甲状腺结节的诊疗思路 华山医院内分泌科周一鸣教授甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节在人群中的患病率为5~50%，在美国成年人中甲状腺结节患病率为4~7%。美国物理体检20%，超声检查18~63%，甲状腺手术发现，触诊法58~78%，超声伐可漏检40~50%，女性患病率高于男性，从1：1.2~1:4.3不等。甲状腺结节和甲状腺癌患病率随年龄增长逐步上升，一份尸检报告60岁以上50%有甲状腺结节，90岁以上80%的女性和65%的男性患有甲状腺结节。而单接受头颈部放射治疗，甲状腺结节患病率明显增加为38.4万，16岁以下40%，10岁以下63%。甲状腺结节的病因如下1.胶质样（腺瘤样）结节 2.甲状腺腺瘤Hurthle细胞3.甲状腺癌:(乳头状瘤，脓泡样癌，髓样癌，未分化癌，转移/直接浸润癌）何杰金氏病甲状腺淋巴癌甲状腺结节的病因如下4.甲状腺囊肿单纯性囊肿混合性囊肿5.甲状腺炎急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（淋巴性，肉芽肿）甲状腺结节的病因如下6.Riedel’s病7.Graves病8.感染：脓肿，结核9.肉芽肿性病：（结节病，淀粉样变性）10.发育异常：（甲状腺舌导管囊肿，畸胎瘤）甲状腺结节的病因如下11.颈部结构类似于甲状腺结节（异常锁骨下动脉和静脉，脂肪瘤，甲状腺外血肿，甲状腺瘤，癌）一单纯性甲状腺肿病因：缺碘、致甲状腺肿物质、酶缺失临床：青少年、女性多见甲状腺功能正常结节是腺体在增生代偿过程中发展而成的，大多数是多结节甲状腺肿，滤泡充满胶质，少数为单结节，5%~8%出现毒性症状二多结节甲状腺肿伴甲亢老年甲亢轻，以单一器官受累明显（心，胃肠），无突眼。三自主性高功能性甲状腺腺瘤与TSH受体基因突变和G蛋白基因突变有关老年甲亢轻，无突眼T3抑制试验：不被抑制TRH兴奋试验：无反应甲状腺扫描：热结节，周围组织受抑制急性化脓性甲状腺炎多见于20~40岁女性以前结节性甲状腺肿易患本病甲状腺红、肿、热、痛，伴发热摄131I正常,FT3、FT4正常亚急性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性肉芽肿性甲状腺炎本病最早于1904年由deQuervain描述，涉及名称有：肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎，亚急性甲状腺炎，亚急性疼痛性甲状腺炎，deQuervain甲状腺炎等。多见于中年及年轻女性，女性多于男性。女性与男性之比为3：1。病因病毒感染有关发病前有病毒感染史病毒抗体增高一些病人可能与HLA-B35相关近来发现本病存在ISR-R抗体，具有针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞诊断病毒感染的症状和体征甲状腺部位疼痛，可向颌下、耳后或颈部放射甲状腺毒症“分离”现象ESR升高活检：特征性多核巨细胞肉芽肿性改变亚急性肉芽肿性甲状腺炎不同病期的表现亚急性淋巴细胞性甲状腺炎散发性产后发病型(PPT)近年来发病率逐渐增加，以30~40岁多见，约2/3为女性患者。美国学者报道PPT发病率5%~10%，妊娠头3个月甲状腺抗体阳性的妇女有约33%~55%发生PPT。Lucas报道地中海妇女产后甲状腺炎(PPT)发病率为7.8%，其中82%在产后6个月有TH水平的异常。病因—与自身免疫有关患者血清有TPO-Ab产后型80%抗体阳性散发型50%抗体阳性本病可有其他自身免疫病产后发病型通常发生在产后6周，正好处于自身免疫在妊娠期被抑制，产后免疫抑制被解除的反跳阶段；产后发病者，据报告505有AITD的家族史病理淋巴细胞浸润，也可看到类似亚急性肉芽肿性甲状腺炎那样的滤泡细胞破坏和纤维化，但罕见多核巨细胞和桥本甲状腺炎的特征性生发中心诊断起病前无病毒感染史早期甲状腺毒症甲状腺不痛或轻度疼痛“分离现象”抗体阳性病理：淋巴细胞浸润，但罕见巨核细胞和桥甲炎特征性生发中心鉴别诊断治疗甲亢轻用β受体阻滞剂甲减期甲状腺片替代慢性淋巴性甲状腺炎（1）1.甲状腺弥漫性肿大，质韧，部分患者表面不平；2.甲状腺自身抗体阳性（MCA,TGA,TPD）；3.甲状腺扫描：放射不均；4.过氢酸钾排泌试验阳性；5.少数患者伴有甲亢，部分还有突眼，需与Grave病鉴别；慢性淋巴性甲状腺炎（2）恶变问题本病恶变早有报道。Jailoy首先与1955年提出甲状腺可由HT演变而来。发病率为0.5~2.9%不等。机制不清，有几种说法：a.HT为甲状腺的癌前期病变。b.HT 病人TSH升高，而甲状腺癌的发生与TSH升高密切相关。c.HT与甲状腺癌可能与自身免疫功能障碍由关，HT上皮细胞直接向癌细胞过渡。癌细胞及甲状腺上皮细胞(TEC)均存在坏死，崩解，致TEC脱落，残留上皮细胞增生而恶变。纤维性甲状腺炎病因不明甲状腺广泛纤维化浸及邻近组织甲状腺坚硬如石，但局部淋巴结无肿大甲状腺良性肿瘤：各地发病率不等，平均约0.9/10万（男性），和2.4/10万（女性），英国为8.8/10万（男性），美国的夏威夷岛为18.2/10万（女性）。我国的发病率与世界平均发病率相似。甲状腺良性肿瘤1.乳头状：少见，多呈囊性，又称乳头状囊腺瘤；2.Burthle细胞性；3.滤泡性：常见。巨滤泡性或胶质性小滤泡性或胎儿性胚胎腺瘤非典型性腺瘤：a.缓慢生长；b.发生退行性变；c.发生恶变发射性同位素治疗后或手术后剩余组织再生检查评价一.血清学检查：甲状腺球蛋白（TG）用于分化良好的甲状腺癌的复发判断L-T4治疗：TG正常或测不出复发可能性极小，TG上升提示肿瘤已复发二.核素扫描：冷结节16%为癌温结节9%热结节4%三.超声检查：在鉴别良性与恶性甲状腺结节诊断价值小四.正电子放射检查（PET）：恶性肿瘤有较高的葡萄糖类似物的摄取率，可用于鉴别良恶性肿瘤五.18F-FDG（18F－脱氧葡萄糖）甲状腺异常浓聚灵敏度90％特异度93％细针穿刺细胞学检查1.甲状腺球蛋白免疫染色：鉴别滤泡细胞癌和甲状腺髓样癌或转移至甲状腺的恶性肿瘤2.甲状腺过氧化物酶单克隆抗体免疫染色恶性肿瘤<80%阳性,良性病变>80%3.囊性液体测定LDH同功酶和TG来鉴别良，恶性囊肿结节甲状腺癌可发生于任何年龄，多见于年长者，但年轻女性亦不少见，在单结节中远比多结节性甲状腺肿多见。在美国，男性是2.2/10万人，女性是5.2/10万人20岁以下：70-80%为乳头状癌，高龄者未分化癌或滤泡状癌较多。动物实验中放射线和TSH和本病地病有一定关系，近来研究示癌基因或抑癌基因突变，成纤维细胞生长因子在甲状腺癌的发病过程中具有一定作用。其他：碘的摄碘率、雌激素、碘摄入不足、酒精过量。一、乳头状癌：单纯性、混合性临床最常见，恶性程度轻，大约占甲状腺癌50-70%，多见于儿童和年轻女性，男女之比为1：2-3，生长缓慢。病灶可经腺内淋巴管扩散至腺体的其它部位或淋巴结。偶可能为未分化癌，则预后差。病理上可见分化良好的柱状上皮呈乳突状突起，核清晰伴嗜酸性细胞浆，常可见同心圆的钙盐沉积。临床上除扪及甲状腺结节及局部淋巴结肿大外，表现乳头状癌由TSH刺激而生长，用甲状腺素可使之缩小。包膜完整，无转移。手术后寿限正常，如有血管侵犯，1/3者有10年存活率。二、滤泡细胞癌滤跑细胞癌，占10-15%，多见于40岁以上男性，一般通过血行远处扩散，特别扩散至骨骼，肺，肝等脏器。单纯滤泡状癌少见，多数是与乳头状癌夹杂而混合类型，病理所见多处不一，有的部位组织几乎正常，有的部位仅见由核分裂，也可见有Hurthle细胞。常可见到血管和附近组织侵蚀。年老者更显著。临床上单结节多见，质硬如石，后期邻近组织侵蚀疼痛、远处转移、滤泡细胞癌及其转移灶有`摄碘功能，偶尔引起甲亢。三、未分化癌，占10%，50岁以后女性略多。恶性程度亦分几个亚型。小细胞癌、巨细胞癌病理主要为含有许多核分裂的不典型细胞核多核巨细胞，有时以小细胞为主，而不易与淋巴瘤区别。有时可见乳头状癌或滤泡状癌的成份，提示部分未分化癌呈乳头状或滤泡状癌的退行性变（间变）。临床上甲状腺肿大、压痛、质地硬如石、结节无聚碘功能。治疗尽管病灶可被切除，但效果令人失望，大多在诊断六个月内死亡。四、甲状腺滤泡旁细胞癌（甲状腺髓样癌）分类：散发型：占80％家族型：占20％1.MEN2a:甲状腺髓样癌,嗜铬细胞瘤及甲旁亢2.MEN2b:甲状腺髓样癌,嗜铬细胞瘤及粘膜神经瘤3.与MEN无关占2-3%。50岁以上，女性多见。容易侵犯腺内淋巴管，也可血行扩散至远处。临床上一般先有甲状腺坚硬结节或局部淋巴结肿大，有时也可先发现远处转移灶。结节不摄碘、扫描呈冷结节分泌降钙素，但血钙一般不低。该瘤可分泌血清素或ACTT表现类癌瘤症和柯兴氏综合症，亦可分泌前列腺素、肾素和血管活性肠肽引起相应症状。病理：细胞形态和排列不一，细胞可为未分化，有核分裂但无坏死和多核细胞浸润，以淀粉样沉淀为常见。肿瘤及受累淋巴结钙化是诊断重要线索。五、甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤：罕见，大多在Hashimato基础上发病嗜淋巴瘤中唯一女性发病1/2的肿瘤。病理间质内异型淋巴细胞呈弥漫性浸润，淋巴滤泡生发中心萎缩消失，甲状腺滤泡上皮呈瘤样损害在滤泡腔内。临床上Hashimato迅速增大无痛的甲状腺肿块，用扫描呈冷结节要考虑诊断。超声：不对称，假囊肿形成甲状腺肿瘤的诊断1任何年龄发生的甲状腺肿块均应提高警惕对青年或儿童患者：近期出现的孤立单发结节，质硬不规则，有压迫症状或颈部淋巴结肿大的或静止性肿块近期增大（尤其有颈部X线照射史者）正规甲状腺激素抑制治疗后结节仍逐渐增大者甲状腺肿瘤的诊断2单纯的囊性病灶恶性可能小于实质性病灶良性结节女性更常见于男性X线检查：气管移位或甲状腺肿块细小钙化→乳头癌内存在砂样瘤片；较稠密的钙化→髓样癌；带状或环状钙化→良性瘤甲状腺肿瘤的诊断3甲状腺球蛋白：分化良好的甲状腺癌：肿瘤复发标志未分化癌：无用碱性成纤维生长因子（bFGF)：在人甲状腺肿浓度高与肿瘤恶性程度、淋巴结转移程度有关甲状腺肿瘤的诊断4血清降钙素测定钙滴注兴奋试验ret基因突变分析可作为髓样癌的诊断依据及甲状腺髓样癌家族成员筛选甲状腺扫描：仅约25％无功能甲状腺结节为恶性冷结节加提示癌症的其它因素→癌症可能性大处理一、甲状腺素（一）指征1、良性单结节：有效率差异大，可能存在其他生长因子。2、多结节甲状腺肿。3、高功能自主性结节（热结节）。4、甲状腺癌术后（甲状腺癌细胞上具有TSH受体）。（二）剂量需要多大程度的抑制？TSH：0.05-0.1mU/L100-150ug/天亚临床甲亢TG（三）副反应心脏、骨质疏松、亚临床损害。（四）疗效10-20%处理二、131I治疗1、结节性毒性甲状腺肿指征：有手术禁忌症。甲亢合并心脏病。结节〈100g，显象“热结节”，周围甲状腺组织抑制。剂量：结节〈3cm，10-20mCi，结节〉3cm，20-30mCi。2、显象中发现聚131I的转移灶。3、甲状腺癌：具有浓聚131I功能的乳头状癌或滤泡状癌。剂量：75－100mCi.4、治疗前停服T42-4周，低碘饮食，使用重组人TSH.副作用：放射性甲状腺炎甲减：80%病人与8－12周内出现一年内出现13.5%,一年后以3%速率增长甲状腺体积改变其他：致癌问题白血病不育症妊中发生畸形及遗传并发症处理三、手术1、囊肿：持续或复发的混合性囊肿囊肿直径>4cm为功能自主性结节多结节甲状腺肿甲状腺癌经皮乙醇注射法适应征:1.经细胞检察除外恶性病变的甲状腺囊肿2.毒前或毒性甲状腺腺瘤(热结节)<3CM者方法:1.每1CM结节注射95%乙醇0.5~1ML2.囊性病变应先抽吸液体,然后注射3~5ML乙醇3.每周1~2次,根据结节大小需要3~4疗程副作用:1.声带麻痹:2%-5%,暂时发音障碍2.乙醇经注射针返流引起甲状腺纤维化3.暂时颈部疼痛和压痛,24-48小时常见4.2%-8%,一过性高热甲状腺结节热结节血T3T4升高正常甲亢随访温结节冷结节头颈部放射史无有B超检查实质性囊性细针穿刺穿刺抽吸可疑(20％)良性(75%)恶性(5%)TSH+甲扫描TSH下降热结节随访式治疗TSH正常冷结节手术甲状腺素结节缩小继续治疗或停药随访结节增大结节未缩小或增大甲状腺癌活检良性甲状腺癌随访甲状腺结节诊断步骤 持续时间 T3 T4 TSH 摄131I率 甲亢期 2~4周 ↑↑ ↑↑ (( 低（0~2%） 过渡期 2周 ↑ ↑ ( 低（2%~5%） 甲减期 1~2月 ( ( ↑ 反跳↑ 恢复期 正常 正常 正常 可轻度↑
无痛性甲状腺炎GD 发病突然逐渐
甲亢程度轻、中度中至中度
甲亢持续时间<3个月>3个月
继发性甲减数周～数月无
甲状腺肿大轻度肿大，弥漫，很硬轻至重度肿大，弥漫，
轻至中度硬度
甲状腺血管杂音缺乏常有
突眼和胫前粘液水肿缺乏可以有
T3/T4<20:1>20:1
131I摄取率降低升高
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