2603Mod06个体化胰岛素治疗策略1型糖尿病2型糖尿病饮食及口服降糖药不能控制的高血糖糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸
酸中毒重度感染、高热及消耗性疾病、心梗等急性应激状态外科大手术前后妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和分娩期伴有严重
肝病、肾脏病伴肾功能衰竭伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变，神经病变，脂肪肝，下肢坏疽等）胰岛素制剂作用预混胰岛素胰岛
素治疗要点补充基础胰岛素还是餐时胰岛素？基础胰岛素——NPH，长效胰岛素或长效胰岛素类似物餐时胰岛素——短效胰岛素（R）或
速效胰岛素类似物胰岛素的高峰时间应与血糖的高峰一致当患者不能接受多次胰岛素注射的时候，可采用预混胰岛素减少注射次数1型糖尿病
患者的胰岛素治疗1型糖尿病的特点胰岛素严重缺乏——发病时B细胞功能仅残存10%相对于2型糖尿病，胰岛素敏感性较好胰岛素治
疗特点需补充全天生理胰岛素需要量（成人约48单位）餐时量和基础量都需要补充，一天需多次胰岛素注射自身缺乏调节能力，血糖波动大
，易发生低血糖强化治疗方法1.胰岛素需要量:0.5-1.0/kg/天2.多次皮下注射(3-4次/日)
4次法:三餐前短效、睡前中效3次法：1）早、中餐前:短效晚餐前：短效
+中效2）中餐前：短效早、晚餐前：短效+中效/长效3.CSII（
胰岛素泵）一天胰岛素总量分配和剂量调整总量分配:早餐前：30%（短效）中、晚餐前：各22.5%（短效）
晚睡前（9-10pm）：25%（中效）剂量调整每隔2天根据FBS，调整中效胰岛素剂量临时
调整餐前短效胰岛素用量并根据前一天餐后血糖调整餐前短效胰岛素根据空腹血糖调整胰岛素剂量方法CSII（胰岛素泵）起始
剂量：原剂量的75%其中50%作基础量50
%平均分3份，三餐前注入如原剂量58u，58×75%=44u22u（24u)：24小时内平均进入7u
（×3）：三餐前分次注入从动物胰岛素转换为人胰岛素全天剂量减少20%从人胰岛素转换到胰岛素类似物总剂量不变2型糖尿病胰
岛素治疗的进阶方案OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段白天O
HA＋睡前胰岛素血糖控制
无法达标第2阶段停用OHA，每天二次胰岛素
血糖控制无法达标第3阶段每天多次胰岛素（MDI）2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段OHA与胰岛素
联合治疗的协同或补充作用磺脲类及苯甲酸衍生物（胰岛素促分泌剂）：增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导的胰岛素释放二甲双胍
（Metformin）：在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输出噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂）：在外周组织增强胰岛素的作用并且增
加外周组织对葡萄糖的摄取?-糖苷酶抑制剂：延缓餐后葡萄糖的吸收各种OHA＋睡前NPH方案(FINFATStud
y)继续保持原有OHA剂量（或最终适当减量），同时增加睡前胰岛素（6－10U）<130%标准体重,NPH(睡前)>13
0%标准体重,70/30预混胰岛素(晚餐)每周根据血糖情况逐渐增加胰岛素剂量假如FBG>10mmol/L，则增加4
U假如FBG>7.8mmol/L，则增加2U争取达到血糖控制目标（FBG<6.7mmol/L，HbA1c
<6.5％)，假如仍然无法达标，则停用OHA开始每天二次直至每天多次胰岛素治疗每天二次胰岛素治疗方案每天多次胰岛素治疗方案
(MDI)基础—餐前加強疗法,每日注射4次老年2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗误区患者胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种
惩罚胰岛素治疗是治疗进步更好的血糖控制缓解高血糖相关症状延缓血管并发症不需要改变服用多年的口服药UKPDS研究证实口
服药在开始治疗3年后不能达到血糖控制目标胰岛素是必然的选择医生–善意的忽视应不惜代价的避免低血糖胰岛素治疗不适合单
独生活的患者误区医生–善意的忽视应不惜代价的避免低血糖胰岛素治疗不适合单独生活的患者教授患者血糖监测、调节胰岛
素剂量采用胰岛素笔新的胰岛素剂型以上措施均可减少低血糖，维持患者的独立生活能力——告诉患者胰岛素治疗的益处——不能替患
者作出不需要积极控制的选择开始胰岛素治疗的要点与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要注意的问题认识到患者可能存在
的危险和困难，如体能、精神和视觉障碍等根据患者能力设置个体化的安全的控制目标从睡前胰岛素注射开始从小剂量开始，缓慢增量如果
必要可考虑更复杂的治疗方案定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况和社会环境进行个体化调整对有障碍的老年人开始胰岛素
治疗与患者、家属和护理人员共同检查残疾设置合理的血糖控制目标选择简单合适的胰岛素治疗方案确保胰岛素方案简单可行血糖控制不
一定达到“理想”防止低血糖和过高的血糖开始胰岛素治疗的步骤1继续正在使用的口服降糖药物睡前开始小剂量胰岛素（通常6~10
UNPH），每3~4天调整2U，直到空腹血糖7–7.5mmol/L如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前开始NPH6~10U，每3
~4天增加2U，直到晚餐前血糖8–10mmol/L。此时可考虑停用口服药开始胰岛素治疗的步骤2如果仍未达到控制目标，可开
始餐前速效胰岛素类似物，并监测餐后2小时血糖（对多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素类似物）定期检查胰岛素方案，修订控制目标病
例1冯某，男，70岁，干部，C839638。入院日期：2004年5月24日主诉：发现高血糖10年，多饮多尿2个月病史：10年
前体检发现血糖为7.0mmol/L，未在意，未行进一步检查。近2个月无明显诱因出现多尿、多饮等症状，体重下降大约10kg。同仁医院
就诊化验FBG24.5mmol/L，尿糖（+++）、尿酮体（+），予以Novolin30R12U,18U皮下注射，2天后复查
尿酮体转阴。为进一步调整血糖收入院。平素生活规律，每天步行15公里。无烟酒嗜好。病例1体格检查：BP:140/7
0mmHg,P:90次/分Ht:168cm,Wt:74kg,BMI:26.2体检没有阳性发现
化验检查：肝肾功能正常，HbA1c14.1%,8hUAE8.7ug/minCHO20
6mg/dlTG76mg/dlHDL60mg/dlLDL142mg/d
l眼底检查正常病例1患者的诊断是什么？短期和长期的治疗计划？病例1血糖和胰岛素情况病例1其
他治疗：他汀类降脂药物阿司匹林后复查血压正常为加用降压药物病例2病例2血糖调整过程血糖情况：日
期空腹早餐后午餐后晚餐后睡前胰岛素10.1013.51
3.711.516.213.550R242010.1711.0
16.913.810.78.3262010.
2111.516.510.511.411.8R141012
N10(睡前)10.2310.98.810.7
9.611.910.258.49.07.85
.88.1R141012
N12(睡前）10.286.7
8.68.16.47.7病例3血糖调节情况血糖情况
（原来的口服药物不变）日期空腹早餐后午餐后晚餐后睡前胰岛素10.2011.5
13.712.713.212.5N8睡前
10.228.812.611.711.510.6
10.238.210.257.710.8
9.78.98.4N9睡前10.266.6病例4糖尿病1
0年10年前发现糖尿病，当时FBG10mmol/L，开始优降糖5mgtid，二甲双胍0.25tid。空腹维持在7-8mmo
l/L，餐后10mmol/L。5年前开始应用胰岛素治疗（每日剂量30-50u)，血糖无改善。1个月前因血糖控制不好加用睡前NP
H6-12u，同时拜糖平50mgtid。血糖无改善，当地医院住院一个月血糖仍为FBG11-17mmpl/L，PBG15-
18mmol/L，为调整血糖收入院。发现血压高10年，血压170/80mmHg,伊那普利20mg/日，血压控制在140-15
0/80mmHg。病例4检查Bp140/80mmHg,Ht168cm,Wt75kg,BMI26.6。体形
略胖，余无特殊。CHO233mg/dl,TG133mg/dl,HDL50mg/dl,LDL182mg/dl。
肝肾功能正常眼底正常HbA1c9.1%,8hUAE25.2,14.6ug/min病例4血糖调整情况短效N
PH二短二中三短一中胰岛素的作用BSLHSB胰岛素的作用BSLHSB短效NPH诺和灵?R(瓶
装,笔芯)诺和灵?N(瓶装,笔芯)诺和灵?R20-45%早餐前30分钟；诺和灵?R20-30%早餐前30分钟；诺
和灵?R20-30%早餐前30分钟；诺和灵?N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用
速效胰岛素2型糖尿病胰岛素替代治疗2型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用有利作用●降
低空腹及餐后高血糖●减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解●改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应●改善外周
组织胰岛素的敏感性●改善葡萄糖的氧化及贮存●改善脂代谢异常●减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用●增加体重（主要
脂肪），增进食欲、饥饿感●高胰岛素血症●水钠潴留●低血糖9.44.815.47.17.004-6-0
624168.414.917.38.504-6-06
8.29.418.612.88.804-6-03221612.38.
014.014.213.304-6-0117.011.016.314.89.304-5-31
201412.815.618.812.16.504-5-2812.9
14.016.015.812.804-5-2730R18u12u16.118.219.4
19.812.204-5-25胰岛素量睡前晚餐后午餐后早餐后空腹日期，女，69岁，糖尿病25年，近2年来
血糖控制不佳，2月前血糖达到餐后422mg/dl，改用胰岛素治疗,采用Novolin50R24u和20u控制血糖仍不满意，入
院调整胰岛素剂量Ht:153cmWt:63KgBMI:26.9BP120/70mmHg,体格检查无阳
性发现肝肾以及血脂均正常，男，45岁，糖尿病4年，间断口服降糖药物及中成药物治疗，2次因血糖控制不佳出现酮症，胰岛素治疗
好转。入院前3月口服格华止0.5tid,拜唐平50mgtid。血糖不满意入院调整Ht:173cmWt:80Kg
BMI:25.0血压、血脂、肝肾功能正常，没有并发症的证据。HbA1c:7.8%病例3《实用内科学》11
版胰岛素治疗适应症治疗目的缓解高血糖引起的症状防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量，延长寿命胰岛
素分泌与血糖的关系3020100789101112123456789a.m.早餐午餐
晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素胰岛素(μU/mL)血糖(mg/dL)时间餐后30分钟~1小时血糖
和胰岛素均达到高峰餐后2~3小时血糖和胰岛素逐步回到基础水平24~36小时14~20小时4~6小时长效24小时4~1
2小时1.5小时中效8小时1~3小时30分钟短效3~5小时40分钟10~20分钟速效持续时间高峰时间起效
时间作用时间类型各种胰岛素作用时间对比02 46810
12141618202224 血浆胰岛素浓度速
效常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）24小时2~8小时30分钟50R24小时2~8小时30分钟30R持续
时间高峰时间起效时间作用时间类型30R50R-1-2不变+1+2+3+4(<80)(81-
120)(121-150)(151-200)(201-250)(>250)<4.44.
4-6.76.7-8.38.3-11.111.1-13.9>13.9中效
胰岛素（u）(mg/dL)空腹血糖（mmol/L)白天OHA＋睡前胰岛素2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段（白天OHA＋
睡前胰岛素）针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者◆ 维持原OHA治疗方案◆ 睡前(22:00),NPH(H
), 0.1u~0.2u/kg（或晚餐时应用70/30预混胰岛素） 停止口服降糖药物治疗
从早餐前或晚餐前0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH
(如诺和灵?N)或者预混胰岛素(诺和灵?30R或50R)开始，直
至最大剂量20单位如果必要的话，每3-4天增加剂量2-6单位2型糖尿
病胰岛素替代治疗诺和灵?N(中效)(瓶装,笔芯)磺脲/胰岛素联合用药的汇萃分析:JohnsonJL,e
tal.ArchInternMed.1996;156:259-264.P<0.05vs.baseline
value1.4-0.6-0.250.8-2.5-1.1-3-2-1012FastingSerum
GlucoseHbA1c(%)Weight(kg)ChangeFromBaselineValuesSulfon
ylurea+InsulinInsulinOnly胰岛素+双胍:EffectonHbA1cBergenst
al,etal.Diabetes.1998;47(suppl1):A89.Abstract347.HbA1c(%
)8.68.48.28.07.87.67.47.27.06.86.6026Treatment(mo
)CombinationTherapyInsulinInsulin+metforminInsulin+place
bo胰岛素+双胍:EffectonInsulinDoseBergenstal,etal.Diabetes.
1998;47(suppl1):A89.Abstract347.Insulin(U/kg)1.31.2P<.0
011.11.00.90.80.7026Treatment(mo)Insulin+metforminI
nsulin+placeboCombinationTherapyInsulinYki-J?rvinen,etal.
AnnInternMed.1999;130:389-396.021?1.93.90.93.64.624
203653?2.5?2.1?2.0(2/24)8(5/24)21(1/24)4(0/24)0
435?3?2?1002040600515102520睡前NPH+:优降糖二甲双胍优
降糖+二甲双胍早晨NPHHbA1c(%)体重(kg)退出率(%)胰岛素剂量(U)2型糖尿病胰岛素治
疗的第2阶段每天二次胰岛素2型糖尿病胰岛素治疗的第2阶段（每天二次胰岛素）针对应用白天OHA＋睡前胰岛素治疗血糖控制
仍无法达标的患者◆ 停用先前的OHA◆ 每天二次胰岛素治疗方案（预混胰岛素）如果所需要得的胰岛素日剂量大于30-40单位，考虑将全天胰岛素分两次注射，全天总剂量的2/3在早餐前注射；全天总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射诺和灵?30R或50R2型糖尿病胰岛素替代治疗Henry,etal.DiabetesCare.1993;16:21-31.2004001003000020060010004008000600060018002400120006000600180024001200单独饮食控制每天二次胰岛素治疗6个月血浆葡萄糖BLSmg/dLpmol/LBLS70/30预混胰岛素血胰岛素水平70/30预混胰岛素2型糖尿病胰岛素治疗的第3阶段（每天多次胰岛素）针对应用二次胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者◆ 应用每天三次或四次胰岛素治疗方案◆ 三短一中或二短二中（早晨70/30预混胰岛素，晚餐短效胰岛素，睡前中效胰岛素） |
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