颈肩腰腿痛的病史采集与病历书写广西中医药大学骨伤学院周学龙教授E-mail:zhouxuelong@126.com
病史的采集是疾病诊治过程中极为重要的一环，同时也是反映一个医生诊疗水平的标志，颈肩腰腿痛患者在就诊时，医者在询问病史时，既要全
面又要突出重点。注意提取与疾病诊治有意义的重要线索，临床上可以从以下几个方面去询问病情和检查：一.问诊1。年龄：青少年时期少
发生，20岁以后逐渐增多，年龄不同，发病原因也不同，青少年的颈、腰痛以结核多见；中、青年以损伤、劳损性多见；老年人则多为退性改变引
起，老年剧烈的颈、腰痛要考虑肿瘤引起2。性别：女性腰痛应考虑到盆腔炎、附件炎等妇科疾患；男性腰痛还应考虑慢性前列腺炎。3。职业
：职业因素与颈、肩腰腿痛关系密切，询问中要了解工种、工龄、劳动姿势及劳动强度，如长期低头伏案工作者易患颈椎病，长期开车者易患腰椎病
。4、疼痛特点：（1）怎样发病？大多数患者均无明显外伤史，有的有腰部撞伤、扛抬重物时伤了腰以及“落枕”等病史，同时还要
了解病前是否有上呼吸道感染及泌尿系感染等病史。（2）疼痛的部位疼痛的部位大多是病损的部位，询问中要让患者用手指指出疼痛的
部位及范围，但有的疼痛部位不一定就是病损部位，这需要进一步检查。（3）疼痛的性质①酸痛、胀痛、麻痛—多见于软组织的慢
性劳损和陈旧性损伤。②刺痛、刀割样痛—多见关节囊、韧带、滑膜的急性损伤。③牵拉痛、灼痛—多见于神经受刺激所致。④绞痛—注意其
他腔器官的疾病（如结石）4．疼痛与活动的关系①软组织性损伤—活动开始时疼痛明显，活动一段时间后疼痛缓解，活动久后疼痛
加重。②骨关节性损伤—休息时疼痛减少，活动时疼痛加重5．疼痛与体位的关系人体有一种趋利避害的本体保护反应，当机体
某部位出现损伤致痛时，机体可出现某种特殊体位以缓解疼痛，临床上可通过观察体位和改变体位来了解病损部位和性质。腰椎间盘突出症
肩上型：身体向患侧屈时疼痛加重腋下型：身体向患侧屈时疼痛加重腰前屈时疼痛加重6．其他症状：有重点地了解其他伴随症状，
对诊治是有帮助的，临床注意询问以下情况。①有无发热、食欲不振，体重减轻等病史，作为有无脊柱病理性改变的参考。②有无牙痛、耳痛、
咽喉痛等上呼吸道痛患，考虑诊治上的抗炎问题。③有无尿频、急痛及脓尿，考虑泌尿系感染。④有无月经失调、痛经、白带增多时，应考
虑妇科疾患7．既往治疗情况了解既往治疗情况在医疗过程中有重要意义①可为诊断提供参考。②为避免无效的治疗。③总结他人
有效的治疗方法，丰富临床经验。二、体格检查体格检查是颈肩腰腿痛诊断中的重要一环，如有条件，应设置专科检查室，并配备相
应设备（如取暖器、听诊器、叩诊锤、布卷尺、关节量角器、注射针头、棉签等），并按以下步骤进行。（一）走路、站立时观察患者的步态和
姿势观察患者的步态和姿势可初步判断病患的病位，在医者脑海里留下第一印象。例如腰痛患者可有歪臀跛行姿势，行走中有无身体倾斜
或脊柱弧度是否正常。1。腰痛患者要求患者在站位下检查腰活动情况：要求患者双足相靠，两膝伸直，然后按前屈→后伸→左右屈顺序检查腰活
动度，观察出现疼痛的活动范围和部位。腰活动度的表示方法：①前屈：两手指指尖触及膝上为50°，髌下为60°，胫骨中段为75
°，踝上为80°，踝关节为90°。②后伸：两手指尖触及腘窝为20°。③左右侧屈：两手指尖触及膝关节外侧为20°临床意义：
①腰前屈受限较常见，腰背部软组织损伤、特别是臀上皮N损伤、P、N、P，骶髌关节错位。②腰后伸受限较常见于腰椎后关节紊乱，特别是
胸腰段关节错位。③左右侧为受限较多见于髌腰韧带损伤，L3横突综合征。（二）坐位检查颈活动度，腰曲及腰肌紧张度及颈腰部压痛点
1．颈活动度可了解颈椎关节及椎旁肌肉韧带的病理状况。检查时要求病人端坐，双上支自然下垂，然后作前屈、后伸、左右旋转。临床意
义：①前屈受限多见于颈项伸肌的损伤。②后伸受限→多见于颈椎后关节的损伤错位。③左右旋受限→环枢关节损伤，半脱位。2．腰
部检查要求端坐在连体凳上，松解裤头，暴露腰臀部，两小腿平行放置在凳子两侧，两手自然下垂，挺胸、眼平视前方，按以下顺序检查。1）先
观察腰脊柱是否居中，腰曲是否存在，两侧腰肌是否有痿缩或肥厚，肌紧张。①腰椎侧凸：多见于腰椎间盘突出症，骶髌关节损伤等，原发性腰脊
椎侧弯除侧方弯曲外，常伴有旋转以及两胸廓不对称。②腰曲加深者多见于水平骶椎患者，若有两侧腰肌肥厚，此类患者常伴有胃肠疾病及后枕痛
，腰曲加深者，症状表现坐、站久后腰胀痛难忍。腰椎滑脱者也可见腰曲加深。③腰曲变浅或后突者：可见骶髌关节后错位，P、N、P等。
㈢卧位检查嘱患者仰卧在诊床上时，注意观察患者体态，很多腰痛患者往往不敢平卧，而出现一种屈膝侧卧姿态（这与腰痛后出现的保护
性反应有关），然后嘱患者两下肢自然伸直，两手放置身旁，先观察两下肢是否等长（必要时用皮尺测量），然后视病情需要作以下内容的检查：
1．检查盆腔脏器情况：观察下腹腰三角及股部有无冷脓疡，一般来自腰椎结核的冷脓肿常出现在髌窝，继而向腰三角和大腿的股管区。
2．特殊试验：（1）直腿抬高试验：①方法：检查者用一手握住足跟部，另一手按于膝上，在保持膝关节伸直情况下，将下肢徐徐
抬起，在抬起的过程中，要注意最先出现疼痛的所在部位，做完一腿检查，再做另一腿检查。②临床意义：正常情况下，一般能自
动直腿抬举80°～90°，除腘部感觉紧张外无其他不适者为正常，举高不能达到正常角度且出现沿坐骨神经放射性疼痛者，为阳性，记录其抬高
的度数或足跟离床面的距离，随后将踝关节背伸（即直腿抬高加强试验），若使疼痛加重者，为阳性。说明坐骨神经根受累，多见于腰椎间盘突出症
。在做完屈踝试验后，患腿仍在原抬高位置，使髌关节做外展和内收活动，因为大腿内收可增加坐骨神经的紧张度，外展则使之松弛，故坐骨神经痛
应在被动内收时痛甚，而外展时则减轻，若屈踝试验和大腿外展试验毕不能使放射痛加重，则须进一步检查，是否因为其他原因（如腘绳肌，阔筋膜
张肌紧张所致）。（2）骨盆分离试验（也称“4”字试验，跟膝试验）①方法：在做完直腿抬高试验之后，医者的手尚未放开患者的
跟部，随即进行骨盆分离试验：屈曲一侧的髌、膝关节、再使髌关节外展、外旋，将外踝置于对侧下肢的髌骨上，一手下压膝部，另一手下压对侧的
髌骨嵴，这样有使骨盆分离的作用。②临床意义：正常者，可分腿成“4”字形，而不引起疼痛，若有骶髂关节或髋关节病变，则可引起变处疼
痛，不能完成分腿“4”字的动作，即为阳性（3）髋膝屈曲试验：病人仰卧，医者使其髋、膝关节尽量屈曲，双膝贴近腹壁、
臀部离开床面，然后将病人膝部朝头部推动，并同时下压，此时腰椎即产生屈曲运动，出现腰痛时即为阳性，此法用于检查腰椎及腰骶关节疾患。
（4）屈颈试验：患者髋、膝关节自然伸直，两手置于身体两侧，医者手置于患者头下，一手压住胸骨柄处，使患者颈部作被动性屈曲，若有
感腰腿痛，是因为硬脊膜的牵引而影响了神经根是坐骨神经受累的征象。（5）颈静脉压迫试验：患者平卧，医者双手掌尺侧按
压患者双侧的颈外静脉，使其回流受限，多次按压约3～5分钟，若患者感到腰部胀痛或下肢有放射痛，则为阳性。这是由于压迫了颈外静脉，影响
了下腔静脉回流，椎管内脑脊液压力增高，硬脊膜膨胀神经根随同膨胀的硬脊膜移位所致。（8）拇趾背伸力试验医者两手拇
指同时压在患者的两侧母趾上，令患者将母趾上跷，正常情况下，双侧母拇趾上跷对称有力，若有一侧无力，或与对侧比较明显减弱，则为阳
性。伸母拇长肌一般为L4神经支配。若兼有足背皮肤感觉的改变。则说明L4神经受累。做完背伸力试验后，随着即做母趾掌屈试验，屈母试
验由L5神经支配，本试验对P、N、P突出部位有定位意义。3．下肢感觉的检查在做完双下肢的特殊试验后，要检查双下肢的
感觉情况，当坐骨神经或神经根受累时在该神经根分布区域，可有痛觉或触觉的减退。冷热觉和震动觉则不受影响。检查中要注意双侧对比。
4．腱反射试验①膝反射减弱或消失——第3腰神经受损②第四腰神经受累时——膝跟膝反射都属正常③跟腱反射减弱或消失→L5神经受损。 |
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