临床科室
内镜室
检验病理
门诊部
放射核医学超声
药剂科
检查情况
检查方法
扣分标准
序号
项目
检查标准
一
分值
二
三
四
六
现场检查和查看有关记录
五
七
八
总分
确保药品的安全有效供应。
取药服务窗口等候时间≤15分钟
得分
交班记录符合要求
查病区医疗差错事故记录本
查病区三基培训和科室业务学习培训记录本
查病区科务会记录本
注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及主管教授
项目
不符合扣1分
总分
注：对发现问题报告单复印一份送医务处
保证配发的药品质量合格,药品发出有第二人核对并签名
现场检查药品供应情况
病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确
病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确
检查者签名:
日期：
日期：
科主任签名：
病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确
门诊部主任签名：
日期：
未达标每次扣3分
窗口工作人员服务态度(10分)
医疗差错事故登记本(10分)
科务会记录本(10分)
医师执业管理（2分）
科务会记录本（2分）
无讨论记录扣1分
科别：
发现一例无医师执业证而单独执业(开写医嘱)扣1分
没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分
是否建立有生物安全管理制度，包括：①实验室人员准入制度；②感染性材料管理制度；③员工健康管理制度；④生物安全工作自查制度；⑤实验室资料档案管理制度；⑥生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；⑦意外事件处理与报告制度；⑧实验室安全保卫制度。
现场检查辅助科室抢救设备、药品的齐备情况：
是否明确规定实验范围，不从事超范围实验活动；是否具备与实验活动相适应的设备设施；如遇标本培养出可疑高致病菌，是否有上报疾控中心的程序，并有相应消毒和感染物处理程序及记录
医疗差错事故登记本（6分）
科务会记录本（6分）
没有设立登记本扣6分，记录不符合要求每项扣1分
服务态度差，查实一例投诉扣2分
现场查阅有关资料
检查急诊留观病历6份
三
未做到扣5分
四
五
现场检查和查看有关记录
八
到护士站抽查现场归档的病历,各科抽查10份病历
九
抽查各科当天开写10张处方
十
十一
未做到扣3分
现场检查服务流程和查看专家准时出诊情况
十二
现场检查
十三
查实投诉一例扣1分
十四
十五
现场检查,了解病案及时归档情况
十六
现场检查,了解病案质检工作情况
十七
现场检查,从电话记录了解随访工作情况
十八
查病区医疗差错事故记录本
十九
查病区三基培训和科室业务学习培训记录本
查病区科务会记录本
值班记录(5分)
急诊流程(5分)
急救药品和器械的完整性(5分)
服务态度(3分)
预约至报告时间(15分)
在规定时间内预约检查及发出诊断报告
未及时预约检查及发报告，查实一例扣1.5分
现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间
符合检查报告单书写质量标准
现场抽查10份检查报告单
工作人员服务态度良好，无投诉
服务态度差，查实一例投诉扣3分
现场检查工作人员服务态度
有危重症病人抢救预案。
无危重患者抢救预案扣10分
现场查阅资料
抢救设备、药品的齐备情况(10分)
抢救设备、药品的齐备
无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的，每项扣5分。
医疗差错事故登记本（9分）
病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确
查病区医疗差错事故记录本
三基培训和科室业务学习培训记录本（8分）
病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确
查病区三基培训和科室业务学习培训记录本
科务会记录本（8分）
病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确
查病区科务会记录本
预约至报告时间(7分)
在规定时间内预约检查及发出诊断报告
现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间
检查报告单书写质量(7分)
符合检查报告单书写质量标准
现场抽查10份检查报告单
窗口工作人员服务态度(6分)
工作人员服务态度良好，无投诉
现场检查工作人员服务态度
三基培训和科室业务学习培训记录本（6分）
查病区三基培训和科室业务学习培训记录本
查病区科务会记录本
科主任签名：日期：
科主任签名：日期：
日期：
现场检查患者等候取药情况
现场抽查药品质量
查交接班记录本
服务态度差，查实一例投诉扣3分
三基培训和科室业务学习培训记录本(10分)
科主任签名：日期：
在规定时间内预约检查及发出诊断报告
未及时预约检查及发报告，查实一例扣1.5分
现场抽查当天10项辅助检查的预约时间，及10份检查报告单的报告时间
符合检查报告单书写质量标准
发现一份不合格报告单扣1.3分
工作人员服务态度良好，无投诉
服务态度差，查实一例投诉扣3分
现场检查工作人员服务态度
病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确
查病区医疗差错事故记录本
病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确
查病区三基培训和科室业务学习培训记录本
病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确
查病区科务会记录本
日期：
没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分
日期：
不符合每项扣2分
是否建立并维持风险评估和风险控制程序；持续进行危险识别、风险评估和实施必要的控制措施（必要时还要进行危险评估分析）；风险评估报告是否得到所在单位生物安全委员会的批准
是否根据风险评估结果配备个人防护装备和用品；有适量储备（如手套、防护服、实验用鞋、口罩、帽子等），生物安全设备的配备是否符合实验活动的生物安全需要；重点部位是否根据应急需要储备有适当的应急物品
是否建立实验室人员档案管理系统；是否掌握接触病原微生物人员的姓名、岗位等信息；是否组织开展了内部的培训，并实行考核合格上岗制度；是否对从事实验室检测、运送、贮存、销毁感染性材料的工作人员定期健康体检，必要时进行免疫接种，并有相应记录
是否指定专人负责工作中使用的致病性病原微生物菌（毒）种及临床样本等感染性材料的管理工作；是否有详细的存储、使用、转运、销毁记录；是否有感染性废弃物消毒处理方法和记录
是否制定实验室生物安全事件和涉恐事件应急预案，是否每年组织开展过至少一次应急预案演练
没有应急预案扣3分，应急预案演练扣3分
中山大学附属肿瘤医院药剂科常态医疗质量检查情况登记表
中山大学附属肿瘤医院医技科室常态医疗质量检查情况检查表(X光、CT室、核医学科)
中山大学附属肿瘤医院门诊部常态医疗质量检查情况登记表
中山大学附属肿瘤医院医技科室常态医疗质量检查情况登记表(检验、病理科)
中山大学附属肿瘤医院医技科室常态医疗质量检查情况登记表(内镜激光)
医保政策执行情况（5分）
会诊制度（6分）
围手术期管理制度（15分）
4.主治医师每天进行查房。
12.对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。
13.抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成。
27.病区应单独设立“疑难病例讨论记录本”。
34.早交班有上级医师参加的
36.死亡病例均有讨论记录。
一
预约至报告时间(19分)
检查报告单书写质量(17分)
窗口工作人员服务态度(16分)
医疗差错事故登记本（16分）
三基培训和科室业务学习培训记录本（16分）
科务会记录本（16分）
没有设立登记本扣16分，记录不符合要求每项扣3分
七
一
药品供应(15分)
取药等候时间(15分)
药品配发(15分)
值班记录(15分)
检查报告单书写质量(15分)
窗口工作人员服务态度(15分)
危重症病人抢救预案(15分)
没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分
没有设立登记本扣10分，记录不符合要求每项扣2分
发现一份不合格报告单扣1.5分
1.首诊医师必须及时认真诊查病人，结合辅助检查报告初步判断病情，并认真做好记录。
2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医师查看，及时记录查看意见。
3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共同商定患者的诊疗方案。
4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊科室应负责书写病历和对病人暂行管理，实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定出诊疗方案。
5.对经询问病史、体格检查发现患者病情不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首诊医师应在做好病历记录后再提出转科建议。
6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室和人员会诊。
7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小时内据实补记，其日期必须精确到小时、分钟。
8.楣栏项目填写齐全，记录完整、详细、准确,有值班医师签名
9.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务的应急、应变能力。急诊留观时间≤72小时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健全，并得到有效落实
10.急救药品和器械齐备，性能完好，有定期清查记录
11.根据门诊病历书写质量评分标准内容进行检查
12.符合处方书写规范，处方用药合理，无滥用药物及开大处方现象
13.值班交班记录符合要求，值班医师有无双证（医师资格证和执业证）
14.服务流程合理，诊室秩序良好,专家准时出诊
15.按要求做好抽血室、化疗室、小手术室临床护理工作
16.导诊导医,挂号,新病人登记处,验单发放处,各诊区护士站,抽血室,注射室工作人员服务态度良好,无投诉
17.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告工作
18.建立完善病案管理制度并有效落实执行
19.按时、保质、保量完成病历质检工作
20.按有关规定做好病人随访工作
21.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确
22.病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确
23.病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确
门诊病历书写质量(5分)
未达标，每份病历扣0.5分
处方书写质量(5分)
未达标，每张处方扣0.5分
值班记录(5分)
未做到扣5分
控感管理(4分)
未做到扣4分
病案管理(4分)
病历质检(4分)
随访工作(4分)
医疗差错事故登记本（4分）
没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣1分
三基培训和科室业务学习培训记录本（4分）
科务会记录本（4分）
未做到扣2分
缺一项扣0.8分
未及时预约检查及发报告，查实一例扣1分
发现一份不合格报告单扣1分
没有设立登记本扣9分，记录不符合要求每项扣1分
中山大学附属肿瘤医院临床科室常态医疗质量检查情况登记表
序号
检查标准
分值
扣分标准
1.住院医师每天至少查房两次。
抽查运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
2.病程记录的要求：对医嘱告病危的患者至少每天一次；对医嘱告病重的患者至少2天一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。
缺1次扣1分
3.主治医师首次查房在患者入院48小时内。内容包括:查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。
5.副高以上职称医师每周查房1～2次，疑难危重病例48小时内要有副高以上职称医师查房记录。
未做到扣2分
6.上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名.
缺一项扣0.5分
7.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的
项目
得分
二
8.科间紧急会诊10分钟内到位，常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。
未做到扣1分
现场演练。随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
9.会诊单含申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录一般项目齐全，有病历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊理由和目的，申请会诊科主治以上职称医师签名。
缺一项扣0.3分,病历摘要过于简单扣0.5分。
10.会诊记录有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。
缺会诊意见扣1分，其他项缺一项扣0.3分,会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认每项扣0.3分
11.会诊医师的资质
会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分
三
不及时扣1分
检查危重病人归档病历3份。
缺抢救记录扣1分，未按时完成扣0.5分，缺一项扣0.2分
14.抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师参加。
未做到扣1分
15.患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组。
未做到扣1分
16.危重症病人抢救预案,抢救设备、药品的齐备情况
无危重患者抢救预案的，无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，无抢救药品或抢救药品已过期的每项扣0.3分。
现场检查
17.询问医生抢救设备所在的位置,现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏按压频率及呼吸比。
不合格扣1分
询问医生并要求现场操作
序号
检查标准
扣分标准
检查方法
18.手术前有反映第一术者、麻醉医师看过病人的病程记录。
缺一项扣0.5分
抽查外科系统运行病历（只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
19.病情较重、中等难度以上或新开展的手术应有术前讨论记录。由具有副高以上职称医师主持。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、职称、讨论日期、记录者及上级医师签名。
缺讨论记录扣2分，其他缺项每项扣0.5分，术者未参加讨论的扣0.5分,无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案每项扣0.3分。
20.术前小结有关于术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项、术前准备等情况。
缺一项扣0.3分
21.有手术同意书和麻醉同意书。内容包括术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、具有医师执业证医师签名，有主治或主治以上医师签名。
缺知情同意书扣2分，其他缺项每项扣0.3分
22.手术记录：术后由术者于24小时内完成,特殊情况由第一助手书写，但必需有术者签名。写明手术标本的去向。
缺一项扣0.3分
23.术后及时书写术后首次病程记录。
书写不及时扣0.5分
24.术后病程记录：连续3天每天至少记录1次。
缺一次扣0.2分
25.术后3天内要有手术医师或主治医师的查房记录。
缺一次扣0.2分
26.麻醉记录项目齐全，有麻醉医师签名。
缺一次扣0.2分
检查标准
扣分标准
检查方法
检查情况
疑难病例讨论制度（8分）
缺记录本扣1分
抽查疑难病例讨论本
28.参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关科室人员
每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，扣0.5分
29.记录本有讨论记录。
30.记录要求：对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括：讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。记录应有主治医师以上人员审核签名。
主持人不符合规定扣1分，其他缺1项扣0.2分,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认每例扣0.3分
六
31.科内设“交接班记录本”。
参加病房早交班，查病区交接班记录本
32.记录本上每天按要求记录，交接班记录项目填写齐全；内容详细、重点突出；医护交班内容相符
缺一次扣0.5分，不达标每次扣0.3分
33.对危重病人进行床前交接班。
未进行扣1分
没有上级医师参加扣1分
七
35.病区设“死亡病历讨论记录本”。
查病区死亡病例讨论记录本
37.死亡病例讨论应在病人死亡后一周内进行。
38.死亡病例讨论由科主任或具有副高以上职称医师主持。
不符合扣1分
39.内容包括：注明“死亡病例讨论记录”、讨论日期、主持人、主要参加姓名、技术职务、讨论意见。
序号
检查标准
扣分标准
检查方法
检查情况
缺管理制度扣1分
查阅有关文件资料
不符合扣1分
抽查医生值班排班表病历医嘱
不符合扣1分
抽查运行医保病历,只有1个病区,查10份；2个病区,每病区查5份；3个病区以上,每病区查3份
不符合扣0.5分
检查标准
检查方法
检查情况
查阅有关文件资料
抽查当日手术的安全核查与风险评估表,不符合每例扣0.3分
不符合扣1分
医疗差错事故登记本（2分）
十三
三基培训和科室业务学习培训记录本（2分）
没有设立登记本扣2分，记录不符合要求扣1分
注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及主管教授
检查者签名:
日期：
科别：
科主任签名：
日期：
危重病人抢救制度（8分）
医疗技术技术应用管理（8分）
落实患者安全目标（7分）
生物安全（49分）
首诊医师负责制度（28分）
未做到每个室扣2分
护理工作(6分)
工作秩序(5分)
缺初步诊断扣2分
未做到扣4分
未做到扣4分
相同一项扣1分
缺记录本扣2分
缺记录扣2分
不符合扣2分
缺一项扣0.5分，未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名每项扣0.2分。
不合理扣2分
随机抽查手术后5位在院患者，不合理每人次扣0.4分
未查房扣3分，缺一项扣0.5分
十四
查阅有关文件资料
发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的医嘱每项扣0.5分
不合理每项扣0.5分
抗菌药物使用制度（4分）
死亡病例讨论制度（8分）
值班交接班制度（6分）
缺扣2分
三级医师查房制度（17分）
九
十
十一
十二
十五
40.评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性。
41.抗菌药物使用是否执行分级管理制度。
42.有无新技术准入管理制度。
43.新技术申报程序和审批权限的设置是否合理。
44.了解新技术准入情况。
45.新技术开展情况记录
46.按照手术分级管理制度对医师进行准入和动态管理
47.医务人员是否依法执业。
48.是否存在医保病人挂床
49.自费病人签订知情同意书
50.有无医保病人请假外出
51.出院带药符合有关规定
52.能够使用2种确认病人身份的方法。
53.有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。
54.实施手术安全核查与手术风险评估。
55.患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施
56.病区应单独设立“医疗差错事故登记本”，记录完整，准确
57.病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确
58.病区应单独设立“科务会记录本”，记录完整，准确
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