骨质疏松症常见于老年和绝经后妇女，其口腔的表现主要是剩余牙槽骨的快速吸收和加剧牙周炎的进展。发病的因素有多种，包括雌激素水平的下降，钙缺乏，甲状旁腺激素分泌过多等。诊断方法目前最为学者所推荐的是双能X线吸收法。对于骨质疏松的治疗通常是针对各种发病因素联合治疗，其中阿仑磷酸钠是一种较新和有前景的药物。概念：骨质疏松症(Osteoporosis)是指一种以老年人多见，以全身骨量减少，骨组织显微结构破坏，骨折危险性增加为特征的系统性疾病。在病理方面表现为骨皮质变薄和骨小梁的稀疏，松解，骨矿含量的减少和骨密度的降低，以及骨多孔性的增加和强度的下降。它分为原发和继发两种。原发性骨质疏松症是指由于绝经后的低雌激素水平及增龄变化造成的，占所有骨质疏松症的80％。继发性骨质疏松症则是由于体内机能紊乱，诸如甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、性机能减退、糖尿病，还可由于糖皮质类固醇和甲状腺激素的替代治疗。口腔骨丢失指的是颌骨、牙槽骨或剩余牙槽骨出现骨量减少或骨丢失现象的总称，它主要包括牙周炎牙槽骨吸收、剩余牙槽骨吸收、颌骨骨质疏松等。病因：骨是一种处于动态平衡中的器官，它不断的吸收和沉积，以此完成新旧交替，当吸收的速度大于沉积的速度，长期的结果就会造成骨小梁的稀疏，松解，造成骨皮质厚度的减小，最终造成了骨质疏松。骨质疏松症的原因是多方面的。可分为以下五种（14）：1．内分泌紊乱一般来说皮质骨的缺失会随着年龄的增加而越发显著，雌激素水平的降低会导致骨小梁的缺失(1，3)，因而老年妇女更易发生骨质疏松。当糖皮质激素增多（由于Cushings病和肾肿瘤造成）时，皮质骨和松质骨均会缺失。患有原发性或继发性甲状旁腺功能亢进的病人，体内过高的甲状旁腺激素也会引起骨吸收活动增加和骨形成活动降低。患有甲亢的病人体内过高的甲状激素水平促进成骨细胞和破骨细胞的活动，但以破骨细胞的活动占优势，最终导致骨丢失。长期中度的甲亢可加速原发性的骨丢失。型糖尿病患者可出现骨量降低，慢性肾功能衰竭的病人表现出骨密度降低，牙槽骨全部或局部骨硬板消失和下颌骨骨皮质变薄。某些用于治疗系统病的皮质类固醇药物会抑制钙在小肠内的吸收，增加钙磷从尿中的排出量，引起继发性甲状旁腺功能亢进，以及抑制骨细胞的活动。2．钙摄入不足或吸收不良许多医学杂志认为钙缺乏是骨质疏松的强致病因子。尤其是骨质疏松的皮质型。人每天通过肾排泄和正常的消化途径会损失400-500mg钙，如果不能从正常的饮食中充分获得钙以维持体内1％的血钙浓度，机体就会迅速的转从骨方面获取(2，4)。因而缺钙则会导致骨骼的密度减低。妇女往往会因为减肥而节食，从而减少了正常的钙摄入。怀孕期和哺乳期需要额外的钙，处于这段时期的妇女相对的会缺少更多的钙(5)。老年人因肠道对钙的吸收能力下降，因而相对的更易出现缺钙。研究表明低钙饮食和摄入的钙磷比率低会造成严重的剩余牙槽骨吸收,而较高的钙摄入和血浆中较高VitD水平则能有效降低绝经后妇女的骨丢失（25）。3．废用性骨丢失骨骼在长期缺乏重力的作用下，会出现骨量丢失。未戴用总义齿的无牙颌患者，剩余牙槽骨会出现废用性的萎缩和骨质松解。有研究证实适当的应力刺激有助于延缓剩余牙槽骨吸收。4．生活习惯1）饮食习惯与营养：营养不良或营养不平衡都会影响骨代谢过程，因此影响到上下颌骨（2）。过高的磷和钠以及咖啡因的摄入会增加钙的尿途径的丢失。2）吸烟：已有研究证明吸烟与骨丢失和骨折的关系。吸烟本身可造成过早绝经，体内雌激素水平降低和体重下降，烟里有毒成分对骨细胞有直接的毒害作用，吸烟者体内有对降钙素的抵抗。3）饮酒：酒精直接抑制骨基质合成和矿化。大量饮酒会造成营养不良和性机能减退以及肾上腺皮质机能亢进。骨组织检查证明，有一半嗜酒者骨密度降低和骨组织多孔，但适量的饮酒对绝经后妇女的骨组织有益，酒精可诱使血液中的雌激素水平增加。4）其他：在口腔方面，引起剩余牙槽骨吸收的原因除了上述的系统性因素以外，局部因素起着重要的作用，如：戴用不良义齿（稳定性及固位差或无息止颌间隙）产生的过大或不良的机械压力,可造成剩余牙槽骨大量吸收。测量方法：骨质疏松症可通过骨矿含量（BoneMineralDensity,BMD）或骨密度(BoneMineralContent，BMC)测量方法进行诊断。患有骨质疏松症的病人,其下颌的表现较上颌显著，所以颌面的测量主要是针对下颌骨来进行。它可分为定性，半定量，和定量测量法三种（15）：1．定性的测量方法X线肉眼密度观测法：通常根据骨纹理的多少、粗细及其显微结构来判断有无皮质骨或骨小梁的吸收。但只有在骨质疏松已造成骨量下降至30％-50％时才能用肉眼鉴别出。同时还受到投照剂量，胶片质量等种种因素的干扰，所以准确度并不甚高。2．半定量的测量法1）曲面断层下颌指数（PanoramicMandibularIndex,PMI）：是指颏孔对应的下颌骨下缘皮质骨厚度与颏孔上缘或下缘至下颌骨下缘的距离的比值。2）下颌骨下缘、下颌角皮质骨厚度测量：当下颌角皮质骨厚度小于1mm时提示可能有代谢性骨丢失（20）。3．定量测量法--通过直接测量颌骨骨矿含量或骨密度方法有：1）X线光密度法：依据骨量的不同对X线吸收的差异，在X线照片形成不同灰度来测量BMC的。2）单光子吸收法(21)（SinglePhotonAbsorptiometry,SPA）：该法是通过放射源发射γ射线，穿透被测骨组织后，其强度因为骨矿物质的吸收而减弱来进行测量的。此方法主要测量的是周围皮质骨的骨含量(11)，不能测量骨转换率较快的躯干骨的松质骨或髓质骨。3）双光子吸收法（22）(Dual-photonAbsorptiometry,DPA)：原理同SPA，只是测量源使用能发射两种能量光子的同位素，比起SPA他可以测量躯干骨的骨密度但空间分辨率较差。有人报道DPA测量颌骨体骨矿含量的精确度是2.1％,并表明DPA测量的下颌骨骨矿含量可用来预测剩余牙槽嵴吸收的速率。（23）4）定量CT(QuantitativeComputedTomography,QCT)：由于颌骨中皮质骨及髓质骨伴随年龄不同，其变化也不同，皮质部分骨量随年龄增加而急剧减少，而髓质骨部分在个体间差异较大，将下颌骨皮质髓质分开研究极为必要，而目前仅有QCT能达到这种要求。但骨内不定量的脂肪，可造成其测量上的误差5）双能X线吸收法（DualEnergyX-RayAbsorptiometry,DXA）：是利用K源滤过板或开关切换，由X线源得到两种不同能量的光子，对检测部位进行扫描，再由探测器测出光子能量吸收衰减值，经过计算机处理后得出X线吸收图象及数据。具有高精度，无创伤，可准确而快速的测量全身的骨密度，投照时间亦短，而放射剂量只是定量CT的1％，胸片的30％，辐射量为X线摄影的1％。可在任何地方进行检查，可以排除定量CT的缺点，而精确程度为双光子吸收法的三倍。总而言之，DXA即双能X线吸收法是目前测量全身骨密度最灵敏的方法（24）。骨质疏松症在口腔的表现：--骨质疏松症的发病率很高，在美国60岁的白人妇女中的发病率是1/3(2)；而在中国,60岁以上低骨量检出率男性约为24.2%,女性为61.8%（19）。几项研究表明无论是无牙颌还是个别牙列，口腔颌骨丢失都受到了系统性骨质疏松症的明显影响。1．对颌骨的影响：早在1974年，就有研究认为下颌骨与桡骨密度呈显著相关（8）；Wowern(10)则证实老年人原发性骨质疏松症组下颌骨骨矿含量更低，呈疏松状态，并认为骨质疏松是上颌骨剩余牙槽骨吸收的一个危险因素，而对下颌骨剩余牙槽骨却未发现这种现象。但随后，Xie等(9)发现当无牙颌患者存在系统性骨丢失时，下颌管将逐步发生吸收，下颌角皮质骨厚度也会减小。2．对剩余牙槽骨的影响：Baylink(20)认为牙槽骨的骨转化率与长骨呈高度相关，当发生骨质疏松时牙槽骨将最先表现出改变。剩余牙槽骨吸收与系统性骨质疏松症有显著性关系。许多无牙颌患者表现出快速剩余牙槽骨吸收，其中多数为绝经期妇女。但一些研究认为全身骨量与下颌骨的剩余牙槽骨吸收无关。Mohajery(11)发现下颌角皮质厚度、上颌窦底及牙槽窝硬骨板厚度在正常与骨质疏松患者之间并无差别，且他们与全身骨密度值间无相关。但目前的多数研究认为二者之间还是存在一定相关性的。3．对牙周病的影响：Weyant（26）较早就发现骨质疏松症是牙周病牙槽骨吸收和牙齿缺失的危险因素。Wowern等的研究认为在严重骨质疏松的绝经后妇女，除颌骨骨矿含量明显减低外，当有牙周病存在时，其附着丧失更严重。许多研究者用存留牙数来反映牙周病病变程度，Kribbs（27）观察到骨质疏松妇女全身骨量、下颌骨量与下颌余牙数目呈显著相关。有牙组骨质疏松患者的牙齿丢失率高于正常组，但牙周测量值（包括附着丧失,探诊深度，出血指数）在两组中无显著性差异。有研究认为绝经年限与牙槽骨丢失和附着丧失直接相关。Wowern（12）发现青少年牙周炎与正常对照者间前臂骨矿含量无显著性差别。于世凤（13）最近的研究也认为骨质疏松者与全身骨密度正常者牙周炎的患病率、病变程度也无明显关系。Elder等研究认为牙周炎的发生与全身骨量之间无明显相关，但他认为不能排除对已有牙周炎进展程度的影响(7)。由于骨质疏松和牙周病都是多因素病原的临床表现，所以很难在他们之间建立起一个明确的联系。因而在这方面还需要做进一步的调查和研究。治疗浅谈：1．预防骨质疏松症的基本原则是在青少年期获取最高骨峰值；成年期避免各种促使骨量丢失的因素；老年期加强自我保护意识，防摔交、防碰撞、多做户外活动，每年测一次BMD。膳食合理是摄入食物含足量的钙和VitD。含钙较多又不使血脂过高的食物有牛奶、豆制品、绿叶蔬菜、鱼、虾、粮食等，蛋、动物食品含丰富的VitD。摄入蛋白质应适量，食入蛋白过多会加快尿钙排出。少饮酒和咖啡，不抽烟，不滥服药物，特别是不要长期用糖皮质激素、镇静剂。加强体育锻炼或力能胜任的负重劳动。妇女绝经后应用雌激素替代治疗5-10年，也有推荐终生小量服用。2．药物治疗(19)1）钙和VitD是基本药物，应与各种防治骨质疏松药物同时用。老年人应每天补充钙制剂，达到钙元素1000-1200mg，VitD1000U，或生理量的活性VitD--钙三醇或阿尔法骨化醇每天0.25-0.5μg；但需注意大量VitD所致的高血钙、骨吸收增加。补钙剂量不宜过大，24小时尿钙应低于400mg。2）雌激素替代治疗应是绝经后妇女防治骨质疏松的首选药物。国产尼尔雌醇小剂量1-2mg，每2周口服一次有效，每3-6个月进行1次撤退性出血治疗，有乳腺癌家族史者不用。替勃龙具有弱的雌、孕和雄激素样作用，对骨、血脂和心血管都有益。他莫西芬类是雌激素类似物，选择性地与骨细胞雌激素受体结合，促进骨形成，对子宫内膜和乳腺无刺激作用。3）二磷酸盐（diphosphonate），与骨基质中的羟磷灰石结合后使骨质不易被溶解吸收，骨痛症状也好转。第一代产品是羟乙二膦酸钠；第二代产品抑制骨吸收能力更强，比如阿仑膦酸钠，它不仅使骨小梁的宽度和体积均增加，而且也能增加皮质骨的骨量，经它治疗后的骨小梁断点较少，连续性较好这样就降低了骨折发生率（18）。4）降钙素：可抑制破骨细胞活性，加快其凋亡，镇痛作用强，骨质疏松并有骨痛患者最适用，长期使用可使BMD值增加。3．预防和减缓牙槽骨的吸收局部方法--保留天然牙或天然牙的牙根是防止牙槽骨吸收的最好方法。患有牙周炎的牙齿应进行积极、彻底的牙周治疗。牙周情况好的残根在根管治疗后作覆盖义齿修复，使用过程中牙槽骨仍然得到生理性刺激，因此减缓了牙槽骨的吸收。制作总义齿要具有良好稳定性、固位性、正确的咬颌关系，尽可能减少对剩余牙槽骨的有害刺激。义齿修复后定期复查，可针对问题进行重衬、调颌、必要时重新制作。保持良好的口腔卫生和义齿的清洁也是保护剩余牙槽嵴和口腔粘膜的重要措施。
|
|
