急诊超声标准操作规范（三）
急诊超声标准操作规范专家组
(2)整体心脏收缩功能急诊重点心脏评估可用于从整体评估左室的收缩功能?这种评估基于对心肌的收缩舒张运动的移动幅度和心肌增厚的整体评估,可以通过胸骨旁视图?肋下视图及心尖视图等多个切面判断?描述整体心脏收缩功能,根据心脏射血能力的高低,分为:收缩功能正常(LVEF50%~70%)?收缩功能增加(LVEF>75%);收缩功能轻度降低(LVEF30%~49%)?收缩功能重度降低(LVEF<30%)?
急诊重点心脏评估检查的目是促进临床决策的及时制定,判断急性呼吸困难患者或胸痛患者是否出现心脏收缩功能受损,并由此决定将会采用的药物疗法或其他干预疗法?节段性室壁运动异常及其他导致呼吸困难原因(如瓣膜功能障碍)的评估难度较大,应该请专业的超声心动图医师加以评估?
(3)右心室扩大在急性大面积肺栓塞中,右心室会扩张(RV/LV>1∶1)并伴随收缩功能减低及室间隔异常运动?急诊重点心脏评估肺栓塞患者,判断右心室扩大,功能降低非常重要,这些表现与患者病死率密切相关?肺动脉血栓的直接观察及肺动脉压力的评估难度较大,应该请专业的超声心动图医师加以评估?对疑似肺栓塞而言,急诊重点心脏评估的意义在于:划分后续检查的优先次序;改变鉴别诊断的评估方式;帮助医师为那些功能严重受损患者做出治疗决策?所以临床一旦疑似大面积肺栓塞,就应推荐利用完整超声心动图来进一步评估右室大小及功能?
(4)循环容量评估从剑下切面检查下腔静脉(IVC)应当作为急诊重点心脏评估一部分(图7)?采用长轴切面,在距IVC与右心房交界处1.0~2.0cm的位置测量IVC直径?为了准确起见,测量时应与IVC长轴垂直?吸气时胸腔内负压导致体静脉向RV回流增多,IVC直径会随之变小?吸气过程中的IVC直径和直径减小百分比与RA压力相关?这种关系被称为塌陷指数?评估吸气反应常需受检者短暂的用力吸气,因为平稳吸气可能不会触发该反应?
扫描查看IVC直径大小与呼吸的变化关系,可以估算出右心房压(等于中央静脉压)?RA压力正常时(0~5mmHg),IVC内径<1.7cm,吸气塌陷可>50%?IVC扩张(>1.7cm)伴正常吸气塌陷(>50%)时,提示RA压力有轻度升高(6~10mmHg)?如果吸气塌陷<50%,RA压力通常为10~15mmHg?最后,如IVC扩张,且无吸气塌陷,则提示RA压力显著升高,超过15mmHg(参考ASE指南)?相反,伴有自发性塌陷而IVC内径过小(通常<1.2cm),常见于血管内容量不足的患者?
图7下腔静脉超声扫查探头位置?解剖结构及超声影像示意图
3.2.6急诊重点心脏超声的临床适应证
(1)心脏创伤评价心脏周围?胸腔内及腹膜内是否存在积液?急诊重点心脏评估是FAST创伤的超声重点评估?检查的组成部分,它用于评价心包积液的存在情况(因此也会辨识出可能需要立即做手术的心脏受伤情况)?此外,急诊重点心脏评估也可以评估心室收缩能力是否存在损害?急诊重点心脏评估减少了心脏创伤患者的诊断时间,从而改善了手术治疗的效果?
(2)心搏骤停心搏骤停患者需要启动《AdvancedCardiacLifeSupport(高级心脏救命术)》中的治疗流程及快速诊断评价法,以应对潜在可治疗的或可避免的心搏骤停病因?在心搏骤停情况中,急诊重点心脏评估的目标是提高心肺复苏疗效,其途径有:(1)辨别出心脏收缩能力,帮助医师区别开无收缩?无脉性电活动(pulselesselectricalactivity,PEA)及伪PEA;(2)判定出心搏骤停的心脏原因;(3)引导床旁的急救手术操作?利用急诊重点心脏评估可以直观观察心室收缩现象?因此,作出伪PEA诊断具有重要的诊断意义及预后意义?伪PEA患者会有一些尽管极细微?但可观察到的心脏输出,并有着较高的存活率,其部分原因在于,这类患者的心搏骤停通常有着可辨别的?可治疗的原因?利用急诊重点心脏评估找出PEA的根源,同时完全不会干扰或极少干扰心肺复苏术,这么做可以最大限度缩短复苏时间,减少了自发循环恢复时间,明显提高了疗效?
(3)血压过低/休克对血压过低患者而言,急诊重点心脏评估的首要优势在于,它能判定休克是否为心源性的?休克需要积极主动的早期干预,才能避免因组织灌注不充分而导致的器官功能障碍?因此,区分心源性休克与其他原因导致的休克就极其重要?对这样的患者,急诊医师使用急诊重点心脏评估技术评价心包积液?整体心脏功能?右心室大小?以及IVC大小/坍塌性(作为中央静脉压标记)?这些评估项目可以引导临床医师做出重要的后续治疗干预,提高诊断的效率以及评估施行干预后的反应情况?
对于心包积液的患者,急诊重点心脏评估可以给出其存在情况?范围及心脏功能影响相关性等重要信息,并能快速行心包穿刺术而实现减少并发症及提高成功率?急诊重点心脏评估如果看到右心室扩大可能暗示了大面积肺栓塞,因此对心脏休克中的患者评价其右心室大小,这可以引导医师考虑溶栓术?急诊重点心脏评估可以精确地评估整体心脏收缩功能,辨识出微弱但可检测的左室收缩功能,这意味着需要更多的强心剂支持或机械支持?
(4)呼吸困难/呼吸短促急诊重点心脏评估对出现急性呼吸困难/呼吸短促的患者来说,三个主要目标是:判断心包积液的存在,辨识整体左室收缩功能,评估右心室的大小?
(5)胸痛一些威胁生命的胸痛综合征可以使用急诊重点心脏评估,其用处在于评价那些在血液动力学上明显异常的肺栓塞患者,或者筛选那些疑似主动脉夹层者?完整超声心动图检查可以提供主动脉夹层程度/并发症的相关信息,而急诊重点心脏评估对于疑似主动脉夹层患者的意义在于,寻找心包及胸腔积液?并评估主动脉根的直径?主动脉根的直径大于4cm即意味着A型主动脉夹层的可能,此时应提升疾病的临床疑似程度?但是阴性的急诊重点心脏评估检查结果,甚至包括阴性的完整经胸超声心动图检查结果,都不能排除主动脉夹层的诊断,应该考虑进一步的影像学检查以明确诊断?对因疑似急性心肌缺血导致胸痛的患者,急诊重点心脏评估判断节段性室壁运动异常及室壁增厚分析对技术及经验要求比较高?在评价节段性室壁运动时,建议由超声经验丰富的医师来进行完整的超声心动图检查?
3.2.7心脏急诊重点超声成像设备便携式或手持式的设备小巧,移动方便,易于使用,同时也更经济(多次重复检查)?这种轻巧便携的超声系统允许其用于任何急诊状况中,并且可以用于院前紧急评估及突发灾难的医疗救援?急诊医师使用便携式超声可以提高心血管异常的识别能力(相对于单纯物理检查),并提高患者处理的精确性?
3.3妇产科急诊重点超声
妇产科急性疾病严重影响患者健康,甚至危及生命,需要及早得到诊断与治疗?急诊重点超声评价能进行及时的鉴别与诊断,为患者的治疗提供正确处置依据,节省患者治病时间,提高治疗效果?
3.3.1扫查技术盆腔超声检查可以在病床前进行,可能的话,妇科检查一结束就马上进行扫查,以减少患者保持截石体位的时间?进行阴道超声检查时一定要有女护理人员在场?经腹超声检查要先于经阴道的超声检查,因为经腹超声检查要求膀胱充盈?经腹超声:仰卧,探头置于下腹部耻骨联合处,盆腔器官就能通过充盈的膀胱声窗进行检查?膀胱最理想的情况就是饱满的,这样膀胱的穹顶就正好在子宫底上方?膀胱充盈度不够会影响成像?分别扫描矢状面和横面获取图像?要使子宫的图像最优化,探头就要对准子宫的长轴———该轴常常与子宫颈的中线或左或右有一点角度?卵巢和附件在探头滑移到要观察的卵巢的对侧并向后形成一个角度时观察得最清楚?经腹部检查的技巧为盆腔观察提供了最好的获取切面的办法?
经阴道超声:需排空膀胱?患者可采用两种姿势?第一,仰面躺在担架或床上,双腿弯曲?臀部下垫折叠的床单或垫子以抬高其盆腔在台子上的高度,从而能使探头进入进行操作?第二,患者可以在盆腔专用检查台上接受检查?探头可以由患者纳入阴道也可以由检查者放入阴道?子宫在两个面上被完全检查到?在从垂直的矢状面进行扫描时,检查者将探头从一侧到另一侧平移以全面观察子宫,因为子宫经常会倒向一侧?然后将探头逆时针转动90°以观察冠状切面?探头可以向前?向后和向两边移动以获取子宫的全貌?
经过从矢状面和冠状面仔细检查过之后,就可以观察盆腔内的其他构造了,例如子宫直肠窝?输卵管以及卵巢?子宫直肠窝位于子宫后方,卵巢在子宫侧面,通常在子宫角处,髂内静脉的前面和通向髂外静脉的向中间延伸的部分?
3.3.2早孕期急诊超声(12周内)妊娠头三个月期间的病症如腹部疼痛?阴道出血等?超声扫描清楚地发现子宫内妊娠?评价子宫内妊娠情况,最大限度地排除因为治疗不孕不育症等因素而导致的异位妊娠,大大降低了患者在出院后出现宫外妊娠破裂这一情况的发生?
3.3.3妇科盆腔急诊超声对于盆腔疼痛的妇科患者,急诊盆腔超声是重要的检查手段?判断盆腔内是否有包块,囊性还是实性,是否具有盆腔积液?黄体破裂及卵巢囊肿扭转是常见的妇科急性腹痛的原因?
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