上海市科技创业中心大学生创业申请
编号：
项目名称：
申请人：
联系地址：
联系电话：
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提交日期：
上海市大学生科技创业基金创业项目申请表
编号：年月日
申请人姓名 性别 照片 出生日期 政治面貌 最高学历 大专□ 本科□ 硕士□ 博士□ 在读/毕业
院校 专业 毕业/预计毕业时间 现住地址 身份证号码 户籍地址 省市/县 联系电话 手机号码 电子邮箱 家庭地址 家庭邮编 家庭联系电话 项目名称 技术领域 电子信息□生物、医药□新材料□光机电一体化□资源与环境□新能源与高效节能□高新技术服务业□ 项目主要优势 产品或工艺创新性突出□市场前景很好□经济效益显著□社会效益显著□其它□ 专利或技术成果鉴定
(如有请注明内容及相关权益人) 拟成立公司
规模 万元 自筹现金 万元 无形资产 万元 实物资产 万元 申请资金 万元
院校证明及推荐意见
签名：盖章年月日
拟办企业简况
拟办企业名称 经营范围 所属行业 拟成立时间 注册地址 注册资金 人民币（万元） 外币（万元） 股本结构 出资人 出资金额（万元） 所占比例（%） 企业性质
拟办企业法人代表简况
姓名 性别 年龄 学历 联系电话 E-mail 联系地址
简历
特
长
上海市大学生科技创业基金创业计划
技术可行性分析（项目名称、用途、主要技术或应用创新点及其所达到的国内、国际水平；技术成果来源及认定；申请知识产权保护情况）
市场可行性分析（产品已具备的商品化程度；国内、国际需求量；产品市场细分；销售模式、渠道及价格情况；国内、国外同类产品的行情比较） 经济效益（社会效益）分析（企业三年发展规划及配套资金来源；分阶段的收入、支出平衡表；项目产品投产后，年产值、利润等情况；可能存在风险分析） 创业团队介绍（主要技术人员、市场开拓人员、财务管理人员、经营管理人员受教育程度、从事相关工作经历及将起作用）
申请人承诺
1.以上陈述属实，若有任何虚假信息，愿承担相应法律责任。
2.在同一受理时间内，本项目仅提交给一家基金受理机构。
承诺人签字：年月日
基金管理部门审核意见
签名：盖章年月日
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