根据2008年全国糖尿病调查结果，2010年新版指南对中国糖尿病的患病率和流行状况做了更新，具体内容是：（可参照幻灯片内容介绍）在诊断标准方面，新《指南》暂未把HbA1c作为糖尿病诊断的首选标准，而是延用以往的WHO1999年点血糖的诊断标准（参照幻灯片内容介绍）。此外，结合多个大型循证医学研究，新版指南将HbA1c的控制标准定为＜7%。除了与IDF即将颁布的新指南保持一致外，也是源于循证医学证据。因为多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高。三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围。这是推荐的糖尿病治疗路径图，也是新版指重要的更新内容。较之2007版《指南》，2010版《指南》进一步细化了2型糖尿病各阶段的治疗方案。将HbA1c>7.0%作为T2DM启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准，如口服药治疗后HbA1c>7.0%，则应起动胰岛素治疗。另外，在胰岛素起始治疗中推荐了预混胰岛素和基础胰岛素均可作为一线治疗药物，同时，在胰岛素的强化治疗中推荐了预混胰岛素类似物每日三次注射。那么，什么样的胰岛素可以作为口服药治疗不达标患者胰岛素起始治疗的选择呢。与2007版《指南》相比，2010年新版《指南》做了较大的调整和更新，与07年指南推荐基础胰岛素为口服药失效时开始胰岛素治疗的首选用药不同，新版指南推荐起始胰岛素治疗方案为：两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。同时指南，胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。BackgroundAddinginsulintooraltherapyintype2diabetesmellitusiscustomarywhenglycemiccontrolissuboptimal,thoughevidencesupportingspecificinsulinregimensislimited.MethodsInanopen-label,controlled,multicentertrial,werandomlyassigned708patientswithasuboptimalglycatedhemoglobinlevel(7.0to10.0%)whowerereceivingmaximallytolerateddosesofmetforminandsulfonylureatoreceivebiphasicinsulinasparttwicedaily,prandialinsulinaspartthreetimesdaily,orbasalinsulindetemironcedaily(twiceifrequired).Outcomemeasuresat1yearwerethemeanglycatedhemoglobinlevel,theproportionofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orless,therateofhypoglycemia,andweightgain.ResultsAt1year,meanglycatedhemoglobinlevelsweresimilarinthebiphasicgroup(7.3%)andtheprandialgroup(7.2%)(P=0.08)buthigherinthebasalgroup(7.6%,P<0.001forbothcomparisons).Therespectiveproportionsofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlesswere17.0%,23.9%,and8.1%;respectivemeannumbersofhypoglycemiceventsperpatientperyearwere5.7,12.0,and2.3;andrespectivemeanweightgainswere4.7kg,5.7kg,and1.9kg.Ratesofadverseeventsweresimilaramongthethreegroups.ConclusionsAsingleanalogue-insulinformulationaddedtometforminandsulfonylurearesultedinaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlessinaminorityofpatientsat1year.Theadditionofbiphasicorprandialinsulinaspartreducedlevelsmorethantheadditionofbasalinsulindetemirbutwasassociatedwithgreaterrisksofhypoglycemiaandweightgain.糖尿病病程中位数9年不论是研究第一年还是研究终点（第三年），仅补充基础胰岛素组需要加用餐时胰岛素治疗组的比例均最大（1st年17.9%、3th年81.6%），而餐时胰岛素或预混胰岛素组需要加用第二种胰岛素的比例明显低于基础胰岛素组。可以看出，仅补充基础胰岛素控制空腹血糖并不能实现血糖长期达标。糖尿病病程：INITIATE:无病程，A1c10.31-2-3:病程11-12年2-3：病程7.7-8年老年人2-3：病程14.6年，A1c8.4PREFER:病程8.9年Similarlywhenlookingattherateofminorhypos,theratesseeninPRESENTaresimilar.“T2DM患者应用诺和锐?30或人胰岛素30R治疗时低血糖发生风险的Meta分析”。Meta分析是基于多个CRT（随机对照研究）结果的定量综合分析结果，它有非常高的循证医学证据级别，Meta分析的结果是非常可信的。这项荟萃分析（Meta分析）纳入9项随机对照研究，共有1674名患者进入分析。研究的主要终点是夜间低血糖事件，次要终点是重度、总体低血糖事件、PPG增幅等。荟萃分析研究结果显示：相比预混人胰岛素，诺和锐?30显著降低低血糖风险。如图所示，这是应用诺和锐30和人胰岛素30后重度低血糖发生风险的比较，可以看出所有试验均支持诺和锐30，总体比值比为0.45（95%CI0.22-0.93），统计学有显著差异，表明诺和锐30显著降低重度低血糖的发生风险达55%。荟萃分析也比较了应用诺和锐30与人胰岛素30后夜间低血糖的发生风险，结果显示诺和锐30的夜间低血糖发生风险更低。从图中可以看出大多数试验支持诺和锐30，总体比值比为0.50（95%CI0.38-0.67），统计学有显著差异，诺和锐30夜间低血糖的发生风险约为预混人胰岛素的一半，诺和锐30可以显著降低患者夜间低血糖的发生。对于胰岛素强化治疗的方案，2010年新《指南》中也有详细的推荐：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。与以往指南不同，预混胰岛素类似物也被推荐为一种更为简单的胰岛素强化治疗方案的选择，需要强调的，每日三次治疗仅被推荐在预混胰岛素类似物。那么，诺和锐30每日三次注射有哪些研究证据支持呢。药效学的研究发现门冬胰岛素30每日三次注射与基础-餐时方案的时间-作用曲线相似，两种方案达到最大效应的时间无显著差异。这就为诺和锐30每日三次注射的强化治疗降糖疗效奠定的基础。李炎教授在临床病房展开的这个诺和锐30每日三次注射与基础-餐时胰岛素强化治疗对比的研究显示达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较无显著差异。安全性方面：低血糖的发生率比较，P值均大于0.05。诺和锐30每日三次注射与基础-餐时胰岛素强化治疗的有效性和安全性相似。目的：评价胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性在非糖尿病绝经期前不同种族女性间的差别。（非西班牙裔白人、非裔、华裔、日裔、非墨西哥拉美裔）。人群要求：年龄42-52女性，无子宫、卵巢摘除病史，近期未使用雌激素或影响雌激素药物，筛选前3月存在正常月经周期。入组时3302人，有糖尿病病史或缺乏主要变量指标（胰岛素、血糖、腰围、或BMI）的排除。最后总共2789名女性进入评价研究（1359非西班牙裔白人，746非洲裔，219非墨西哥拉美裔，210华裔，255日裔）。目的明确中国2型糖尿病早期的发病机制方法N=2975，以OGTT分为NGT、IGR、DM胰岛素敏感性指标:OGIS、HOMA-S%胰岛素分泌量指标:IGI(Ins30-Ins0)/(Glu30-Glu0)HOMA-B%结果显示：IGT、IFG及CGI患者的胰岛素分泌量显著低于正常患者，而且IFG患者的胰岛素分泌量较IGT患者明显减少；同样CGI患者的胰岛素分泌量较IFG患者的亦明显减少。结果提示随着患者血糖调节功能异常的加剧，胰岛素的分泌量呈进行性降低。即糖尿病早期发生糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少。ThisalgorithmistakenfromtheINITIATEstudyandthecurrentNovoMix30EUlabel.TitrationalgorithmtoadjustBIAsp30afterintensifyingbasalinsulintoBID,BIAsp30ODorBIDtoBIAsp30BIDorTID优势更安全更快控制血糖2010年《指南》：适时开始胰岛素强化治疗2010《中国糖尿病防治指南》在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗预混胰岛素类似物每日三次注射可作为强化治疗方案被推荐2010《中国2型糖尿病防治指南》HeiseTetal.DiabetesCare.2009;32:1431-33时间（h）诺和锐?30每日三次注射甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐?30每日三次注射与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-622诺和锐?30每日三次注射与基础-餐时方案的有效性和安全性相似HbA1c＜7%达标率（%）77.039.402040608010070.048.5Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66Yoshiokaetal.Diab.Res.Clin.Pract.2009;85:47-52Yangetal.DiabetesCare2008;31:852-856中国2针3针41.021.2美国1-2-3日本1-2-351.365.8每日1次注射每日2次注射每日3次注射随着诺和锐?30注射次数增加，HbA1c达标率随之提高诺和锐?30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c(%)时间(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点Bid:7.0%Tid:6.7%TidHbA1c改变:2.82%BidHbA1c改变:2.52%诺和锐?30每日二次注射诺和锐?30每日三次注射Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856诺和锐?30每日三次注射并未增加低血糖发生风险每日2次注射N（%）Event每日3次注射N（%）Event暴露的患者人数160161重度低血糖1（1%）13（2%）5轻度低血糖37（23%）9130（19%）65不同治疗方案低血糖的风险没有显著性差异Yangetal.DiabetesCare2008;31:852-856小结：胰岛素强化治疗基础-餐时多次注射及胰岛素泵是传统有效的胰岛素强化治疗方案循证医学证据显示，预混胰岛素类似物每日三次注射其疗效及安全性与基础-餐时多次注射相似诺和锐?30每日三次注射可有效降低HbA1c水平，同时并未增加低血糖风险，是一种简单的胰岛素强化治疗方案从2007到2010，新《指南》增加预混胰岛素起始治疗的理由预混胰岛素治疗更适合中国T2DM患者东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主DECODEstudyDECODAstudyDECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475东西方患者血糖异常分布的差异单纯空腹血糖升高：FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1单纯餐后血糖升高：FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1TorrénsJI.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-361.东方人种β细胞功能低于西方人种P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhites?Non-hispanicWhites?校正如下变量：?腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入?年龄，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT—白种人IGT—白种人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144–149糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显?P<0.05vsNGT,??P<0.05vsIGT,???P<0.05vsIFG糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降总结：2010年《中国2型糖尿病防治指南》推荐胰岛素起始治疗方案：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。胰岛素强化治疗方案：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗从理论到实践：诺和锐?30临床使用病例分享诺和锐?30临床病例分享患者基本信息，性别：女；年龄：42岁，体重：62kg主诉：5年前体检发现血糖升高，血糖控制不佳3个月余，伴四肢麻木追问病史，既往口服药降糖药治疗经过如下5年前体检发现血糖升高，FBG7.5mmol/L，PPG10.8mmol/L4年前开始二甲双胍治疗：500mgTID，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治疗2年前改为：二甲双胍1000mgBID+格列吡嗪控释片10mgQD本次就诊血糖情况血糖情况空腹血糖：8.4mmol/L，餐后2小时血糖：12.2mmol/L糖化血红蛋白：A1c8.9％BMI:24.9kg/m2口服降糖药使用情况二甲双胍：1000mgBID格列吡嗪：10mgQD阿卡波糖：50mg每餐前继续优化口服降糖药治疗——难以达标开始基础胰岛素联用口服药治疗优点：每日一次注射缺点：磺脲类失效，口服疗效有限；口药物种类多方案复杂开始预混胰岛素每日二次注射，停用磺脲类药物优点：简单，经济；同时补充基础与餐时胰岛素，有效降糖缺点：每日二次注射，预混人胰岛素可能增加低血糖风险开始基础-餐时强化治疗，停用磺脲类药物优点：强化治疗，有效降糖缺点：多次注射，多次血糖监测，患者难于依从；体重增加下一步治疗方案调整选择该患者实际治疗方案开始诺和锐?30治疗用量以0.4U/kg起始，约26U以早、晚餐前1:1比例分配，早餐前略多早餐前14U、晚餐前12U主要根据餐前血糖，同时考虑餐后血糖水平调整剂量如何调整诺和锐?30注射剂量？空餐或餐前血糖水平剂量调整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U主要根据空腹或餐前血糖水平调整诺和锐?30注射剂量，再跟据餐后血糖精细调整剂量首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后调整午餐前一般每次3-5天调整一次注射剂量Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14Units12Units时间(hours)诺和锐?30剂量调整过程-1首先控制空腹血糖调整晚餐前注射剂量CASE7.9~10mmol/L晚餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14Units16Units时间(hours)诺和锐?30剂量调整过程-2再看晚餐前血糖调整早餐前注射剂量CASE7.9~10mmol/L早餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)18Units16Units时间(hours)诺和锐?30剂量调整过程-3空腹血糖调整晚餐前注射剂量CASE7.9~10mmol/L晚餐前剂量+4U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)18Units20Units时间(hours)诺和锐?30剂量调整过程-4晚餐前血糖调整早餐前注射剂量CASE6.2~7.8mmol/L早餐前剂量+2U早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400时间(hours)血糖（mmol/L)4.4~6.1mmol/LOK晚餐后血糖仍高晚餐剂量前+1U诺和锐?30剂量调整过程-5参考餐后血糖水平综合调整剂量CASE20Units20Units4.4~6.1mmol/LOK早餐午餐晚餐481216080012001600200024000400时间(hours)血糖（mmol/L)诺和锐?30剂量调整过程-出院剂量CASE20Units21Units早餐午餐晚餐该例患者诺和锐?30实际治疗结果就诊后开始二甲双胍1000mgQD应用诺和锐?30治疗出院时方案：早20U、晚21U（0.66U/kg）血糖水平：FBG5.5-6.4mmol/L，PPG7.0-8.5mmol/L维持此剂量，6月后HbA1c6.4%，W61kg患者无低血糖主诉治疗满意度好，自述可正常工作、生活从指南到实践：临床中如何使用诺和锐?30起始治疗方案推荐：12U早晚餐前1:1或0.2-0.4U/kg早、晚餐前1:1剂量调整方案推荐：先根据餐前血糖调整注射剂量：空腹血糖调整晚餐注射剂量；晚餐前血糖调整早餐注射剂量再综合考虑餐后血糖情况调整注射剂量口服药联用：二甲双胍较为常用注意事项按照前三天的餐前血糖的最低值来调整诺和锐?30剂量如果发生低血糖，则不应再上调剂量新版的《中国糖尿病防治指南》与2007年版相比，有11个方面作了修改和更新，为了方便了解，我们总结出了中国糖尿病的患病率、中国糖尿病的诊断标准、糖尿病控制目标、降糖药的选择及高血糖治疗流程、以及胰岛素起始治疗的选择等几方面向大家介绍。与时俱进、顺势而行从2010《中国2型糖尿病防治指南》更新谈起中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.中国患者大血管及微血管并发症均较高中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.患病率(%)010203040506070高血压脑血管心血管下肢动脉视网膜肾脏神经31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升但仍不容乐观PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050HbA1c达标患者百分比(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年8.7%平均HbA1c值7.6%治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖控制得以改善的原因之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050HbA1c达标患者百分比(%)口服药口服药+胰岛素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰岛素为进一步规范糖尿病治疗新指南正式推出中国2型糖尿病防治指南(2010版)——2011年CDS年会颁布2010年《中国糖尿病防冶指南》更新要点一览中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标高血压控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗2010《指南》更新之一：中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育2010《中国2型糖尿病防治指南》2010《指南》更新之二：中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)；IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《中国2型糖尿病防治指南》2010《指南》更新之三：糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围2010《指南》更新之三：糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%2010《中国2型糖尿病防治指南》2010《指南》更新之四-治疗路径：HbA1c≥7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准2010《中国2型糖尿病防治指南》一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类或DPP-4抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗聚焦胰岛素治疗：2010《指南》更新之五-胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案2010《指南》：尽早适时开始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2010《中国2型糖尿病防治指南》2007《中国糖尿病防治指南》：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗2010年《指南》：预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010《中国糖尿病防治指南》（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。从2007到2010，新《指南》增加预混胰岛素起始治疗理由我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖Monnier研究：空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c的水平MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.50%线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c的范围对HbA1c的贡献(%)空腹血糖餐后血糖WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007.同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者HbA1c达标达到HbA1c<7%的患者比例（％）单纯控制空腹血糖达标（<5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标（<7.8mmol/l）从2007到2010，新《指南》增加预混胰岛素起始治疗的理由预混胰岛素作为起始胰岛素治疗-—有据可循4-T研究：起始治疗1年HbA1c的降幅p=NSvs.餐时胰岛素#p<0.001vs.预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素预混组治疗基础组治疗8.68.68.4-1.4-0.8#-1.3-1.5-1.0-0.50HbA1c(%)变化基线A1cHolmanetal.NEJM2009;361:1736-474-T研究：起始治疗1年HbA1c达标比例1741.723.948.78.1#27.8#01050HbA1c?7.0%HbA1c?6.5%302040预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素HbA1c达标率(%)p=NSvs.餐时胰岛素#p<0.001vs.预混胰岛素和餐时胰岛素Holmanetal.NEJM2009;361:1736-474-T研究：起始治疗1年低血糖发生率5.7#12.02.30246812Holmanetal.NEJM2007;357:1716-30低血糖发生率(次/人/年)10总低血糖p=0.002vs.预混胰岛素,p<0.001vs.基础胰岛素#p=0.01vs.基础胰岛素预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素4-T研究：需要增加第二种胰岛素患者比例预混胰岛素类似物速效胰岛素类似物基础胰岛素类似物P-value研究第1年8.9%4.2%17.9%<0.001研究第3年67.7%73.6%81.6%<0.002Holmanetal.NEJM2009;361:1736-47研究第1及第3年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例为推算值，原文未提及1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5,2.Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66,3.Yangetal.Diabetescare2008;31:852-6,4.LieblAetal.Diabetes,Obes&Metab2009:11(1):45-52,5.Yangetal.CurrentMedicalResearch&Opinion2009;25:2643-54,6.Ilagetal.ClinTher2007;29:1254-70.预混胰岛素每日两次注射起始治疗——显著降低HbA1c水平5.06.07.08.09.010.0HbA1c(%)6.77.06.99.29.59.76.88.7-2.8%-2.6%-2.5%-1.9%INTITATE11-2-3study2Yang3IMPROVE57.28.4-1.2%PREFER4预混胰岛素每日两次注射起始治疗——极少发生重度低血糖1.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5,2.Yangetal.Diabetescare2008;31:852-6,3.LieblAetal.Diabetes,Obes&Metab2009:11(1):45-52,4.Gaoetal.DiabetesObesMetab2009;11:33–40,5.Yangetal.CurrentMedicalResearch&Opinion2009;25:2643-54,6.Ilagetal.ClinTher2007;29:1254-70.重度低血糖(事件/患者/年)ΔHbA1c(%)2.82.500.01-4-3-2-1010.52.00.12.60.011.20INTITATE1Yang2IMPROVE5PRESENT4PREFER3预混胰岛素每日两次注射起始治疗——较低轻度低血糖发生率ΔHbA1c(%)2.82.51.2-4-3-2-102468102.01.273.41.943.682.62.8轻度低血糖(事件/患者/年)INTITATE1Yang2IMPROVE5PRESENT4PREFER31.Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260–5,2.Yangetal.Diabetescare2008;31:852-6,3.LieblAetal.Diabetes,Obes&Metab2009:11(1):45-52,4.Gaoetal.DiabetesObesMetab2009;11:33–40,5.Yangetal.CurrentMedicalResearch&Opinion2009;25:2643-54,6.Ilagetal.ClinTher2007;29:1254-70.Velojic-GolubovicM,etal.JEndocrinolInvest.2009;32:23-7.预混胰岛素类似物（3代胰岛素）达标率更高vs预混人胰岛素（2代胰岛素）DavidsonJA,etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.预混胰岛素类似物（3代）vs预混人胰岛素（2代）重度和夜间低血糖分别降低55%和50%共纳入9项随机临床对照研究，1674例应用预混胰岛素治疗大于12周的糖尿病患者进行分析，结果显示：小结：胰岛素起始治疗口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗预混胰岛素每日两次注射起始治疗可显著降低HbA1c水平，极少发生重度低血糖，可作为胰岛素起始治疗的一线选择在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，3代胰岛素（胰岛素类似物）优于2代胰岛素（人胰岛素）新版的《中国糖尿病防治指南》与2007年版相比，有11个方面作了修改和更新，为了方便了解，我们总结出了中国糖尿病的患病率、中国糖尿病的诊断标准、糖尿病控制目标、降糖药的选择及高血糖治疗流程、以及胰岛素起始治疗的选择等几方面向大家介绍。根据2008年全国糖尿病调查结果，2010年新版指南对中国糖尿病的患病率和流行状况做了更新，具体内容是：（可参照幻灯片内容介绍）在诊断标准方面，新《指南》暂未把HbA1c作为糖尿病诊断的首选标准，而是延用以往的WHO1999年点血糖的诊断标准（参照幻灯片内容介绍）。此外，结合多个大型循证医学研究，新版指南将HbA1c的控制标准定为＜7%。除了与IDF即将颁布的新指南保持一致外，也是源于循证医学证据。因为多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高。三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围。这是推荐的糖尿病治疗路径图，也是新版指重要的更新内容。较之2007版《指南》，2010版《指南》进一步细化了2型糖尿病各阶段的治疗方案。将HbA1c>7.0%作为T2DM启动临床治疗或调整治疗方案的重要判断标准，如口服药治疗后HbA1c>7.0%，则应起动胰岛素治疗。另外，在胰岛素起始治疗中推荐了预混胰岛素和基础胰岛素均可作为一线治疗药物，同时，在胰岛素的强化治疗中推荐了预混胰岛素类似物每日三次注射。那么，什么样的胰岛素可以作为口服药治疗不达标患者胰岛素起始治疗的选择呢。与2007版《指南》相比，2010年新版《指南》做了较大的调整和更新，与07年指南推荐基础胰岛素为口服药失效时开始胰岛素治疗的首选用药不同，新版指南推荐起始胰岛素治疗方案为：两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。同时指南，胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。BackgroundAddinginsulintooraltherapyintype2diabetesmellitusiscustomarywhenglycemiccontrolissuboptimal,thoughevidencesupportingspecificinsulinregimensislimited.MethodsInanopen-label,controlled,multicentertrial,werandomlyassigned708patientswithasuboptimalglycatedhemoglobinlevel(7.0to10.0%)whowerereceivingmaximallytolerateddosesofmetforminandsulfonylureatoreceivebiphasicinsulinasparttwicedaily,prandialinsulinaspartthreetimesdaily,orbasalinsulindetemironcedaily(twiceifrequired).Outcomemeasuresat1yearwerethemeanglycatedhemoglobinlevel,theproportionofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orless,therateofhypoglycemia,andweightgain.ResultsAt1year,meanglycatedhemoglobinlevelsweresimilarinthebiphasicgroup(7.3%)andtheprandialgroup(7.2%)(P=0.08)buthigherinthebasalgroup(7.6%,P<0.001forbothcomparisons).Therespectiveproportionsofpatientswithaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlesswere17.0%,23.9%,and8.1%;respectivemeannumbersofhypoglycemiceventsperpatientperyearwere5.7,12.0,and2.3;andrespectivemeanweightgainswere4.7kg,5.7kg,and1.9kg.Ratesofadverseeventsweresimilaramongthethreegroups.ConclusionsAsingleanalogue-insulinformulationaddedtometforminandsulfonylurearesultedinaglycatedhemoglobinlevelof6.5%orlessinaminorityofpatientsat1year.Theadditionofbiphasicorprandialinsulinaspartreducedlevelsmorethantheadditionofbasalinsulindetemirbutwasassociatedwithgreaterrisksofhypoglycemiaandweightgain.糖尿病病程中位数9年不论是研究第一年还是研究终点（第三年），仅补充基础胰岛素组需要加用餐时胰岛素治疗组的比例均最大（1st年17.9%、3th年81.6%），而餐时胰岛素或预混胰岛素组需要加用第二种胰岛素的比例明显低于基础胰岛素组。可以看出，仅补充基础胰岛素控制空腹血糖并不能实现血糖长期达标。糖尿病病程：INITIATE:无病程，A1c10.31-2-3:病程11-12年2-3：病程7.7-8年老年人2-3：病程14.6年，A1c8.4PREFER:病程8.9年Similarlywhenlookingattherateofminorhypos,theratesseeninPRESENTaresimilar.“T2DM患者应用诺和锐?30或人胰岛素30R治疗时低血糖发生风险的Meta分析”。Meta分析是基于多个CRT（随机对照研究）结果的定量综合分析结果，它有非常高的循证医学证据级别，Meta分析的结果是非常可信的。这项荟萃分析（Meta分析）纳入9项随机对照研究，共有1674名患者进入分析。研究的主要终点是夜间低血糖事件，次要终点是重度、总体低血糖事件、PPG增幅等。荟萃分析研究结果显示：相比预混人胰岛素，诺和锐?30显著降低低血糖风险。如图所示，这是应用诺和锐30和人胰岛素30后重度低血糖发生风险的比较，可以看出所有试验均支持诺和锐30，总体比值比为0.45（95%CI0.22-0.93），统计学有显著差异，表明诺和锐30显著降低重度低血糖的发生风险达55%。荟萃分析也比较了应用诺和锐30与人胰岛素30后夜间低血糖的发生风险，结果显示诺和锐30的夜间低血糖发生风险更低。从图中可以看出大多数试验支持诺和锐30，总体比值比为0.50（95%CI0.38-0.67），统计学有显著差异，诺和锐30夜间低血糖的发生风险约为预混人胰岛素的一半，诺和锐30可以显著降低患者夜间低血糖的发生。对于胰岛素强化治疗的方案，2010年新《指南》中也有详细的推荐：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。与以往指南不同，预混胰岛素类似物也被推荐为一种更为简单的胰岛素强化治疗方案的选择，需要强调的，每日三次治疗仅被推荐在预混胰岛素类似物。那么，诺和锐30每日三次注射有哪些研究证据支持呢。药效学的研究发现门冬胰岛素30每日三次注射与基础-餐时方案的时间-作用曲线相似，两种方案达到最大效应的时间无显著差异。这就为诺和锐30每日三次注射的强化治疗降糖疗效奠定的基础。李炎教授在临床病房展开的这个诺和锐30每日三次注射与基础-餐时胰岛素强化治疗对比的研究显示达标时三餐及睡前毛细血管全血血糖水平比较无显著差异。安全性方面：低血糖的发生率比较，P值均大于0.05。诺和锐30每日三次注射与基础-餐时胰岛素强化治疗的有效性和安全性相似。目的：评价胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性在非糖尿病绝经期前不同种族女性间的差别。（非西班牙裔白人、非裔、华裔、日裔、非墨西哥拉美裔）。人群要求：年龄42-52女性，无子宫、卵巢摘除病史，近期未使用雌激素或影响雌激素药物，筛选前3月存在正常月经周期。入组时3302人，有糖尿病病史或缺乏主要变量指标（胰岛素、血糖、腰围、或BMI）的排除。最后总共2789名女性进入评价研究（1359非西班牙裔白人，746非洲裔，219非墨西哥拉美裔，210华裔，255日裔）。目的明确中国2型糖尿病早期的发病机制方法N=2975，以OGTT分为NGT、IGR、DM胰岛素敏感性指标:OGIS、HOMA-S%胰岛素分泌量指标:IGI(Ins30-Ins0)/(Glu30-Glu0)HOMA-B%结果显示：IGT、IFG及CGI患者的胰岛素分泌量显著低于正常患者，而且IFG患者的胰岛素分泌量较IGT患者明显减少；同样CGI患者的胰岛素分泌量较IFG患者的亦明显减少。结果提示随着患者血糖调节功能异常的加剧，胰岛素的分泌量呈进行性降低。即糖尿病早期发生糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少。ThisalgorithmistakenfromtheINITIATEstudyandthecurrentNovoMix30EUlabel.TitrationalgorithmtoadjustBIAsp30afterintensifyingbasalinsulintoBID,BIAsp30ODorBIDtoBIAsp30BIDorTID优势更安全更快控制血糖Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart2
DM(overall)
IGT(overall)
2007-2008
000.00
.00
.00
000.00
.00
.00
.00
.00
1980
1996
2007-2008
1980
1996
2007-2008
.00
.00
.00
.00
.00
.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
NPHplusshortactinginsulinplusmetformin
Dietalone
Metforminalone
Secretagoguealone
Metforminplussecretagogue
NPH-insulinalone
NPHplusmetformin
NPHplussecretagogue
Twiceinsulin
NPHplusshortactinginsulin
NPHplussecretagogeplusmetformin
.00
.00
0.00
0.00
.00
.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
.00
0.00
0.00
0.00
.00
.00
.00
0.00
.00
.00
.00
0.00
.00
0.00
.00
0.00
0.00
.00
.00
.00
.00
0.00
0.00
0.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
0.00
.00
00.00
00.00
00.00
.00
.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
-.00
0.00
0.00
-.00
0.00
0.00
BIAspBid
BIAspTid
BIAspBid
BIAspTid
-.00
-.00
0.00
0.00
0.00
0.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
Plasma(Whole)BolldGlucoseCategory,(mmol/L)
空腹血糖≥7.0并且餐后2小时血糖＜11.1
空腹血糖＜7.0并且餐后2小时血糖≥11.1
空腹血糖≥7.0并且餐后2小时血糖≥11.1
研究例数
年龄
BIM(kg/m2)
FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1
FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1
FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1
00.00
00.00
00.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1
FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1
FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1
00.00
00.00
00.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
Plasma(Whole)BolldGlucoseCategory,(mmol/L)
空腹血糖≥7.0并且餐后2小时血糖＜11.1
空腹血糖＜7.0并且餐后2小时血糖≥11.1
空腹血糖≥7.0并且餐后2小时血糖≥11.1
研究例数
年龄
BIM(kg/m2)
FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1
FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1
FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1
00.00
00.00
00.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
FPG≥7.0&2h-PPG＜11.1
FPG＜7.0&2h-PPG≥11.1
FPG≥7.0&2h-PPG≥11.1
00.00
00.00
00.00
Sheet3
Sheet2
Sheet1
Chart1
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
HOMA%B
00.00
00.00
0.00
00.00
HOMA%β
0.00
0.00
0.00
0.00
|
|
