糖尿病患者营养需求及营养指导

糖尿病患者营养需求及营养指导

中国疾病预防控制中心刘爱东

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糖尿病是一种慢性的异常代偿状态，主要是以葡萄糖的代谢紊乱为中心，从而出现脂肪、蛋白质与其他物质代谢的异常。长期高血糖症是糖尿病的标志，糖尿病大致可分为两大类：Ⅰ型糖尿病，又称为胰岛素依赖型糖尿病；Ⅱ型糖尿病，又称为非胰岛素依赖型糖尿病。在Ⅱ型糖尿病中就又可分为三种类型的糖尿病：非肥胖Ⅱ型糖尿病、肥胖Ⅱ型糖尿病，以及青春期发育开始的Ⅱ型糖尿病。???Ⅰ型糖尿病多出现在幼年时期，通常以易发酮中毒为特征，机体实际上无能力分泌胰岛素，因此必须依赖外源性胰岛素治疗。Ⅰ型糖尿病这类病人往往有遗传的易感因素。Ⅱ型糖尿病是占糖尿病患者的大多数，约为95%左右。Ⅱ型糖尿病的发病通常是隐性的，这是因为胰岛素分泌的减少是逐步的。这种遗传性的异常是骨骼肌对胰岛素抵抗的一个主要原因。Ⅱ型糖尿病的病人最优先考虑的应该是设法使机体较少对胰岛素的需要。此外增加对胰岛素的敏感度，故需要减少体脂堆积、膳食调控与适宜的运动。???糖尿病的诊断，糖尿病典型的临床症状为三多症状，即多尿、多食与多饮。血糖升高〉11.1mmol/L或者〉200mg/dl，空腹血糖〉7.8mmol/L或〉140mg/dl，并可初步诊断为糖尿病。???通过口服葡萄糖的耐量试验（OGTT）可将具有“三多”症状的人进一步做鉴别。正常人空腹时静脉血糖浓度〈6.1mmol/L，当口服葡萄糖75g，餐后2小时血糖浓度〈7.8mmol/L，而糖尿病的病人空腹时静脉血糖浓度〉7.0mmol/L，口服葡萄糖75g2小时〉11.1mmol/L。糖耐量减退的人，空腹时静脉血糖〈7.0mmol/L，口服葡萄糖75g，2小时血糖的浓度为7.8—11.1mmol/L。而空腹血糖调节受损的人，静脉血糖空腹时，在6.1—7.0mmol/L，口服葡萄糖75g，2小时〈7.8mmol/L。???糖尿病并发症或伴随状况。血糖控制不好的糖尿病患者容易发生感染，且难以控制。高血糖使创口的愈合减慢，白细胞的抗感染能力减弱，糖尿病患者感染后血糖更升高，两者相互影响，影响恶性循环。???糖尿病患者皮肤感染以疖、痈多见，严重时可酿成全身并败血症，糖尿病患者易并发结核，以肺结核多见，扩展快，会发展为渗出性干酪样肺炎，易形成空洞。糖尿病患者肺结核的发病率比正常人高3—5倍。???皮肤真菌感染多见，糖尿病患者其他容易感染的部位是在泌尿生殖器可致肾盂肾炎、膀胱炎。此外还可导致胆囊炎、牙周炎、鼻窦炎等。糖尿病急性并发症，有糖尿病酮症酸中毒。由于糖尿病患者体内没有足够的胰岛素，来利用葡萄糖，血糖会大幅度上升，使尿糖排出增加。此时机体动用脂肪组织来产生能量，脂肪分解中产生的酮体不能很好的被利用，会带血中积聚，造成酮症酸中毒。水分电解质排出也会增加，患者表现为高血糖、脱水、呼吸深而快、呼出的气体带有烂苹果味，血压降低，严重者会昏迷，危及生命。Ⅰ型糖尿病患者容易发生。???糖尿病非酮症性高渗性昏迷，多发生于年老的Ⅱ型糖尿病患者。机体内尚有胰岛素分泌，可抑制脂肪的分解，但利用葡萄糖不够，有些患者甚至未知自己患糖尿病或病情较轻。???糖尿病乳酸性酸中毒，因血乳酸升高〉5mmol/L，血pH值下降，动脉血pH值〈7.35所致。这种情况比较少见，但病死率高。低血糖糖尿病患者在治疗期间可发生低血糖，原因为降糖药物，例如胰岛素或口服降糖药剂量过大，用药时间与进餐时间及量不配合，运动量过大，及空腹饮酒等，均可导致低血糖。???心血管病变，在心脏病变方面，可导致冠心病和糖尿病、心肌病，后者亦可由微血管病变引起。脑血管意外，包括脑梗死及脑出血，可出现偏瘫。糖尿病患者脑出血发生率与非糖尿病患者相近，而脑梗死发病率为非糖尿病患者的4倍。???微血管病变，包括糖尿病肾病，一般分为5期：1期和2期无症状，3期为微量白蛋白尿期，此期是治疗与预防其进一步发展的关键阶段，如不能逆转则进入第4期，也就是大量蛋白尿、高血压、水肿，和第5期终末肾病尿毒症。第5期的治疗方法为透析和肾移植。???糖尿病眼病，包括糖尿病视网膜病变，主要改变为胃动脉瘤出血点渗出，进而形成眼底新生血管玻璃体出血，最后导致纤维增殖，收缩后会影响视网膜剥离。糖尿病眼病还包括白内障，由于晶体浑浊所致，一方面糖尿病患者老年性白内障发病率高，发病提前。???另一方面，各年龄阶段患者也可能发生真性糖尿病性白内障。后者发生迅速。糖尿病视网膜病变与白内障是非创伤性致盲的最主要原因之一。神经性病变可累及外周神经和中枢神经，会影响运动、感觉及自主神经，表现出相应的症状。???糖尿病患者膳食目标。糖尿病患者的膳食总目标，尽力消除糖尿病对身体的影响，维持一个恒定的正常代谢状态。一般的要求是：要给予最适宜和均衡的各类营养素；保持和达到理想的体重；给予最适宜的热量供给；尽量满足病者食物的选择需求；对存在的并发症要有针对性的照顾。???糖尿病患者膳食目标的特殊要求是：控制血糖的水平；调节及维持正常的血脂水平；降低了可能发生或已发生的并发症；减缓动脉粥样硬化的进程。??????糖尿病的营养预防。对Ⅰ型糖尿病的病人来讲，应避免摄入对胰岛β细胞有毒性的药物和化学物质，这些物质中有的会抑制胰岛素的合成与分泌，有的会进一步导致β细胞的破坏。这些物质包括噻嗪类利尿剂、四氧嘧啶等。???第二提倡母乳的喂养。给婴儿以母乳喂养，尽量避免早期添加牛奶，可作为初级预防的一项措施。母乳喂养时间的长短和添加牛奶的迟早与发生Ⅰ型糖尿病之间的潜在关系已引起了人们的注意。有研究显示，牛奶添加的越晚则Ⅰ型糖尿病发生的机率越低。牛奶中的蛋白，如β乳球蛋白，被认为是Ⅰ型糖尿病的独立危险因素。???Ⅰ型糖尿病的病人还要注意少食用含亚硝胺的食品，亚硝胺是一种致癌的化学物质，亚硝胺又与制造糖尿病动物模型的链脲佐菌素的作用类似，可能具有导致糖尿病的作用。熏制品、腌制品，如火腿、泡菜、咸菜等食品含亚硝胺较多，应该减少食用。???Ⅱ型糖尿病的预防措施有，对葡萄糖耐量减低人群的干预，对该人群的干预是预防Ⅱ型糖尿病的最后关口。葡萄糖耐量减低是指空腹血糖正常而餐后血糖水平介于正常人与糖尿病患者之间的一种特殊的代谢状态，其诊断标准为在口服75g葡萄糖的糖耐量试验中，2小时血浆糖在7.8—11.0mmol/L之间。目前一般认为葡萄糖耐量减低是糖尿病的前期表现，它即是发展成糖尿病的一个过度阶段，也是预防Ⅱ型糖尿病的最后关口。因此对葡萄糖耐量减低进行干预治疗是预防Ⅱ型糖尿病的关键所在。???对葡萄糖耐量减低的干预，包括生活方式的强化干预和药物的干预。生活方式的强化干预，包括饮食干预，制定合理健康的平衡饮食，及持之以恒的适合运动量的锻炼。???防止肥胖是饮食干预葡萄糖耐量的主要目标，对超重或肥胖的葡萄糖耐量减低者，应该推荐限制能量的饮食，要按体力活动、年龄、体重计算每日需要的能量，减低500—800千卡每天，使之适当减肥。???实际上无论初始体重如何，只要用低能量饮食就可增加胰岛素的敏感性，同时降低血糖和血压，纠正轻度的血脂异常。实际上预防糖尿病的饮食与治疗糖尿病的饮食疗法原则上没有太大的区别，只是后者应该更严格一点。饮食预防的目的，是达到或维持正常体重，纠正已发生的代谢紊乱，应尽可能减轻胰岛素β细胞的负担。???饮食结构应保持合理，在总能量确定的前提下，适当提高的碳水化合物的含量，保证足够的蛋白质、维生素及其他微量营养素的供应，减少脂肪，特别是动物脂肪和胆固醇的摄入。适量饮酒，有助于预防糖尿病。近年来有一定数量的研究提示，每天适量饮酒可减少Ⅱ型糖尿病的发生，但这些研究结果主要鉴于其他国家的研究，在我们国家还没有此方面的报道。???糖尿病的饮食指导一般原则是：饮食治疗是糖尿病五项治疗方案法（饮食、运动、药物、自我监测与教育）中最基本的治疗方法。???主要是控制饮食又要合理营养。每日摄入的总能量要有一定的限度。合理营养是指三大营养素，即碳水化合物、蛋白质和脂肪，要有一定合适的比例。同时还要注意微量营养素，包括维生素及微量元素的补充。???三大营养素的分配和选择的食品。碳水化合物即糖类是主要功能的营养素。根据我国大多数民族的生活习惯，饮食多以碳水化合物为主食。每人摄入的碳水化合物转化的能量应占总能量的55%—65%。???碳水化合物的升糖指数（GI）。升糖指数是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标。高GI的食物消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；而低GI的食物则相反。糖尿病的患者要尽量选择GI值低的食品，以避免餐后发生高血糖。主食过精会导致GI较高，因此糖尿病患者适宜选用粗粮、杂粮、全面面包等。???在总能量控制的前提下，适当提高碳水化合物的摄入量不仅可以改善糖耐量、降低胆固醇及三酰甘油，还可提高周围组织对胰岛素的敏感。糖尿病患者一般对糖类营养素有所顾忌。实际上如果每天碳水化合物摄入不足125g，还会引起体内脂肪分解以补充能量消化，从而导致饥饿性酮症。???蛋白质，糖尿病患者每日蛋白质的需要量为0.1g/kg，约占总能量的15%。其中动物性蛋白质应占总蛋白质摄入量的40%—50%。对处于生长发育的儿童或有特殊需要或消耗者，如妊娠、哺乳、消耗性疾病、消瘦患者，其蛋白质的比例可适当增加。但长期高蛋白饮食对糖尿病患者并无益处，尤其对已患糖尿病肾病的患者，对病情的发展有不利的作用。???脂肪，糖尿病患者对脂肪的日需要量为0.6—1.0g/kg，占总能量较适合的比例为20%—25%。烹调食油及多种食品中所含的脂肪均应计算在内。动物性脂肪含饱和脂肪酸多、熔点高，摄入过多可导致血清胆固醇增高而引起动脉硬化症，应严格限制摄入。???植物性脂肪，如多种素油，富含不饱和脂肪酸，在体内能与胆固醇结合成脂，可促进胆固醇的代谢。因此职务性脂肪应占脂肪总摄入量的40%以上。???不饱和脂肪酸又可分为单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸，必须脂肪酸是多不饱和脂肪酸，在人体内不能自身合成，必须由膳食供给。玉米、大豆之类的植物油是饮食中多不饱和脂肪酸的主要来源。但由于多不饱和脂肪酸在体内代谢过程中容易氧化，而可对机体产生不利的影响。因此也需限量，一般不超过总能量的10%。???而单不饱和脂肪酸则是较理想的脂肪来源，在菜籽油及橄榄油钟含量丰富，应优先选用。对于肥胖的糖尿病患者应积极采取低能量、低脂肪膳食，无论是饱和脂肪酸或不饱和脂肪酸均应严格加以限制。???糖尿病患者特别容易发生动脉粥样硬化，在胆固醇摄入量上应与冠心病患者同样对待。因此还应注意限制饮食中的胆固醇的含量。一般应低于300mg/d，相当于一个鸡蛋中蛋黄的胆固醇的含量。因此，应严格限制高胆固醇的食品，例如动物内脏和蛋黄等。???膳食纤维可分为可溶性和非溶性两种，前者有豆胶、果胶、树胶和藻胶等，在豆类、水果、海带等食品中较多。在胃肠道雨水后与葡萄糖形成黏胶而减慢糖的吸收，使餐后血糖和胰岛素的水平降低，并具有降低胆固醇的作用。???非可溶性有纤维素、半纤维素和木质素等,存在于谷类和豆类的外皮及植物的茎叶部，可在肠道吸附水分，形成网络状，使食物与消化液不能充分接触。因此淀粉类消化吸收减慢，可降低餐后血糖、血脂，增加饱腹感，并软化粪便。糖尿病患者每日的膳食纤维摄入量以30g左右为宜，食入过多会引起胃肠道的反应。???微量营养素，具有抗氧化的作用的维生素，包括维生素C、维生素E、β-胡罗卜素等。糖尿病患者产生氧自由基增加，血和组织中抗氧化酶活性下降，可使低密度脂蛋白氧化成氧化型的低密度脂蛋白。后者会损伤动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化。同时，氧自由基本身也能损伤动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化。氧自由基还能损伤肾小球、微血管，引起糖尿病肾病，损伤眼的晶状体，引起眼白内障，损伤神经引起多发性神经炎。??????β-胡萝卜素在人体内可转化成为维生素A，为脂溶性的维生素，具有较好的抗氧自由基的能力。因糖尿病患者糖氧化系统失衡，服β-胡萝卜素有利于控制糖尿病，防止糖尿病并发症。每天可以补充15—25mg。???维生素E是脂溶性的抗氧化营养素，有保护β-胡萝卜素免予被氧化的作用，二者具有协同的作用。糖尿病患者为预防心脑血管疾病等的并发症，每天可以补充维生素E100—200mg。??????维生素C，是水溶性的抗氧化剂。维生素C与维生素E，及β-胡萝卜素有协同抗氧化的作用。补充维生素C可以降低Ⅱ型糖尿病患者增高的血浆脂质过氧化物，降低血总胆固醇、三酰甘油，提高高密度脂蛋白胆固醇，降低氧化的低密度脂蛋白。缓解微量蛋白尿及早期的糖尿病视网膜病变。维生素C一般成人每日推荐摄入量为60mg，糖尿病患者可补充100—500mg。???维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12，对糖尿病多发性神经炎有一定的辅助治疗作用。维生素B6和维生素B12以及叶酸均能降低血浆中的酮性半胱氨酸。而后者的血浓度与动脉粥样硬化呈正相关。B族维生素还是糖代谢的不同缓解中辅酶的主要成分，故糖尿病患者应适当补充B族维生素。???锌参与胰岛素的合成与降解，缺锌时胰腺和β细胞内锌丢失增加，胰岛素合成下降。β细胞分泌胰岛素，也分泌锌，二者释放是平衡的。当血锌降低时，β细胞可获得的锌减少，而胰岛素可替代锌并释放增加。这是造成高胰岛素血症产生胰岛素抵抗的原因之一。糖尿病人应注意补充锌，锌的成人每日推荐摄入量为15mg。含锌丰富的食物有贝壳类及肉类食物。治疗糖尿病常用的益气健脾的中药，如淮山药、太子参、白术等含锌量也较高。???三价铬是人体必需的微量元素，而六价铬则有毒性。三价铬的复合物在人体中称葡萄糖耐量因子，有助于提高糖耐量。其中三价铬是活性成分。糖尿病患者每日可补充铬200ug，含铬丰富的食物有海带、莲子、绿豆等。???硒是谷光甘肽过氧化酶的重要成分，后者有清除氧自由基的作用。糖尿病患者血硒低，补硒可使血中的脂质过氧化物降低，保护心肌细胞、肾小球及眼晶体免受氧自由基的攻击。预防糖尿病并发症。硒的每日推荐摄入量为50ug，糖尿病患者可每日补充150—200ug。含硒丰富的食品为海产品、海带、紫菜，大蒜中含硒也丰富。???钒能促进心脏糖苷的作用，增加心室肌的收缩力。也影响胰岛素的分泌，促进脂肪组织中葡萄糖的氧化和运输及肝糖原的合成，一直肝糖异生，具有保护胰岛的功能。含钒丰富的食物有芝麻、黑木耳、核桃、莲子、黑枣等。钙和磷缺乏时，糖尿病患者更易引起骨质疏松。镁对防止糖尿病视网膜病变、高血脂有一定的作用，应注意补充。而镁作为人体代谢过程中某些酶的激活剂，有利于胰岛素的分泌和作用。???糖尿病患者的饮食指导。糖尿病患者饮食设计的一般方法，饮食分配和餐次安排。一日至少保证三餐，早、中、晚餐能量按25%、40%、35%的比例分配。在体力活动量稳定的情况下，饮食要做到定时定量，每餐主副食搭配，餐餐都应该有碳水化合物、蛋白质和脂肪。???注射胰岛素或易发生低血糖者，要求在三餐之间加餐，加餐量应从正餐的总量中扣除，做到加餐不加量。不用胰岛素治疗的患者，也可酌情用少食多餐分散进食的方法，以减轻单次餐后对胰腺的负担。???食物多样化与烹饪方法。实际上糖尿病患者的健康饮食与非糖尿病患者的健康饮食并没有什么本质上的差别，应按照中国营养学会2007年提出的中国居民膳食指南，以及膳食宝塔。其中每人每天蔬菜、水果摄入量为500—600g，其比4或者5比1。奶及奶制品摄入量为100—200g，肉、鱼、蛋为150—200g。???这份饮食原则的主要特点在于：提高膳食质量，特别是蛋白质的数量和质量，推荐了不同食物的量和较低的摄入量，目的是多吃鱼类、奶类，不要过多使用畜肉类，这将有利于控制慢性病，包括肥胖。这样的膳食搭配比例也会为大部分营养师接受而作为处理糖尿病患者食谱的基本食物的种类。食物品种尽可能的多，可以满足机体对各种营养素的需要。糖尿病患者的饮食治疗需要终身坚持。???在限制总能量合理搭配下，饮食计划可以包括各种患者喜欢的食物。事实上没有绝对需要禁忌的食品，这样可以大大提高糖尿病患者的生活质量及情趣。在烹调方法上多采用蒸、煮、烧、烤、凉拌的办法，避免食用油炸的食物。用餐的方式，用餐时要专心致志，清楚自己所吃的每种食物，若心不在焉或边吃边聊,常常会在不知不觉中吃下过多的食物，而使饮食计划失败。同时进食速度要慢，要细嚼慢咽。???调料，糖，限制糖的食物，若与家属食物共同烹煮，可于加油、加糖之前先盛出来。少放酱汁、少吃盐是健康的饮食方法。有很多食物常常含有较多的盐或钠离子，如腌肉、腊肉、奶酪、色拉酱等。长期摄入过量的盐会导致高血糖、高血脂和高胰岛素血症，一起诱发高血压病。并且加速和加重糖尿病其他心血管并发症的进展。每日的摄入量应控制在6g以下，对口味较重的患者，可提供选用低钠盐。宜用植物油，如菜油、豆油、菜花籽油、玉米油、橄榄油、色拉油，忌食动物油、猪皮、鸡皮、鸭皮、奶油，即使是食用植物油也应该限量。???饮酒不利于糖尿病的控制。酒精会产生很高的能量，加上下酒菜会使能量摄入过多。若空腹饮酒则易导致低血糖。长期饮酒则会引起肝功能受损。对于血糖控制良好的患者，适当饮酒应当允许，但应该少量适度，不饮用烈性酒，如每天喝啤酒200—375ml，而或葡萄酒100ml。???特殊情况的糖尿病患者的饮食设计。儿童Ⅰ型糖尿病患者，儿童处于生长发育期，又是体力活动频繁的阶段，营养素和能量供给必须充分，总能量的计算方法与成人不同。蛋白质、脂肪、碳水化合物占能量的比值应该分别为20%、30%和50%。要定时定量，可适当增加餐次，可一日5—6次。???妊娠糖尿病患者或糖尿病患者妊娠，妊娠前4个月的营养素供应与正常人计算方法相似，后5个月适当增加能量和补充蛋白质。注意钙、铁、锌、碘及多种维生素的补充。对有浮肿倾向和高血压者要限制钠盐。蛋白质、脂肪、碳水化合物占能量的比值分别为15%—20%，30%和50%—60%。安排一日进餐4—6次。对于糖尿病患者孕妇不宜采用低能量的饮食，不主张采取减肥。???糖尿病肾病一般分为5期，第1、2期不易觉察，也很难诊断，故难做饮食处理。第3期为微量蛋白尿期，此时碳水化合物总量应占总能量50%，蛋白质为每日0.8—1.0g/kg，约占总能量的20%以下。可用鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，避免使用动物内脏、蛋黄等。第4期为终末肾病期，此时饮食要清淡易消化，一星期可连续6天低蛋白饮食0.6—0.7g/kg，第7天自由饮食，避免低蛋白血症，必须限盐限水。糖尿病肾病患者的饮食设计，第5期肾病如作血液透析者，若透析后病情改善，总能量和蛋白质比例可提高至1.0g/kg，给予鸡蛋、牛奶等动物蛋白、补充含铁，维生素和维生素B的食物，应该软食