心血管病是全球死亡的首要原因(1996)主要危险血脂异常高血压吸烟糖尿病肥胖其它危险因素饮食年龄和性别体力活动心理社会因素遗传影响高同型半胱氨酸血症凝血和纤溶功能异常感染和炎症反应氧化应激降低糖尿病患者的心血管疾病危险首先要降低LDL-C单纯降低LDL-C研究NNT对比降低LDL-C且降低TG、升高HDL-C研究NNT对比他汀治疗后，TG水平与心血管事件风险各项血脂指标与冠心病危险—8年代谢综合征与TG、HDL-C关系更密切中心性肥胖（中国人男性腰围?90cm，女性?80cm欧洲人男性≥94cm,女性≥80cm美国人仍采用ATPⅢ标准,男性≥102cm,女性≥88cm）加上以下4个因素中的任意2项即可诊断TG水平升高?1.7mol/L或已经进行针对此项异常的治疗HDL-C减低男性?1.0mmol/L，女性?1.3mmol/L或已经进行针对此项异常的治疗血压升高收缩压?130mmHg或舒张压?85mmHg，或已经诊断高血压并开始治疗空腹血糖（FPG）升高?100mg/dl（5.6mmol/L），或已经诊断为2型糖尿病，如果空腹血糖高于5.6mmol/L或100mg/dl，强烈推荐进行OGTT检查，但OGTT检查对诊断代谢综合征无必要胰岛素抵抗诱发高甘油三酯血症RelationBetweenInsulinResistanceandHypertriglyceridemiaAssociationBetweenHyperinsulinemiaandLowHDL-CTGandSmalldenseLDL全面调脂任重而道远我院承担的115功关项目随访6年表明强化组较常规组比较TG达标率58.6%vs36.3%，TC达标率59.2%vs37.6%，HDL-C达标率69.4%vs43.3%，LDL-C达标率52.9%vs29.3%，其中一项达标93.6%vs76.4%，两项达标77.7%vs45.2%，三项达标46.5%vs17.2%，四项达标22.3%vs7.6%；运动研究表明：运动能降低50%的心血管疾病和2型糖尿病风险糖尿病患者中，增加运动量可减少相关的死亡率。即使无体重减轻，定期规律运动也能改善胰岛素敏感性和血糖控制，并对脂蛋白谱有广泛益处，包括HDL-C、总胆固醇/HDL-C比值和TG。调脂药物治疗的疗效比较烟酸类药物的作用机制烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用通过抑制脂肪组织中以CAMP介导激活的激素敏感酶的活性，减慢脂肪组织的脂解作用速度，造成血浆游离脂肪酸浓度下降，抑制肝脏TG合成和VLDL分泌已知烟酸增加apoAI和apoAⅡ的合成，升高HDL-C，升高HDL-C方面，烟酸作用最强，大于贝特和他汀烟酸还是唯一可降低Lp(a)的调药物烟酸类药物的作用机制常用调脂药物—烟酸类剂量及用法-缓释烟酸开始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂量至1.5~2.0g/晚。-阿昔莫司（益平）0.25g/次，2~3次/d，饭后服用烟酸药物的副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等严重的副反应：消化性溃疡糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化益平与烟酸比较优势抗脂肪分解作用强：为烟酸的20倍，降低血浆FFA和TG的作用为烟酸的3.3和6.5倍，且FFA反跳现象显著低于后者。半衰期长：阿昔莫司与烟酸不同，阿昔莫司（益平）口服后吸收迅速、安全、无首过代谢，半衰期2小时（烟酸为20~45分钟）降脂作用可维持较长时间。适用范围广：阿昔莫司可显著改善患者葡萄糖耐量，且与口服降糖药无相互作用，尤其适用于糖尿病患者；阿昔莫司不影响尿酸代谢，临床还可用于高尿酸血症患者；阿昔莫司不进过肝脏代谢，以原形经尿液排泄，对肝脏无损伤。Insummary,theresultsofthepresentstudydemonstrateasustainedreductioninplasmaFFAconcentrationsafter7daysofacipimoxtherapyintype2diabeticenhancesinsulin-mediatedwhole-bodyglucosedisposal,decreasesintramyocellularLCFA-CoAlevels,reducesfastingandpostprandialplasmaglucoseconcentrations,improvesthebasalhepaticinsulinresistancenotsignificantlyaltertheadiponectinconcentration.理想的调脂药物的标准低密度脂蛋白胆固醇(LDL)高密度脂蛋白胆固醇(HDL)甘油三酯(TG)能同时使各项血脂达到理想标准有长期临床用药经验：安全性高、副作用少大规模临床验证：有延续生命的证据调脂药物的合用他汀类与贝特类：风险大，需评估利弊他汀类与烟酸类：效果相对理想，风险小中国成人血脂异常防治指南他汀类与贝特类药物联合应用：此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可改善血脂谱。由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视中国成人血脂异常防治指南在常规他汀类药物治疗的基础上，加用小剂量烟酸或烟酸衍生物是一种合理有效的联合治疗方法，其结果表明联合治疗可显著升高HDT-C，而不发生严重的不良反应。高密度脂蛋白动脉粥样硬化治疗研究(HATS)发现烟酸与他汀类联合治疗可进一步降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和血管重建术的比例。辛伐他汀和阿昔莫司联合治疗高脂血症阿昔莫司和阿托伐他汀合并应用治疗阿昔莫司、洛伐他汀治疗老年混合型高脂血症烟酸与他汀类药物合用既降低LDL-C又升高HDL-C，无明显的药物叠加副作用HATS研究入选患者均为低HDL-C、LDL-C正常的冠心病患者,采用辛伐他汀与烟酸合用。结果显示,同安慰剂相比,采用辛伐他汀联合烟酸能使LDL-C和甘油三酯分别降低42%和36%,HDL-C增加26%,主要冠脉事件(冠心病死亡、心梗、卒中或血运重建)发生率降低60%~90%,此外联合用药组冠状动脉狭窄减轻0.4%(P<0.001),单用辛伐他汀组冠状动脉狭窄则进展3.9%。谢谢！ThePROCAMprospectivestudyofover7,000meninGermanyfoundaclearprognosticinverserelationshipbetweenHDL-ClevelsandCHDmorbidityandmortality,irrespectiveofLDL-Clevels.ReferenceAssmannGetal.EurJClinInvest2007;37:925-32.在糖尿病患者的他汀治疗中，一个经常被提及的问题是“howlowtogo？”，对此我的看法是，至少应该依据指南，使LDL-C达标。根据2007年《中国成人血脂异常防治指南》的要求，选用合适的他汀类药物，将糖尿病患者的LDL-C水平降至<100mg/dL；对于糖尿病合并缺血性心血管疾病的患者，应进行更积极的降脂治疗，将LDL-C降至<80mg/dL。通过抑制脂肪组织中以CAMP介导激活的激素敏感酶的活性，减慢脂肪组织的脂解作用速度，造成血浆游离脂肪酸浓度下降，从而抑制肝脏TG合成和VLDL分泌；还具有促进脂蛋白脂酶活性，加速TG水解，降低VLDL浓度；降低肝脏对辅酶A利用，抑制胆固醇合成；抑制载脂蛋白A-I的降解，但不抑制肝脏对HDL-C中胆固醇酯的降解，升高HDL-C；进一步研究表明，烟酸可增加肝脏细胞内apoB翻译后降解，降低含apoB脂蛋白分泌。RelationBetweenInsulinResistanceandHypertriglyceridemiaDatatosupporttherelationbetweeninsulinresistanceanddiabeticdyslipidemiaincludethestrongcorrelationbetweeninsulinresponsetoanoralglucosechallengeandplasmatriglyceridelevels,asfoundinthisanalysisofalargenumberofsubjectsstudiedmanyyearsagoatStanfordUniversity.Thervalueof0.73indicatesthatabouthalfthevariabilityinplasmatriglyceridelevelsinthisgroupcouldbeexplainedbyvariabilityintheirinsulinresistanceasmeasuredbyinsulinresponsetooralglucose.Reference:OlefskyJM,FarquharJW,ReavenGM.Reappraisaloftheroleofinsulininhypertriglyceridemia.AmJMed1974;57:551-560.MechanismsRelatingInsulinResistanceandDyslipidemia(IV)Onthelastslideinthisseries,weseeasimilarphenomenaleadingtosmall,denseLDL.IncreasedlevelsofVLDLtriglycerideinthepresenceofCETPCETPcanpromotethetransferoftriglycerideintoLDLinexchangeforLDLcholesterylester.Thetriglyceride-richLDLcanundergohydrolysisbyhepaticlipaseorlipoproteinlipase,whichleadstoasmall,dense,cholesterol-depleted—and,ingeneral,lipid-depleted—LDLparticle.CETP=胆固醇酯转运蛋白AssociationBetweenHyperinsulinemiaandLowHDL-CInanotherstudydoneatStanfordUniversity,ReavenandcolleaguesfoundanassociationbetweenhyperinsulinemiaandlowHDLcholesterol.Inbothnonobeseandobesesubjects,thosewhohadinsulinlevelsabovethemedianhadlowerHDLcholesterollevelsthandidthosewithinsulinlevelsbelowthemedian.Reference:ReavenGM.Insulinresistanceanditsconsequences:non–insulin-dependentdiabetesmellitusandcoronaryheartdisease.In:LeRoithD,TaylorSI,OlefskyJM,eds.DiabetesMellitus:aFundamentalandClinicalText.Philadelphia:Lippincott-Raven,1996:509-519.ACCESSMedicalGroupTGLevelRemainsCVDRiskFactorinPatientsTreatedWithStatins:CAREandLIPIDAlthoughstatinsreduceLDL-CandCVDrisk,statinsdonoteliminatetheCVDriskassociatedwithhighTGs.TheCVDeventrates(CHDdeath,nonfatalMI,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty[PTCA],andcoronaryarterybypassgrafting[CABG]),fromthepooledanalysisofCAREandLIPID(N=13,173)areplottedaccordingtoquintilesofbaselineTGlevels.LinesarebestfitlinearregressionswithentirerangeofbaselineTGconcentrations.ThehighCVDriskassociatedwithahighTGlevelisnoteliminatedbystatintherapy.Despiteefficacyofcurrentstandardsofcare,includingachievementoflow-densitylipoprotein(LDL-C)goals,patientsremainexposedtoahighresidualriskofmajormacrovasculareventsThisslideshowsthemainresultsofthemeta-analysis,presentedasreductioninriskper1mmol/L(approx40mg/dL)decreaseinLDL-C.Althoughstatintherapyisthecornerstoneofdyslipidemiamanagement,loweringLDL-Cby1mmol/Lwithstatinsreducedmajorcoronaryeventsbyjust23%,leadingtoaCVresidualriskof77%.Statintherapywasassociatedwithasignificant12%reductioninall-causemortalityrelativetocontrol.Thisreductionreflecteda19%reductionindeathfromcoronaryheartdisease,andsmallerreductionsindeathsfromothercauses.Statintherapyalsoproducedsignificantreductionsinmajorcardiovascularevents,includinga26%reductioninmyocardialinfarction,24%reductionincoronaryrevascularizations,anda17%reductioninstroke.Note:RR=relativerisk.Thisisthechanceofaneventoccurringwithstatintreatment.Afigurelessthan1indicatesthatthechanceofaneventhappeningisreduced.Pvalue.Standardscientificpracticeusuallydeemsapvalueoflessthan1in20(expressedasp<0.05)as"statisticallysignificant"andapvalueoflessthan1in100(p<0.01)as"statisticallyhighlysignificant."ReferenceBaigentCetal.Lancet2005;366:1267–78.Figure1?Atherosclerosis(AS)istheleadingcauseofdeathinadultsworldwide.Thereare11.8milliondeathsperyearfromcerebrovascularandcoronarydiseasecombined–almostdoublethatfromcancer.KW:mortality,CHD英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）结果显示，单纯严格控制血糖并不能显著降低2型糖尿病患者的大血管疾病的危险性。对主要危险因素进行分析显示，最重要的危险因素是LDL-C升高，LDL-C低1mmol/L，预计危险性即低36%；其次，是HDL-C降低和收缩压升高；再次之，才是降糖，糖基化血红蛋白低1%，预计危险性低11%。而且，在临床实践中，降低1mmol/LLDL-C是很容易实现的，而降低1％的糖基化血红蛋白却不容易实现。该定义强调以中心性肥胖为核心组分。新定义反映了对MS基础和流行病学研究的新进展，将有利于在全球范围防治MS及相关疾病，是值得推广的一个MS新定义。TG水平升高：?150mg/dl（1.7mol/L），或已经进行针对此项血脂异常的治疗HDL-C减低：男性?40mg/dl（1.0mmol/L），女性?50mg/dl（1.3mmol/L），或已经进行针对此项血脂异常的治疗血压升高：收缩压?130mmHg或舒张压?85mmHg，或已经诊断高血压并开始治疗空腹血糖（FPG）升高：?100mg/dl（5.6mmol/L），或已经诊断为2型糖尿病如果空腹血糖高于5.6mmol/L或100mg/dl，强烈推荐进行OGTT检查，但OGTT检查对诊断代谢综合征无必要增强脂蛋白脂酶活性贝特类可通过激活PPARα从转录水平诱导脂蛋白脂酶表达，促进富含甘油三酯的脂蛋白（极低密度脂蛋白、乳糜微粒和中间密度脂蛋白等）颗粒中甘油三酯成分的水解[1]。此外，激活的PPARα可抑制肝细胞载脂蛋白C-Ⅲ（Apo-CⅢ）基因的转录[2]，但不影响载脂蛋白E（ApoE）的合成，从而使富含甘油三酯的脂蛋白中的Apo-CⅢ/ApoE比率下降，促进富含甘油三酯脂蛋白的有效清除。2.2促进肝脏摄取脂肪酸和抑制肝脏合成甘油三酯在动物实验中，贝特类可诱导肝脏特异性脂肪酸转运蛋白和乙酰辅酶A合成酶，促进肝脏摄取脂肪酸并转化为乙酰辅酶A，提高脂肪酸经β-氧化途径的代谢分解率，同时减少乙酰辅酶A羧化酶的合成，使游离脂肪酸的代谢方向从合成甘油三酯转为脂肪酸分解。贝特类尚可以通过人类的线粒体β-氧化途径影响脂肪酸的摄取、转化以及分解代谢过程。此外，贝特类还抑制脂肪组织的激素敏感性脂酶以减少脂肪酸的生成，进一步抑制肝脏合成甘油三酯[3]。2.3升高高密度脂蛋白胆固醇和促进胆固醇逆转运PPARα可激活与HDL代谢相关的5个关键基因，其通过调控这些基因的表达调节HDL的代谢：一方面，通过影响Apo-AI，Apo-AII和脂蛋白脂肪酶基因的表达，促进HDL合成；另一方面，增加三种HDL受体——三磷酸腺苷结合转运体A1、CD-36及B族Ⅰ型清道夫受体的表达，从而加速肝外细胞胆固醇的流出和被肝细胞所摄取，促进胆固醇逆向转运[4]。2.4减少中性脂质在VLDL和HDL之间的交换???贝特类通过有效降低血浆中的甘油三酯水平，抑制胆固醇酯转移蛋白的活性，减少VLDL和HDL之间的中性脂质（甘油三酯和胆固醇）交换，避免形成含有较多甘油三酯的HDL，减慢HDL和Apo-AI的清除速率[3]。此外，贝特类尚可通过增强LDL与LDL受体之间的亲和力，促进LDL的清除。利必非的主要作用成分为非诺贝特，它主要通过抑制腺苷酸环化酶，使脂肪细胞内cAMP含量减少，抑制脂肪组织水解，使血中非酯化脂肪酸含量减少，导致肝脏VLDL合成及分泌减少。同时它可使脂蛋白脂酶的活性增强，加速VLDL及TG的分解代谢。这些，终使血中VLDL、TG、LDL-c及TC的含量减少。另外，它还可通过抑制肝细胞对胆固醇的合成及增加胆固醇从肠道的排泄，使血中TC含量减少。非诺贝特还可增加HDL的水平贝特类药物的主要作用方式是激活一组核受体PPARs中的一个，尤其是PPAR-a。激活PPAR-a能调节与血脂代谢有关的几个基因表达，如调控apoAⅠ、apoAⅡ和脂蛋白脂肪酶（LPL）基因的表达，从而促进HDL-C的合成。此外激活PPAR-a也能增加HDL-C受体-三磷酸腺苷结合转运体-1、CD-36和LIMPⅡ类似物1/清道夫受体B型1类的表达，加速胆固醇从外周细胞清除和被肝细胞摄取，促进胆固醇的逆向转运。由此可见，非诺贝特除具有降低TG、TC、VLDL及LDL-c，还可升高HDL水平，因此是一个全面调脂的药物。间接途径：通过CETP将HDL中胆固醇酯转运到富含甘油三酯的脂蛋白（CM、VLDL）中；最后通过肝脏上的受体介导进入肝脏。2)非选择性的摄取途径：摄取完整HDL颗粒，或摄取HDL相关的蛋白及其降解产物，可能与apoE受体有关。3)选择性的摄取途径：只摄取HDL中胆固醇酯，而不摄取HDL的其他成份；这一途径是通过SR-BI介导的，选择性的胆固醇摄取,将HDL胆固醇转运到肝脏及合成类固醇激素的组织，如肾上腺皮质。CAMP:环磷腺酐FA：脂肪酸 TG:甘油三酯VLDL：极低密度脂蛋白 TC:总胆固醇Ch:胆固醇(hepaticlipase)FatCellsLiverKidneyInsulinIRX(CETP)CE?TG?ApoB?VLDL(CETP)?VLDLHDL(lipoproteinorhepaticlipase)SDLDLLDLTGApoA-1TGCE?FFAOlefskyJMetal.AmJMed.1974;57:551-560.Totalareaunder3-hourresponsecurve(meanof2tests).625500400300200100100200300400500600InsulinResponsetoOralGlucosePlasmaTG(mg/dL)r=0.73P<0.0001HDL-C(mg/dL)ReavenGM.In:LeRoithDetal.,eds.DiabetesMellitus.Philadelphia:Lippincott-Raven,1996:509-519.NonobeseHyperinsulinemicNormoinsulinemicObeseP<0.005P<0.005TG升高十分普遍,导致50%成年人患有早期CVD1当比较美国NHANESII(1976-1980)和NHANES1999-20063数据时发现:LDL-C水平异常比率减少7.2%,但TG和HDL-C异常比率却增加2倍,异常TG增加3倍在美国,接受他汀治疗并控制了LDL-C的CHD患者(或CHD等危症)中，有2/3为低HDL-C患者,即使LDL-C强化达标，此现象也仍然存在。21–NinomiyaJKetal.Circulation2004;109:42-6.2–Alsheikh-AlliAA.AmJCardiol2007;100:1499-501.3-CohenJDetal.Circulation2008;118(18Suppl):Abstract1189.对于高甘油三酯和低HDL-C患者，他汀治疗并不能完全减少心血管风险 (>150mg/dLor1.7mmol/L) (<40mg/dLor1.0mmol/Linmenand<50mg/dLor1.3mmol/Linwomen) (?70mg/dLor1.8mmol/L)改变生活方式是降低血脂异常患者心血管剩留风险的重要第一步饮食即使是没有减重的肥胖患者，健康的饮食也能极大改善血脂异常和高血压1．您近1周吃肉是否＜75g/d：O＝否，1＝是2．您吃肉种类：0＝瘦肉，1＝肥瘦肉，2＝肥肉，3＝内脏3．您近1周吃蛋数量：1＝0-3个/周，2＝4-7个/周，3＝7个以上/周4．您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周，3＝7次以上/周5．您近1周吃奶油糕点的次数:0＝未吃，1＝1-4次/周，2＝5-7次/周评分总和项目总分＜3为合格；总分3～5为轻度膳食不良；总分＞6为严重膳食不良改变生活方式可能会很难坚持，所以需要使用药物治疗证据支持最佳的治疗干预可使所有的血脂谱达标。指南越来越主张考虑其他调脂药物与他汀类药物联合应用。调脂药物他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂20-303-510-205-10↑HDL－C20-50→↑5-2515-305-25烟酸类树脂类20-505-205-20贝特类7-3020-6020-40他汀类（%）↓TG↓LDL－C↓TC分类非诺贝特-对体内血脂代谢的影响非诺贝特脂肪组织脂蛋白解酶?肝细胞CAMP?VLDL,TG代谢?脂肪酸摄取及氧化增加?血TG?脂肪组织水解血中非酯化FA?－＋－－+APOAI、APOAIISR-B1、ABC-1HDL促进胆固醇逆向转运肝合成VLDL?肝合成VLDL?PPAR-a脂肪组织的胰岛素抵抗通过促进FFA释放导致肝脏和肌肉IR高血糖葡萄糖输出增加体积较大的胰岛素抵抗性脂肪细胞减弱对脂肪分解的抑制作用血浆FFA升高葡萄糖摄取减少产生VLDL和apoB减少HDL促进脂蛋白脂酶活性VLDLVLDL分泌ApoB肝细胞全身循环FFATG合成VLDLLDLapoAI和apoAⅡ的合成TNTinvestigatedtheeffectsofintensivelipidlowering(LDL-C<100mg/dLor2.6mmol/L)onmajorCVeventsinpatientswithstableCHD(n=10,001).TheprimaryendpointwasnonfatalMIorfatalCHD,strokeorresuscitationfollowingcardiacarrest.PatientswhohadLDL-C<130mg/dL(3.4mmol/L)aftera8-weekrun-inperiodofatorvastatin10mgwererandomizedto80mg(intensivelipidlowering)or10mg(conventionallipidlowering).Afteramedianfollow-upof4.9years,meanLDL-Clevelswere77mg/dL(2.0mmol/L)inthe80mggroupand101mg/dLinthe10mggroup.Theriskofcardiovasculareventswasreducedby22%inpatientstreatedwith80mgatorvastatin,ascomparedtothe10mggroup(HR,0.78;95%CI,0.69to0.89;p<0.001).However,inspiteofthisaggressivetreatmentonthemaximaldoseofastatin,8.7%ofpatientshadamajorcardiovasculareventover5years.Reference1-LaRosaJCetal..NEnglJMed.2005;352:1425-35.InthePROVEIT-TIMI22triglyceridessub-analysis,patientswithacutecoronarysyndrome(ACS)treatedwith40mgpravastatinor80mgatorvastatinshowedasignificantlyreducedincidenceofcoronaryheartdisease(CHD)overameanfollow-upof2years.Interestingly,evenamongpatientswhohadachievedverylowLDL-Ctargets(<70mg/dLor1.8mmol/L),TG<150mg/dL(1.7mmol/L)reducedCHDriskbyalmost50%,whileTG<200mg/dL(3.3mmol/L)wasassociatedwitha56%decreaseintheriskofdeath,MIorACS.TheseresultssupporttheconceptthatachievinglowTGisanadditionalconsiderationbeyondlowLDL-CinpatientsafterACS.ReferenceMillerMetal.JAmCollCardiol2008;51:724-30.大血管剩留风险及治疗策略北京大学第一医院内分泌科杨建梅Coronarydisease 7.2millionCancer 6.3Cerebrovasculardisease 4.6Acutelowerrespiratorytractinfections 3.9Tuberculosis 3.0COPD(chronicobstructivepulmonarydisease) 2.9Diarrhea(includingdysentery) 2.5Malaria 2.1AIDS 1.5HepatitisB 1.2Framingham心脏研究首次提出“危险因素”概念1961首次证实高血脂是冠心病危险因子血脂紊乱是心脑血管疾病发生的最主要危险因素心血管发病的病理基础是------动脉粥样硬化123危险等级治疗目标值(mg/dL)(mmol/L)低危:（10年危险性<5%）LDL-C<160（4.2）中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<130（3.4）高危:1)冠心病或其等危症(糖尿病)2)10年危险性10-15%LDL-C<100(2.6)极高危:1)急性冠脉综合征2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.1）中华心血管杂志2007;35(5):390-4192007中国成人血脂异常防治指南Turner,etal.UnitedKingdomprospectivediabetesstudy(UKPDS:23).BMJ.1998;316:823-828.LDL-胆固醇 下降1mmol/L 36%HDL-胆固醇 增加0.1mmol/L 15%收缩压 下降10mmHg 15%糖基化血红蛋白 下降1% 11%冠心病主要危险因素治疗干预 预计危险性降低尽管LDL-C达标，患者仍存在发生主要大血管事件的高剩留风险1.BalgentCetal.Lancet2005;366:1267-78使用他汀类药物每降低LDL-C1mmol/L(约40mg/dL)，减少了23%的主要冠脉事件，但仍有77%的心血管剩留风险未解决。1他汀类药物更好对照组更好p值0.88(0.84-0.91)0.81(0.76-0.85)0.74(0.70-0.79)0.77(0.74-0.80)0.76(0.73-0.80)0.83(0.78-0.88)<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001<0.0001所有原因引起的死亡率冠心病死亡率非致死性心肌梗死任何严重的冠脉事件冠脉血管重建术脑卒中00.51.51.0相对风险，95%可信区间最大剂量他汀可强效降低LDL-C,但不能完全消除心血管风险TNT研究：80mg阿托伐他汀vs10mg阿托伐他汀对心血管疾病的影响1尽管使用他汀类药物治疗强化降低LDL-C，进一步减少的心血管相对风险仅22%1。1.LaRosaJCetal.NEnglJMed2005;352:1425-35相对风险减少22%，P<0.001剩留风险Circulation.2008;117:560-568.Events:Fatalornon-fatalMICirculation.2008;117:560-568.Events:Fatalornon-fatalMI甘油三酯是大血管剩留风险重要原因之一1–MillerMetal.JAmCollCardiol2008;51:724-30.PROVEIT-TIMI22study:尽管予以大剂量他汀，达到了LDL-C<70mg/dL(1.8mmol/L)的目标值,但TG≥200mg/dL(2.3mmol/L)的患者，仍增加了56%死亡、MI或ACS风险1dLinthegraphCHDdeath,nonfatalMI,CABG,PTCA.CARE,CholesterolandRecurrentEvents;LIPID,long-termInterventionwithPravastatininIschemicDisease.ReprintedfromSacksFMetal.Circulation.2000;102:1893-1900,withpermissionfromLippincottWilliams&Wilkins(www.lww.com).N=13,173CVDEventRatePlaceboPravastatin<9899-126127-158159-207>207TGLevel,mg/dLSlope=0.018P=0.02Slope=0.029P<0.001CAREandLIPIDHDL-C是大血管剩留风险重要原因之一1–AssmannGetal.EurHeartJSuppl2006;8(SupplF):F40-6.PROCAMstudy:当LDL-C浓度低时，低HDL-C是CHD风险的独立预后因素之一1Sheet1
Chart1
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列1
10mg/d(n=5006)
80mg/d(n=4995)
0.00
.00
列1
阿托伐他汀
5年内严重心血管事件发生率（%）
10.9
8.7
10mg/d(n=5006)
80mg/d(n=4995)
0.00
.00
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