糖尿病的并发症及其处理糖尿病的多种并发症内容糖尿病急性并发症及其处理糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病急性并发症及其处理低血糖糖尿
病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征糖尿病患者发生低血糖的常见原因胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量
食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时
饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发
生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖低血糖的危害高血糖不会立即致死，低
血糖能低血糖以后会出现反跳性高血糖，治疗更加困难影响患者的依从性和对医生的信任低血糖的定义非糖尿病患者低血糖：血糖低于
≤2.5-3.0mmol/L低血糖的症状低血糖是全因死亡增高的预测因素低血糖影响心功能心率增加脉压增加静息期心肌缺血
心绞痛心梗低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究低血糖与心脏缺血事件密切相关美国1
9例72小时血糖检测研究低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害糖尿病患者产
生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少
，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡大脑中血糖水平远远低于循环中血糖水平低血糖影响大脑功能轻-中度低血糖降低大
脑皮层视区和听区活性低血糖的治疗糖尿病急性并发症及其处理低血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征糖尿病
酮症酸中毒发病原因激素异常胰岛素水平降低拮抗激素水平升高：胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、生长激素和皮质醇等代谢紊乱脱水
电解质代谢紊乱代酸多脏器病变糖尿病酮症酸中毒临床表现诱因：感染、饮食失控、胰岛素使用不当、精神因素、应激、外伤、原因不
明等症状、体征：DM症状加重代酸表现实验室检查：血糖、酮体、电解质、血气分析糖尿病酮症酸中毒诊断标准糖尿病酮症酸中毒处
理方法糖尿病急性并发症及其处理低血糖糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征高渗性高血糖性昏迷病因与诱因应激
：感染、外伤、脑血管意外、心梗等水摄入不足、水丢失增加糖负荷：大量摄入碳水化合物、静注高浓度葡萄糖药物：抑制胰岛素释放的
：苯妥英钠等使血糖升高的：双氢克尿塞等高渗性高血糖性昏迷临床表现年龄多60岁以上，2/3有DM起病多缓慢，多饮、多尿、口
渴体征：失水体征：体重减轻、血压偏低、脉细速中枢神经系统症状突出检查：尿糖强阳性、尿比重增高、尿渗透压升高、酮体阴性血
糖显著高于33mmol/L，总渗透压大于320高渗性高血糖性昏迷诊断标准中、老年人，病前有或无糖尿病史血浆糖在33mmol/
L（600mg/dl）以上血浆渗透压≥350mOsm/kgH2O无或只有轻度酮症高渗性高血糖性昏迷治疗补液胰岛素应用补
钾纠正酸中毒其他治疗内容糖尿病急性并发症及其处理糖尿病慢性并发症及其处理糖尿病慢性并发症及其处理微血管病变糖尿病肾
病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病肾病的临床分期第一期：肾小球滤过率(GFR)增加第
二期：运动后微量蛋白尿(2-3年)第三期：微量白蛋白尿30-300mg/d(5-8年)第四期：蛋白尿、可伴有高血压等第五期：
GFR持续降低、血压升高糖尿病肾病的诊断主要诊断依据：尿蛋白早期肾病期：尿白蛋白排泄量≥30-300mg/d连续2次/
6个月内，排除其他原因临床肾病期：尿白蛋白排汇量>300mg/d尿白蛋白/肌酐比值、肾小球滤过率糖尿病肾病的治疗饮食
治疗控制血糖降压治疗氨基胍醛糖还原酶抑制剂其他治疗糖尿病肾病控制血糖用药不加重肾损害的药物为主1型糖尿病病人选用胰
岛素+a-糖苷酶抑制剂（拜唐苹?）2型糖尿病病人可选用格列喹酮和a-糖苷酶抑制剂（拜唐苹?）控制不良时选用胰岛素糖尿病慢性并
发症及其处理微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病视网膜病变的发病机制
糖代谢紊乱血液粘滞度改变血流动力学异常氧化应激细胞因子生长激素分泌异常遗传因素微量元素改变糖尿病视网膜病变诊断
糖尿病病史蛋白尿眼底镜、眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查等检查糖尿病视网膜病变的全身治疗控制血糖、血压改善
血流粘滞度，减少毛细血管通透性降脂上皮细胞抑制剂醛糖还原酶抑制剂糖尿病慢性并发症及其处理微血管病变糖尿病肾病糖尿病
视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病足发病机制神经病变血管病变免疫障碍其它糖尿病足诊断分级
（1）Wagner分级0级：有溃疡的危险因素1级：足部皮肤表面溃疡，但无感染2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染
3级：深部溃疡常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎4级：缺血性溃疡伴坏疽，通常合并神经病变，坏死表面可有感染5级：坏疽影响到整
个足部，病变广泛而严重，有时发展迅速糖尿病足诊断分级（2）TEXAS分级分期糖尿病足治疗控制高血糖：感染重者最好用胰岛素
改善微循环：低右等改善神经功能：维生素B抗生素高压氧中药、局部处理糖尿病慢性并发症及其处理微血管病变糖尿病肾病糖尿
病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病神经病变的发病机制高血糖和低血糖高血糖葡萄糖的毒性低血
糖在治疗过程中或在早期，发生低血糖加重神经病变或加速其发展微血管病变导致的神经缺血、缺氧其他糖尿病神经病变的临床症状糖
尿病病史周围多神经病变自主神经病变糖尿病周围神经病变感觉障碍：对称性肢体麻木、疼痛、感觉异常、蚁走感、烧热感感觉过敏成
手套或袜套样感觉后期可表现为感觉减退甚至消失糖尿病自主神经病变胃肠道：便秘、上腹饱胀、胃部不适泌尿生殖系统：排尿障碍，尿
潴留、残余尿多心血管自主神经：安静时心动过速颅神经：面神经、动眼神经、外展神经、三叉神经麻痹及听力障碍中枢神经：认知功能低下
及精神障碍、情绪易波动、焦虑、烦躁不安、体温调节和出汗异常呼吸系统：少见糖尿病神经病变的治疗控制血糖针对神经病变机制的
药物治疗自主神经病变治疗痛性神经病变的治疗糖尿病神经病变的药物治疗增加神经血流、改善神经营养、纠正代谢紊乱醛糖还原酶抑
制剂血管紧张素转化酶抑制剂钙拮抗剂神经生长因子糖尿病自主神经病变治疗胃瘫痪：潘立酮、沙比利等腹泻：洛派丁胺，维生素制
剂，微生态调节剂等体位性低血压：中药尿潴留：新斯的明、胃复安等其他痛性神经病变的治疗苯妥英钠卡马西平三环类抗抑郁剂
糖尿病慢性并发症及其处理微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变大血管病变糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑
血管病变发病机制高胰岛素血症和胰岛素抵抗脂代谢紊乱内皮细胞和凝血机制异常遗传因素激素调节失常高血糖症微血管病变其他
糖尿病心脑血管病变临床症状高血压头昏、头痛心脏胸闷、活动后气促、心绞痛严重者可表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常，甚至
猝死脑失语、神志改变、肢体瘫等定位体征脑萎缩：智力下降、记忆力差、反应迟钝下肢行路疲乏，肌肉疼痛糖尿病心脑血管病变治疗
降脂治疗降压治疗ACEI、ARB、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂、利尿剂可选用控制血糖特别需要防止低血糖的发生
降低血流粘滞度，改善微循环阿司匹林等拜唐苹?降低IGT人群心血管风险——STOP-NIDDM研究拜唐苹?降低糖尿病患者
心血管风险——MeRIA7研究拜唐苹?全面干预心血管危险因素早期治疗餐后达标全程调控心脏受益91% p=0.02
26心肌梗死34% p=0.0059高血压49%p=0.0326任一心血管事件ChiassonJL
etal.JAMA.2003，290:486-94.HanefeldMetal.EurHeartJ.20
04Jan;25(1):10-6.–70–60–50–40–30–20–100发病危险(%)心肌梗死
任一心血管事件-35%-64%P=0.012P=0.0061糖尿病足合并感染和缺血D溃疡累计关节4合并缺血
C溃疡深达肌腱3合并感染B表面溃疡2无感染无缺血A足部溃疡病史1分期分级增加心血管风险UGDP甲苯
磺丁脲——DIGAMI2胰岛素——ADOPT罗格列酮增加心血管风险荟萃分析罗格列酮改善心梗患者预后DIGAM
I1胰岛素——DREAM罗格列酮次要终点事件降低PROactive吡格列酮——DPP二甲双胍降低肥胖的糖
尿病患者的心血管风险UKPDS二甲双胍降低糖尿病患者的心血管风险MeRIA7阿卡波糖降低IGT人群的心血管风险ST
OPNIDDM阿卡波糖心血管风险研究降糖药控制血糖与心血管风险糖尿病系列专题讲座红色，象征着热
情，火炬象征领先者，造福人类的使命绿色，象征着生命、希望及健康的心让我们高举熊熊的圣火，造福更多的心血管疾病患者高血糖低血
糖一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处CryerPEetal.Di
abetesCare.2003June;26（6）:1902-1912糖尿病患者低血糖1：血糖
值≤3.9mmol/L1.ADA低血糖工作组2005年报告自主性震颤出汗焦虑恶心潮热心悸战栗饥饿虚弱
视力模糊昏昏欲睡其它神经系统症状头晕混乱疲劳讲话困难无法集中注意力以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研
究FismanEZ,etal.EuropeanJournalofCardiovascularPreventio
nandRehabilitation2004,11:135–143.95％置信区间-5不利于低血糖0
有利于低血糖52.26恶性肿瘤1.30冠心病1.84全因危险比死亡原因FismanEZ,eta
l.EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitat
ion2004,11:135–143.P<0.02P<0.00010159高血糖2
950快速血糖波动(100mg/dl/h)00N/A无快速波动的正常血糖2—28无症状性41026
症状性61054低血糖心电图异常胸痛/心梗全部事件DesouzaC,etal.DiabetesCa
re26:1485–1489,2003.P<0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比Abi-SaabW,etal
.JCerebralBloodFlowMetab2002血清脑
血清脑基线低血糖血糖脑干脊髓Rostrocaud
alsensitivitytoneuroglycopenia脑皮质海马基底神经节前部丘脑DriesenNR,
etal.JNeurosciRes.2006Dec11:17154420血糖正常
低血糖听区视区口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50
%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意临床表现及体征、诱因尿糖阳性血糖>14mmol/L血酮>5mmol/L糖尿病酮症阴离子隙增加CO2结合率降低PH<7.35HCO3-降低糖尿病酮症酸中毒补液胰岛素的应用纠正电解质紊乱（补钾等）抗感染纠正酸碱失衡 |
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