岁及以上的2型糖尿病患者
18–39的2型糖尿病患者，至少具有下列各项之一：
视网膜病变（增殖前、增殖型和黄斑病变）
肾脏疾病（包括持续的微量白蛋白尿）
血糖控制不良(HbA1c>9%)
血压升高需要接受抗高血压治疗
血总胆固醇升高(>6.0mmol/l)
代谢综合症的特点（中心性肥胖和空腹甘油三酯>1.7mmol/l，和/或高密度脂蛋白胆固醇在男性<1.0mmol/l，女性<1.2mmol/l
家族史是早发心血管疾病的一级亲属。
其它没有被认为具有高风险的患者，应每年使用UKPDS风险工具评估一次。16
如果经过10年以上，心血管风险>20%，应考虑使用他汀类药物。
微量白蛋白尿筛查
推荐2型糖尿病患者在诊断时以及随后每年都应进行微量白蛋白尿筛查。
肾脏疾病最早的临床表现是在尿液中出现低浓度的白蛋白。微量白蛋白尿的定义是每24小时尿白蛋白排出量是30-300mg。可以根据晨尿标本的白蛋白：肌酐比值做出微量白蛋白尿的诊断。
男性患者比值≥2.5提示微量白蛋白尿
女性患者比值≥3.5提示微量白蛋白尿
间隔4周、连续2次检测结果升高，才可以确诊糖尿病患者的微量白蛋白尿
新的普通医疗服务协议声明：
遗憾的是，尽管支持65岁以上患者进行微量白蛋白尿筛查可以获得临床益处的证据有限，但是筛查时却没有设置患者年龄的上限。只有修订后，医生才有理由希望在怀疑治疗的临床利益时可以使用糖尿病管理例外编码或者给老年患者使用ACE抑制剂处方药。
结构化教育
糖尿病国家服务计划(DiabetesNationalServiceFramework)声明：所有的初级卫生保健信托机构都应承诺，在2型糖尿病诊断明确后，开始向患者提供结构化教育项目（除了常规治疗之外）。
DESMOND-进行性和新诊断的糖尿病患者的教育和自我管理是2型糖尿病患者的国家教育项目。最近来自英国的69个医疗机构将DESMOND总结为以患者为中心的糖尿病治疗方法，由经过训练的协助者提供6小时的糖尿病结构化教育。2型糖尿病患者参加DESMOND项目12个月后，体重减轻、抑郁缓解和戒烟率都优于仅接受常规治疗的患者。18
一名55岁的男性患者主诉多尿和烦渴。他的随机静脉血糖数值是11.2mmol/l最可能的诊断是什么？
Youranswer Correctanswer a 糖尿病 b 葡萄糖耐量减退 c 空腹血糖障碍 Correctanswer:糖尿病
That''snotright.Thecorrectansweris糖尿病
That''snotright.Thecorrectansweris糖尿病
糖尿病
因为患者出现临床症状并且随机静脉血糖数值≥11.1mmol/l，所以诊断糖尿病。
葡萄糖耐量减退
因为患者出现临床症状并且随机静脉血糖数值≥11.1mmol/l，所以诊断糖尿病。口服葡萄糖耐量试验中，空腹血糖<7.0mmol/l，静脉血糖≥7.8mmol/l但是<11.1mmol/l，诊断葡萄糖耐量减退。
空腹血糖障碍
因为患者出现临床症状并且随机静脉血糖数值≥11.1mmol/l，所以诊断糖尿病。空腹血糖≥6.1mmol/l但是<7.0mmol/l，诊断空腹血糖障碍。
76岁的罗丝太太患有心绞痛。例行复诊时，医生告诉她她的空腹静脉血糖是6.5mmol/l。接下来您应该进行下列哪项检查？
Youranswer Correctanswer a 重复检测随机静脉血糖的数值 b 口服葡萄糖耐量试验 c 每年检测空腹静脉血糖的数值 That''snotright.Thecorrectansweris口服葡萄糖耐量试验
Correctanswer:口服葡萄糖耐量试验
That''snotright.Thecorrectansweris口服葡萄糖耐量试验
重复检测随机静脉血糖的数值
根据口服葡萄糖耐量试验结果明确诊断。
口服葡萄糖耐量试验
患者可能患有空腹血糖障碍（空腹血糖>6.1并且<7.0）或者2型糖尿病。根据口服葡萄糖耐量试验结果可以明确诊断。如果诊断葡萄糖耐量减退，随后每年的空腹静脉血糖检测可以判断患者的病情是否进展至2型糖尿病。
每年检测空腹静脉血糖的数值
根据口服葡萄糖耐量试验结果可以明确诊断。
一名60岁的老年妇女在口服葡萄糖耐量试验后被诊断患有葡萄糖耐量减退。葡萄糖耐量减退的患者，估计每年患上糖尿病的风险是多少？
Youranswer Correctanswer a 1-3% b 4-12% c 13-20% That''snotright.Thecorrectansweris4-12%
Correctanswer:4-12%
That''snotright.Thecorrectansweris4-12%
1-3%
葡萄糖耐量减退的患者，患上糖尿病的风险是4-12%。
4-12%
葡萄糖耐量减退的患者，患上糖尿病的风险是4-12%。应每年检测空腹静脉血糖的数值
13-20%
葡萄糖耐量减退的患者，患上糖尿病的风险是4-12%。
一名70岁的男性被诊断患有2型糖尿病。您应该在什么时候转诊患者，让其完成糖尿病视网膜病变的筛查？
Youranswer Correctanswer a 立即 b 诊断2年后 c 诊断5年后 Correctanswer:立即
That''snotright.Thecorrectansweris立即
That''snotright.Thecorrectansweris立即
立即
2型糖尿病患者应在诊断后立即完成全面的眼科检查，因为他们可能在诊断时已经患有并发症。
诊断2年后
应在诊断后不久完成全面的眼科检查。
诊断5年后
应在诊断后不久完成全面的眼科检查。
琼斯太太来到您的糖尿病诊所完成每年的复诊。她最近参加了微量白蛋白尿筛查，结果是她的白蛋白：肌酐比值是3.3。您应该采取下列哪项措施？
Youranswer Correctanswer a 1年内重新参加微量白蛋白尿筛查 b 3个月内重新参加微量白蛋白尿筛查 c 需要检测中段尿(MSU)排除尿路感染 d 开处ACE抑制剂 Correctanswer:1年内重新参加微量白蛋白尿筛查
That''snotright.Thecorrectansweris1年内重新参加微量白蛋白尿筛查
That''snotright.Thecorrectansweris1年内重新参加微量白蛋白尿筛查
That''snotright.Thecorrectansweris1年内重新参加微量白蛋白尿筛查
1年内重新参加微量白蛋白尿筛查
女性患者白蛋白：肌酐比值≥3.5提示微量白蛋白尿阳性。患者的检测结果正常，应在1年内完成更进一步的试验。
3个月内重新参加微量白蛋白尿筛查
患者的检测结果正常，应在1年内完成更进一步的试验。
需要检测中段尿(MSU)排除尿路感染
推荐微量白蛋白尿筛查结果阳性的患者接受检查明确是否患有尿路感染。患者的检测结果正常，不需要更进一步的实验室检查。
开处ACE抑制剂
两次检测结果阳性确诊微量白蛋白尿的患者，推荐使用ACE抑制剂。因为该患者的微量白蛋白尿筛查结果正常，不需要使用ACE抑制剂。
在糖尿病的发病过程中，下列哪一项因素被认为是不重要的？
Youranswer Correctanswer a 缺乏体力活动 b 具有糖尿病家族史 c 高碳水化合物饮食 d 分娩胎儿体重>4kg That''snotright.Thecorrectansweris高碳水化合物饮食
That''snotright.Thecorrectansweris高碳水化合物饮食
Correctanswer:高碳水化合物饮食
That''snotright.Thecorrectansweris高碳水化合物饮食
缺乏体力活动
缺乏体力活动是已知的2型糖尿病危险因素。
具有糖尿病家族史
糖尿病家族史是已知的2型糖尿病危险因素。
高碳水化合物饮食
高碳水化合物饮食与2型糖尿病的发病风险升高无关。但是高脂饮食与发病风险升高有关。
分娩胎儿体重>4kg
分娩巨大儿和妊娠糖尿病病史都是2型糖尿病危险因素
关于2型糖尿病的下列陈述中哪一项是正确的？
Youranswer Correctanswer a 糖尿病通常在诊断前已经存在了9-12年。 b 新诊断的2型糖尿病患者心血管疾病的发病率低 c 结构化和定期的足部检查可以使足部溃疡和截肢的比例下降25-30% Correctanswer:糖尿病通常在诊断前已经存在了9-12年。
That''snotright.Thecorrectansweris糖尿病通常在诊断前已经存在了9-12年。
That''snotright.Thecorrectansweris糖尿病通常在诊断前已经存在了9-12年。
糖尿病通常在诊断前已经存在了9-12年。
英国糖尿病协会完成的研究显示，2型糖尿病患者在诊断前平均患有糖尿病9-12年。
新诊断的2型糖尿病患者心血管疾病的发病率低
英国前瞻性糖尿病研究显示，2型糖尿病患者在诊断糖尿病时高血压(35%)和冠状动脉疾病(18%)的发病率均较高。14
结构化和定期的足部检查可以使足部溃疡和截肢的比例下降25-30%
结构化的足部检查可以使足部溃疡和截肢的比例下降44-85%
这是什么类型的溃疡？
Youranswer Correctanswer a 缺血性溃疡 b 神经性溃疡 c 感染性溃疡 That''snotright.Thecorrectansweris神经性溃疡
Correctanswer:神经性溃疡
That''snotright.Thecorrectansweris神经性溃疡
缺血性溃疡
这是典型的神经性溃疡。
神经性溃疡
这是典型的神经性溃疡。穿孔并且位于足底的跖骨头下。
感染性溃疡
这是典型的神经性溃疡。
这名患者的诊断是什么？
Youranswer Correctanswer a 背景性视网膜病变 b 渗出性黄斑病变 c 增殖前视网膜病变 d 增殖型视网膜病变 That''snotright.Thecorrectansweris渗出性黄斑病变
Correctanswer:渗出性黄斑病变
That''snotright.Thecorrectansweris渗出性黄斑病变
That''snotright.Thecorrectansweris渗出性黄斑病变
背景性视网膜病变
这是渗出性黄斑病变。
渗出性黄斑病变
这是渗出性黄斑病变。黄斑区硬性渗出。
增殖前视网膜病变
这是渗出性黄斑病变。
增殖型视网膜病变
这是渗出性黄斑病变。
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