引入临床路径保证医疗质量提高诊疗水平广东省中医院邹旭什么是临床路径临床路径（ClinicalPathway,C
P）是以现代最新技术为依据，针对某病种事先设计好诊断和治疗路线，在日常医疗工作中，以该路线为指引，为每个病人制定临床日常表，按照日
程化的诊疗护理常规为病人提供临床服务。是一种包含了质量保证、整体护理、医疗成本控制的诊疗标准化方法，临床路径的实施充分体现循证医学
的理念和坚持持续改进的质量管理原则，保证了诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性和费用控制的合理性。临床路径的起源与发展CP的思想
，源于工业界通过对生产线上主要关键阶段的管理，达到提高产品质量的目的。1990年，波士顿新英格兰医疗中心探索了一种既可缩短平均住
院日，降低医疗费用，又可达到预期治疗效果的医护计划治疗模式，受到了美国医学界的重视，并推而广之。20世纪80年代，美国越来越多医
院实行了临床途径，按照日程化的病种诊疗护理常规提供临床服务，这是一种新的临床工作模式。针对主要病种与手术，设计标准的病种临床服务流
程，为病人制订临床日程表，保证应提供的服务，控制过度服务，协调有关专业的服务，达到提高效率、提高质量的目的。此后，人们把这种既能
贯彻CQI，节约资源，又能达到单病种质量管理的诊疗标准化模式称之为CP。到90年代初，临床路径已经成为行业标准，被美国医院普遍使
用。并且突破了外科手术病种的局限，逐渐从急性病向慢性病、从外科向内科、从单纯临床管理向医院各方面管理（如手术室管理）、从院内医疗服
务向社区医疗服务扩展。近年来，临床路径在多个国家和地区得到迅速推广和广泛使用。英国、澳大利亚、日本、新加坡以及我国台湾地区都有临
床路径相关研究和成功使用的文献。临床路径与诊疗规范的区别临床路径与临床规范有密切联系，但又存在明显的区别。尽管开发临床路径要
依据临床规范，但两者不同。临床规范是公认的声明，是被系统地制订出来，其内容要经过严格的验证，用以帮助医务工作者对病人管理进行决策。
临床规范角度更宏观，适用范围更广。与之相比，临床路径更加细化医疗过程，关注过程中的重点环节。注重对过程中无效行为的控制，具有高度
的时效性。可以说，临床规范是制订临床路径的基础，临床路径是执行临床规范的具体化、时效。我院引入临床路径的作用为患者提供最佳的诊
疗方案保证医疗质量降低平均住院日和医疗费用节约卫生资源提高患者满意度我院开展临床路径的概况2003年4月，临床路径首
先在我院重点专科和重点学科科室启动2005年，临床路径在全院所有临床科室全面铺开到目前为止，全院共形成经过学术权威专家论证的已
在临床广泛开展的路径共83个，今年将进一步增加到200个左右心脏中心冠脉介入手术临床路径冠脉旁路移植术临床路径急
性心肌梗死临床路径高血压病临床路径慢性心衰临床路径妇科腹腔下卵巢巧克力囊肿剔除临床路径输卵管介入再通术盆腔炎腹式子宫
全切术我院临床路径设计原则1.临床路径的设计必须充分占有医学文献制订某病种临床路径时，必须大量查阅和了解本病种研究的中医及
现代医学文献，把握最新的进展，吸收最新的技术。2.临床路径的制定过程必须体现多科合作疾病的最佳治疗不只是临床医生的任务，更
需要多学科的合作。临床路径方案的制定不仅要包括本专业的医务人员，还要包括护理、医技科室、康复、药学、心理、营养、医院管理以及伦理等
方面的专家。医院规定，临床路径的制定，必须组织本学科及相关科室人员的参与，对该病种的临床路径，相关学科参与人员必须签名认可，而且
必须由相关专科学科带头人写出评语。3.临床路径的设计，必须充分发挥科室所有医护人员的集体智慧科室内不同人员在多年的临床实践过程
中所形成的丰富的临床经验，必须能够被集中反应在临床路径当中。我们强调临床路径的设计，必须是综合了科室内所有医护人员的集体智慧
，是全员参与下的共同创造。我院乳腺科乳腺癌围手术期中西医结合临床路径制定，是在参考台湾台大医院乳腺癌手术临床路径的基础上，由乳腺
科副教授以上中、西医专家5人组成临床路径制订小组，参照最新NCCN（国际抗癌联盟）乳腺癌临床指南，结合近年来中医治疗乳腺癌文献和本
科专家的经验，并由科室所有成员以及相关学科专家讨论，集合大家的智慧而制订出来的。临床路径全科讨论登记表4.临床路径必须是专科
学术权威认可的临床路径临床路径必须保证先进性和科学性；所有制定出来的临床路径必须请本领域的国内一流的中医和西医专家作出客观
评价和修改，经他们确认的才正式纳入科室的临床实践。临床路径院外专家评议表5、临床路径要体现出医务人员的人文关怀和合理的医疗费用
。路径的制定过程不仅要体现治疗本病最佳的诊断和治疗手段，还要体现医务人员的人文关怀。同时，对多种治疗方案进行效价比较，依据住院
的时间流程，结合治疗过程中的效果，严格规定检查治疗的项目、顺序和时限，从而有效地控制医疗费用，使治疗效果与费用处于合理的水平。6
、临床路径必须体现中医特色和优势。在临床路径制定过程中，要在综合中西医两方面最先进的研究成果的基础上，充分发挥中医“简、便、验
、廉”的特色与优势，强调“中医学术站在前沿，现代医学跟踪得上”。将平衡针在急诊等学科进行应用，在镇痛方面收到了显著的效果；
把腹针引进妇科、骨科、心血管等学科，在缓解诸多症状方面收到了明显的效果。7、临床路径必须重视执行过程中的变异，及时进行调整。因
为临床路径是预先设计的临床路线图，而临床实践是丰富多彩的，因此，路径在实施过程中，经常会碰到不能预知的情况，对这些“变异”要全部登
记下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行更加切合实际的调整。心衰临床路径示意图缺血性中风临床路径（缺血中风常规治疗临床路径、降
纤临床路径、溶栓临床路径、抗凝临床路径）输尿管镜取石术临床路径我院临床路径的实施医院精心组织和策划，先在学科基础好，专科实力
强的科室进行试点，再逐步扩展到其他科室；先抓住本专业一两个主攻病种，再逐步拓展到其他疑难病、复杂病种；多次请台湾、香港等地
区的专家前来讲授临床路径；对开展路径好的科室经验进行多次推广；在医院的年终奖项中设立了“开展临床路径好的科室”奖项，以调动
各个科室实施路径的积极性；（1）提高了工作效率，降低了平均住院日临床路径通过明确工作职责，减少治疗环节的瓶颈，提高工作效率。
另外，路径使临床过程程序化，明确规定了病人检查与治疗的时间安排，避免了各种原因造成的时间浪费，从而有效地缩减了无价值住院日。以2
005年为例，我院开展临床路径的病种比开展路径前，平均住院日平均缩短了3.715天最明显的一个病种缩短了8.23天（2）控
制了医疗费用，减轻了患者负担通过临床路径，规范了医生行为，减少了医疗行为的随意性，从而减少浪费，降低了医疗成本。2005年，
我院对重大疑难病种开展的临床路径，平均住院费用比开展临床路径前平均降低了4293.19元，降幅达到14.86%最多的降低了27.
73%急性缺血性中风临床路径实施患者105例平均住院天数由开展前的21.82天降低到开展后的17.85天，比国家卫生部卫生
统计信息中心公布的省级医院缺血性中风平均住院天数的20天还低了2.15天平均住院费用下降了15.96%（3）规范了诊疗行为，保
证了医疗质量和医疗安全传统的医疗模式是每一位医师依据自己的“路径”进行医疗工作，容易产生不同的结果，而由于没有统一的标准，结果
是良莠不齐。临床路径是同行及相关学科专家，汲纳最新研究成果，针对单病种制定的一个最佳的标准诊断治疗路径。临床路径的严格实施，有助于
规范各级医师的医疗行为，帮助不同层次、不同水平的各级医师尽快提高医疗水平，从而提高医疗质量；同时，路径提醒医务人员什么时间应该做什
么、怎样做，避免制定医疗方案时的随意性，有利于保证医疗护理质量，减少和避免医疗差错的发生。以输尿管结石为例，开展临床路径之前，大
家对于在治疗上采用腔镜、碎石、还是开刀，或者保守治疗，存在着不同的认识，直接影响了他们对医疗方案的选择。实施临床路径后，对几种治
疗方案规定了较为明确的选择标准，对临床医生统一认识，提高水平，正确选择方案提供了帮助，从而大大减少了由于个人差异导致的诊疗效果的差
异。将临床路径汇编成册，形成规范，有适应症的患者不管住在医院任何病区，不管哪个医生接诊，均施行统一的临床路径，从而保证了患者可
以随时得到最佳治疗。临床路径的实施也为医院的质量控制提供了客观的依据。医院可以按照临床路径，分析执行中所发生的变异情况，总结个
案差异，及时发现医疗质量管理过程中的不足，持续修正改进临床路径，不断提高医疗质量。（4）促进了医患沟通，提高了病人满意度
临床路径的实施，优化了诊断、治疗、检查、护理、医疗干预、监测项目、健康宣教等诊疗流程，提出了明确的阶段治疗方法和目标，还包含了运动
、饮食、营养以及需要患者参与的健康指导等各个环节，人文关怀大大增强，为医患沟通提供了依据，使患者及家属能够预知所接受的照顾，使之主
动参与治疗和护理，从而提高患者的满意度。通过问卷调查，我院开展临床路径治疗的患者，比对照组病人满意度高出很多，反映了患者对于医
院的信赖感得到了直接增强，有助于推动和谐医患关系的建立。（5）促进相关科室改进流程，提高整体服务质量临床路径是临床科室与相关辅
助科室如检验科、放射科、麻醉科等共同制定，从而在最大程度上优化了工作流程，减少了不必要的等候时间，促进相关辅助科室改进工作流程，提
高了整体服务质量。同时对相关辅助科室的工作流程起到了有效的监督督促作用。检验科通过国家实验室认可委员会ISO
15189的认证二沙检验科通过国家实验室认可委员会ISO15189/IEC17025的认证放射科
积极进行工作流程的优化与控制临床路径的开展为我院建立医疗质量保证体系、医疗安全保障体系、医疗服务持续改进体系、医疗费用有效控制体系等方面奠定了基础，直接推动了医院各项工作的发展。我院开展临床路径的效果神经一科我院原发性肝癌介入治疗临床路径全科讨论登记表我院儿科小儿肺炎临床路径全科讨论登记表中华中医药学会肾脏病专业委员会沈庆法主任对我院慢性肾衰临床路径的评论西医专家刘尚礼教授对我院股骨头坏死人工关节置换术临床路径的评价全国名老中医陆广莘教授对我院单纯性下肢静脉曲张临床路径的评价我院ICU急性心肌梗死临床路径上墙示意图 |
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