脑瘫鉴别诊断

脑性瘫痪的鉴别诊断——24例MMA临床分析脑性瘫痪定义脑瘫（cer
ebralpalsy）定义:出生前到生后1个月内各种原因引起非进行性脑损伤所致的综
合征主要表现：中枢性运动功能障碍及姿势异常合并症：癫痫、语言、智能和感觉障碍、行为异
常运动障碍：运动能力低于同年龄正常儿童轻度：手、脚动作稍微不灵活严重:手不会拿东西、
竖头困难、翻身、坐、爬、行走、不会正常地咀嚼和吞咽
姿势异常：各种姿势异常稳定性差、运动或静止时姿势别扭、
双拳紧握双上指内旋、外展、双下肢内收、交叉早期治疗的重要性脑发育的关键期
：脑结构、功能的适应和重组能力适应的经验、刺激是运动、感觉、语言和其他脑高级功能正
常发育的重要前提脑发育关键期的可塑性、可变性及代偿性引发出的问题：脑性瘫痪诊断及治疗时间脑瘫的几个特点非单独性疾病发生
时间非进行性主要临床症状可合并的症状早期诊断困难原因6月以内小儿运动发育不成熟运动范围限制：冬季衣者多、蜡烛包对运动
运动关注程度各发育阶段延迟——纵向上临床表现重
复障碍像——横向上其它变性、代谢性疾病临床症状的相似性那些症状需要看医生早期的可
疑症状哭声、吃奶、动作、肌张力和姿势异常运动发育异常：三个月以内：运动少、下肢过伸、手握很紧、髋膝
关节过伸，交叉。四肢活动不对称四—八个月：头后置，扶坐，头反复
前后垂，九月以上:手动作笨拙，拇指屈曲，足尖地三岁以上：能否单脚独立，双侧对称性脑瘫临床分
类按肌紧张、姿势、运动将脑瘫分为七类痉挛型、强直型、震颤型手足徐动型
共济失调型肌张力低下型混合及无法分类常见的鉴别诊断疾病智力低下单纯运动发育落后先
天性肌迟缓进行性脊髓性肌萎缩足尖走路先天代谢性疾病分支氨基酸的先天代谢异常
——有机酸病甲基丙二酸血症丙酸血症多羧酶缺乏症
枫糖尿症酮硫酶缺乏症异戊酸血症3-羟基、-3-甲基戊二酸血症甲基丙二
酸尿症的诊断及治疗22例MMA临床特征分析底物——酶——
正常代谢产物——正常儿童底物——酶活性——正常代谢产物

异常代谢产物
——各系统临床症状
神经系统残疾
急性发作胸腺
嘧啶、尿嘧啶异亮氨酸、苏氨酸甲硫氨酸、缬氨酸丙酰辅酶A羧化酶丙酰辅酶A
D-甲基丙二酰辅酶A
甲基丙二酰辅酶
A变位酶L-甲基丙二酰辅酶A
琥珀酰辅酶A
酰苷钴胺素丙酸血症
甲基丙二酸
三羧酸循环MMA
分型生化异常：代谢受阻部位、酶缺陷的不同分为四型Ⅰ型——甲基丙二酰辅酶A消旋酶缺乏Ⅱ型——甲基丙二酰
辅酶A碳酰变位酶缺乏Ⅲ型——变位酶辅酶（5-脱氧酰苷酰B12合成障碍）Ⅳ型——羟B12形成障碍临床治疗效果
维生素治疗有效型维生素治疗无效型MMA临床特点概述各个年龄段均可发病、其临床表现不同临床表
现的非特异性、临床表现很难确诊症状涉及各系统临床治疗效果不同不同年龄段主要临床表现特点新生儿期2例：
症状重、预后差婴儿期15例：运动智力落后、嗜睡迟发病例5例：行为异常、智能运动倒
退、共济失调
新生儿期发病（2例）受累系统
临床表现易误诊及鉴别的疾病消化系统拒食、呕吐、腹泻、喂养困难、败血症、宫内感染
持续性黄疸伴生长缓慢；低血糖发作和惊厥肝衰竭症状（黄疸、出血、腹水、转氨酶增高）神经系统
呼吸异常或暂停、心率减慢颅内出血、新生儿窒息体温不升、昏迷、惊厥
败血症、HIE发作性肌张力异常（增高或降低）代谢紊乱尿液异常气味，伴有酮体阳性低血糖补充
葡萄糖不能被纠正喂养不当生活能力低下高血氨急性起病、嗜睡、拒食、呕吐、肌张力异常呻吟
状呼吸、惊厥和昏迷肝性脑病、肝昏迷代酸在无重症感染及组织缺氧的情况下反复发作期的急性症状
症状鉴别诊断昏迷（3例）糖尿病酮症酸中毒
共济失调（1例）其它病因的共济失调代酸
肾小管酸中毒感染、缺氧、中毒脱水高乳酸血症
腹泻、脱水重症感染慢性、渐进性临床表现受累系统临床症状
神经系统进行性精神运动、生长发育迟缓、倒退或停滞，共济失调、惊厥；与外界交流障碍
运动系统发作性（或进行性）运动倒退、肌张力低下或肌张力增高消化系统喂养困难、慢性腹泻、发作
性呕吐各种代谢障碍出现的百分比酮血症或酮尿80%高氨血症70%血液系统异常
50%主要症状百分比智力运动发育迟缓1777%智力运动倒退
314%发作性昏迷314%发作性呕吐
14.5%嗜睡17
77%肌张力异常1568%发病机制——MMA增高
抑制酶活性被影响代谢途径结果丙酮酸羧化酶二羧酸的运转
葡萄糖减少、低血糖脂肪酸合成脂质异常转换丙酮酸、乳酸、酮体蛋白质的转换甘氨酸
、蛋氨酸增多高氨血症异常生化产物及相应的临床症状异常代谢产物临床症状
急性酸中毒：嗜睡、呕吐、昏迷、重者死亡慢性酸中毒发育落后、骨质疏松
高氨血症智力低下
、发育迟缓、重者死亡低血糖嗜睡、惊厥、昏迷
诊断步骤临床方面
（认识病人）生化学检查（国内外状况简介）基因诊断生化学检测：简单——复杂标本
检测项目尿液外观、气味、酸碱度酮体外周血血色素、血
小板、PH、BE、HCO3静脉血血糖、血电解质和阴离子间隙、乳酸、
丙酮酸尿液生化学检测（气相色谱质谱）基因及产前诊断基因诊断：目的产前诊断：先证者母亲再次怀孕时，早
期羊水细胞培养测定酶的活性症状鉴别诊断症状
其它疾病酸中毒：感染因素、糖尿病、先天性果
糖不耐症、丙酸血症低血糖：入量不
足、果糖不耐症、嗜睡及惊厥：新生儿缺血缺氧性脑病、电解
质紊乱、中枢系统感染等智-运发育迟缓：脑性瘫痪、其它代谢性疾病尿液中含有甲基丙二酸的B12缺乏性疾病
疾病名称发病机制临床表现内因子
缺乏症B12吸收障碍巨幼细胞性恶性贫血先天性B12吸收不良
神经系统功能障碍钴胺转运球蛋白Ⅱ缺乏B12转运障碍
尿液中含有MMA营养不良食物中缺乏B12特点：血中B12减少
、不是遗传代谢病、少量B12有效治疗原则去其多余——限制蛋白及氨基酸的摄入补其所需——补充维生素B12急症的
处理综合治疗底物——酶——正常代谢产物——正常儿童底物
——酶活性——正常代谢产物异常
代谢产物——各系统临床症状
神经系统残疾
急性发作
饮食方法——去其多余目的：限制含有
MMA先质的饮食（异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、蛋氨酸等），使生成MMA减少。方法：低蛋白加不含上述
氨基酸的氨基酸混合物各年龄段所每日每公斤所需蛋白质克
月龄蛋白质<4月
1.5g/kg/d5—12月1.2g/kg/d
>12月0.8—1.0g/kg/d注意事项——保
证患儿正常生长发育所需能量及营养素：能量——以淀粉或糖类营养素
：维生素、矿物质、微量元素、脂肪和碳水化合物避免低蛋白血症——定期测定患儿血清中的白蛋白的含量定期检查——小儿
的生长速度酸中毒危象的纠正：任何感染均会加重本病的症状，出现危象，需要输液纠正酸中毒
代谢危象的纠正代谢危象的诱发因素：临床表现一致性、周期性（惊厥、昏迷，低血糖、
酮症酸中度、高血氨等）治疗目的：提高血糖、纠正酸中度、降低血氨方
法：静脉输液法（糖、碱性液体、精氨酸）纠正脱水腹膜透析、血液透析慢性脑损伤期治疗维
生素B12治疗定期血液、腹膜、肾脏透析，改变异常内环境小量碱性药物及左旋肉碱避免预防感染、限制底物的摄入器官移植法干细胞
、基因治疗学探讨酶的补充——VitB121.VitB12有效型（Ⅲ、Ⅳ型）：初始剂量：注射VitB1
21mg/日——1--2周维持量：注射VitB121-2mg/周，口服VitB122.VitB1
2无效型（消旋酶及变位酶）初试剂量：注射VitB121mg/日——1--2周，5mg/日维持剂量：口服VitB12
有效指标：尿中MMA含量下降临床症状及发育商治疗效果的观测指标患儿的
生长发育指标：身长、体重发育商指标：粗大运动、精细运动、语言、交往等血常规及生化指标：血色素
、白蛋白、胆固醇等尿液中甲基丙二酸成分含量小结MMA临床表现特点：各年龄段均可发病、临床表现非特异性、
症状轻重不同、治疗效果不同MMA对神经系统的危害、早期诊断的重要性、可治性、预防性消璇酶变位酶突变基因定位于6p21
126例患儿中18种疾病名称疾病名称人数疾病名称
人数MMA及丙酸血症22焦谷氨酸尿症1苯丙酮尿症24长联脂肪酸尿症2半乳糖血症13同型丝氨酸尿症？2赖氨酸尿症7枫糖尿症2果糖酶缺乏症2鸟氨酸尿症1多羧酶缺乏症1范可尼综合征7神经母细胞瘤2其它4合计126二羟丁酸尿症等36