昆明医科大学附属曲靖医院
（曲靖市第一人民医院）
药械部临床药学科黎海花
2016-09-06
高血压的临床
合理用药
主要内容
1?高血压概述
2?抗高血压药物
3?高血压特殊合并症降压药物的选择
4?常见特殊类型高血压降压药物的选择
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
高血压的定义和分类
1.高血压概述
高血压的病因
高血压的临床表现
高血压的治疗原则及目标
高血压的治疗方案1.6
高血压的危害
1.高血压概述
高血压是一种非传染性、最常见的慢性病，
也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心
肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不
仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，
给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，
高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者
的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显
著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。
1.高血压概述
1.1.高血压的定义和分类
1.1.1.高血压（hypertension，H）：
是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力
增高，同时伴有不同程度的心排血量和血
容量增加为主要表现的临床综合征，可分
为原发性和继发性两大类。
1.高血压概述
1.1.2.原发性高血压（primaryhypertension，PH）：
是以血压升高为主要表现伴或不伴有多种
心血管危险因素的综合征，通常简称为高
血压。约占所有高血压病的95%。
1.高血压概述
1.1.3.继发性高血压（secondaryhypertension，SH）：
是指由某些确定的疾病或病因引起的血压
升高，又称症状性高血压。因血压高仅为
其临床症状之一，其共同特点是有确定的
疾病和原因引起的血压升高，约占所有高
血压的5%。
1.高血压概述
1.1.4.高血压的定义：
目前，我国采用国际上统一的标准，高血压定义为：
?在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，
收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为
高血压。
?患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，
血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。
根据血压增高的水平，可进一步将高血压分为1、
2、3级（表1-1）。
1.高血压概述
类别收缩压/SBP（mmHg）舒张压/DBP（mmHg）
正常血压＜120和＜80
正常高值120～139和/或80～89
高血压≥140和/或≥90
1级高血压（轻度）140～159和/或90～99
2级高血压（中度）160～179和/或100～109
3级高血压（重度）≥180和/或≥110
单纯收缩期高血压≥140和＜90
注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为
准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
表1-1血压水平的定义和分类1.1.4.高血压的定义：
血压(mmHg)
其他危险因素和病
史
正常
SBP120～129
或DBP80～84
正常高值
SBP130～139
或DBP85～89
1级高血压
SBP140～159
或DBP90～99
2级高血压
SBP160～179
或DBP100～109
3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110
无其他危险因素平均风险平均风险低危中危高危
1～2个危险因素低危低危中危中危极高危
3个或更多的危险因
素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危
已有心血管疾病或
肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危
MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害
1.高血压概述
表1-2高血压患者心血管危险分层标准
1.高血压概述
分型及分期主要临床表现及特点
缓进型高血压
1期高血压靶器官无或基本无损伤，眼底一级改变。
2期高血压靶器官结构改变，但功能仍保持正常，眼底二级改变。
3期高血压靶器官功能异常，眼底三至四级改变。
急进型高血压
多发生于年轻人，也可由缓进型高血压发展而
来。病情发展急骤，舒张压持续在130mmHg以上；
并发生某种程度的心和（或）脑、肾功能不全，
眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。
表1-3高血压病的分型及分期
1.高血压概述
1.2.高血压的病因
1.2.1.原发性高血压的病因：不明确？
目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素
［包括血压调节异常、肾素血管紧张素醛固酮系统
（RAAS）异常、高钠饮食、精神神经因素、血管内皮
功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等］
使血压的正常调节机制失代偿所致。
1.高血压概述
1.2.2.继发性高血压的病因：明确。主
要有：①肾脏疾病（肾实质性疾病、肾血管性
疾病、肾肿瘤、肾缺血等）；②内分泌疾病
（Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、
甲减等）；③心血管病变（主动脉瓣关闭不全、
主动脉缩窄等）；④颅脑病变（脑肿瘤、脑外
伤等）；⑤其他（妊娠、药物等）。
1.高血压概述
1.3.高血压的临床表现
1.3.1.原发性高血压的临床表现：
1.3.1.1.起病缓慢，早期常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有
头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平并不一定
相关。随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼
和夜间血压仍有明显的差异。体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩
期杂音和收缩早期喀喇音。若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
1.3.1.2.靶器官的损害。高血压早期表现为心排血量的增加和全身小动脉张
力的增加。随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻
璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭窄，使高血压维持和发展，
并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形
成。在临床上表现为：①心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；
②脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病：蛋
白尿、肾功能损害（轻度肌酐升高）、肾衰竭；④血管病变：主动脉夹层、
症状性动脉疾病；⑤视网膜病变：出血、渗出，视乳头水肿。
1.高血压概述
1.3.2.继发性高血压的临床表现：
1.3.2.1.肾实质性疾病引起的高血压的主要表现：①有各种肾脏疾病的证据；②有
高血压的证据。原发性高血压晚期也可以引起肾损害，应与肾实质性高血压鉴别，以下几点有
助于原发性高血压的诊断：①高血压出现在尿及肾功能改变之前；②蛋白尿常不严重，而肾功
能损害则较明显；③没有肾脏病史。如鉴别有困难，肾穿刺病理检查可能有帮助。
1.3.2.2.肾血管性疾病引起的高血压的主要表现：①青年或老年发生顽固性高血压，
突然发生，进展迅速；②上腹部正中、脐两侧或肋脊角处可闻及粗糙响亮的收缩期杂音；③单
侧肾脏缩小；④抗高血压治疗过程中出现肾功能恶化，不明原因的氮质血症而尿常规正常。
1.3.2.3.内分泌性高血压主要包括：①原发性醛固酮增多症；②嗜铬细胞瘤；③库欣综
合征（其临床表现略）。
1.3.2.4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：表现为反复发作的严重打
鼾、呼吸暂停、低通气、低氧血症和白天嗜睡。它是高血压、心肌梗死和脑卒中的重要危险因素。
1.3.2.5.先天性主动脉缩窄：表现为头痛、头晕、耳鸣、鼻出血等上肢高血压的表现，和
乏力、肌肉酸痛麻木、间歇性跛行等双下肢供血不足的症状。查体可见双上肢血压高于双下肢，
左右上肢血压也可不一致，股动脉搏动明显减弱，胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期杂音，并向
颈部及背部传导，右胸壁、肩胛或侧胸壁可听到侧支循环的血管杂音。
1.高血压概述
高血压并发症有“三高”
1.4.高血压的危害
1.高血压概述
1.5.高血压的治疗原则及目标
1.5.1.高血压治疗的基本原则：
1.5.1.1.高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性
“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或
临床疾患，需要进行综合干预。
1.5.1.2.抗高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗两种方法，
大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。
1.5.1.3.①定期测量血压；②规范治疗、改善治疗依从性、
尽可能实现降压达标；③坚持长期平稳有效地控制血压。
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低
心脑血管并发症的发生和死亡的总体危险。
因此，应在治疗高血压的同时，干预所有
其他的可逆性心血管危险因素（如吸烟、
血脂异常、肥胖、糖尿病等），并适当处
理同时存在的各种临床情况。
1.高血压概述
1.5.2.高血压治疗的目标：
1.5.2.1.高血压患者的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症
的发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临
床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。
1.5.2.2.降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。
①一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下。
②65岁及以上的老年人的收缩压/SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一
步降低。
③伴有肾脏疾病、糖尿病和病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般
可以将血压降至130/80mmHg以下。
④脑卒中后的高血压患者一般降压目标为＜140/90mmHg。
⑤处于急性期的冠心病和脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。
⑥舒张压/DBP低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现收
缩压/SBP达标。
降低血压，使血压
恢复至正常（＜
140/90mmHg）。
血压达标的
要求和时间：
①平稳达标、
长期达标。
②经过4～
12周的治疗
使血压达标。
③避免血压
下降速度太
快以及降得
过低。
1.高血压概述
1.6.高血压的治疗方案
1.6.1.高血压的治疗方案主要包括非药物治疗和药物治疗两种方法，大多数
患者需长期、甚至终身坚持治疗。
1.6.2.非药物治疗主要指生活方式的干预，即去除不利于身体和心理健康的
行为和习惯。具体包括：①减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；②控制体重；③
戒烟；④不过量饮酒；⑤体育运动；⑥减轻精神压力，保持心理平衡。
1.6.3.药物治疗：详见后续。
健康的生活方式+
服用降压药物
二者缺一不可
?健康的生活方式是高血压防治的基石。
?合理使用降压药物是血压达标的关键。
合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡
健康四大基石
坚持健康生活方式
1992年WHO《维多利亚宣言》
1.高血压概述
1.6.高血压的治疗方案
1.6.3.高血压的药物治疗：
1.6.3.1.高血压药物治疗的目的：通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、
心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进
程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。
1.6.3.2.理想的降压药的标准：①好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达
标、长期达标；②除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用；③长效
制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用
方便，减少漏服错服；④副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。
1.6.3.3.临床常用的（一线）降压药物通常分为6大类：①利尿
剂；②β受体阻滞剂；③钙离子通道阻滞剂（CCB）；④血管
紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
（ARB）；⑥α受体阻滞剂。
1.高血压概述
1.6.高血压的治疗方案
1.6.3.4.降压药物应用的基本原则（4原则）：
?①小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需
要，逐步增加剂量。?
②优先应用长效制剂：尽可能使用1次/天给药而有持续24小时降
压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑
血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到
平稳控制血压。?
③联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治
疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级
以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高
于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药
物联合治疗，或用固定配比复方制剂。?
④个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，
选择适合患者的降压药物。
1.高血压概述
1.6.高血压的治疗方案
1.6.3.5.降压药物联合用药方案：
?我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB＋ARB；
二氢吡啶类CCB＋ACEI；ARB＋噻嗪类利尿剂；ACEI＋噻嗪类利尿剂；二
氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂。?
次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂＋β受体阻滞剂；α受体阻
滞剂＋β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB＋保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保
钾利尿剂。?
不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI＋β受体阻滞
剂；ARB＋β受体阻滞剂；ACEI＋ARB；中枢作用药＋β受体阻滞剂。
?
多种药物的合用：①三药联合的方案：在上述各种两药联合方式中加
上另一种降压药物便构成三药联合方案，其中二氢吡啶类CCB＋ACEI（或
ARB）＋噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。②4种药联合的方案：
主要适用于难治性高血压患者，可以在上述三药联合基础上加用第4种药
物如β受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或α受体阻滞剂等。
二氢吡啶类CCB＋ACEI（或
ARB）＋利尿剂+β受体阻滞
剂+α受体阻滞剂
1.高血压概述
图1-1选择单药或联合降压治疗流程图
1.高血压概述
图1-2降压药物联合用药方案
注：1.实线代表普通高血压人群首选/推荐的联合用药方案。
2.方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。
2.1
2.2
2.3
2.5
2.4
抗高血压药物的分类及其代表药物
2.抗高血压药物
常用降压药物的临床选择
常用的抗高血压药物——用法用量及主要不良反应
高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药——用法用量及主要不良反应
常用钙通道阻滞剂/CCB的单药应用
2.7
固定配比复方制剂——用法用量及主要不良反应
2.6
常用ACEI的单药应用
2.8
2.9
2.10
2.12
2.11
常用ARB的单药应用
2.抗高血压药物
常用利尿剂的单药应用
常用β受体阻滞剂的单药应用
常用传统固定复方制剂
新型固定复方制剂
2.14
常用口服α受体阻滞剂的单药应用
2.13
常用中枢性降压药单药应用
2.抗高血压药物
2.1.抗高血压药物的分类及其代表药物
类别代表药物
1.利尿剂
①碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺
②噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮等
③髓袢类利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼
④保钾利尿剂螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂
①血管紧张素转换酶抑制
剂（ACEI）
卡托普利、依那普利、贝那普利、
福辛普利、培哚普利等
②血管紧张素Ⅱ受体拮抗
剂（ARB）
氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎
地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等
③肾素抑制剂阿利吉仑、雷米克林
2.抗高血压药物
2.1.抗高血压药物的分类及其代表药物
类别代表药物
3.钙通道阻滞药（CCB）
①二氢吡啶类CCB硝苯地平、非洛地平、尼群地平、
氨氯地平、左-氨氯地平、尼卡地
平和拉西地平等
②非二氢吡啶类CCB地尔硫卓、维拉帕米
4.肾上腺素能受体阻滞剂
①β受体阻断药普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、
比索洛尔、吲哚洛尔等
②α受体阻断药多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、
乌拉地尔、酚苄明、妥拉唑林
③α、β受体阻断药拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔
2.抗高血压药物
2.1.抗高血压药物的分类及其代表药物
类别代表药物
5.交感神经抑制剂
①中枢性降压药可乐定、甲基多巴
②交感神经末梢抑制药利血平、胍乙啶
6.直接血管扩张剂肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔等
2.抗高血压药物
2.2.常用降压药物的临床选择
①血肌酐水平显著升高
（＞265μmol/L）；②
高钾血症（＞
5.5mmol/L）；③有症状
的低血压（＜90
mmHg）；多见于心力衰
竭、血容量不足等RAAS
激活的患者；④有妊娠
可能的女性；⑤左室流
出道梗阻的患者。
2.抗高血压药物
2.2.常用降压药物的临床选择
2.抗高血压药物
2.3.常用的抗高血压药物——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.3.常用的抗高血压药物——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.3.常用的抗高血压药物——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.3.常用的抗高血压药物——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.3.常用的抗高血压药物——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.4.固定配比复方制剂——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.4.固定配比复方制剂——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.5.高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药——用法用量及主要不良反应
2.抗高血压药物
2.6.常用钙通道阻滞剂/CCB的单药应用
2.抗高血压药物
2.7.常用ACEI的单药应用
2.抗高血压药物
2.8.常用ARB的单药应用
2.抗高血压药物
2.9.常用利尿剂的单药应用
2.抗高血压药物
2.10.常用β受体阻滞剂的单药应用
2.抗高血压药物
2.11.常用口服α受体阻滞剂的单药应用
2.抗高血压药物
2.12.常用传统固定复方制剂
2.抗高血压药物
2.13.新型固定复方制剂
2.抗高血压药物
2.14.常用中枢性降压药单药应用
3.1
3.2
3.3
3.4
高血压伴冠心病的药物推荐
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
高血压伴房颤的药物推荐
高血压伴肾病的药物选择
高血压伴卒中的药物推荐
高血压伴心力衰竭药物推荐3.5
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
3.1.高血压伴冠心病的药物推荐
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
3.2.高血压伴房颤的药物推荐
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
3.3.高血压伴肾病的药物选择
3.3.1.高血压伴肾病的常用降压药物——
?ACEI或ARB为慢性肾脏病（CKD）1～2期
患者的首选药物。相关资料及指南推荐：当患
者血Cr＞225μmol/L时需停用ACEI类药物；＞
264μmol/L时需停用ARB类药物。
?应用ACEI或ARB治疗前应检测血钾、血肌酐
以及估算肾小球滤过率（eGFR）。给药由小剂
量开始，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至
标准剂量。
?治疗2～4周后应评价疗效并复查血钾、血肌
酐与eGFR。若发现血钾升高（＞
5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增
高＞30%以上，应减小药物剂量并继续监测，
必要时停药。
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
3.3.高血压伴肾病的药物选择
3.3.2.高血压伴肾病药物推荐
?若肾功能明显受损，如血肌酐（SCr）＞265.2μmol/L或肾小球滤过率（GFR）＜
30ml/（min?1.73m2）或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂可
改用袢利尿剂（如呋塞米）。
?对于终末期肾病未透析者一般不使用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂，可用CCB、袢利尿剂
等降压治疗，必要时增加α/β受体阻滞剂。
?对维持血液透析患者，应密切监测血钾和血肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg。
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
3.4.高血压伴卒中的药物推荐
3.高血压特殊合并症降压药物的选择
3.5.高血压伴心力衰竭药物推荐
4.1
4.2
4.3
4.5
4.4
代谢性高血压的降压药物推荐
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
儿童青少年高血压
妊娠合并高血压
原醛诊断前的药物应用评估
嗜铬细胞瘤术前药物应用
4.7
国内外高血压指南对老年高血压目标值及降压药物推荐
4.6
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）降压药物治疗意见
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.1.代谢性高血压的降压药物推荐
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.2.儿童青少年高血压
4.2.1.儿童及青少年血压水平分类和定义
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.2.儿童青少年高血压
4.2.2.儿童及青少年高血压常用降压药物名称、剂量及用法
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.3.妊娠合并高血压
4.3.1.妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药物
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.3.妊娠合并高血压
4.3.2.常用妊娠合并高血压的治疗药物
不作为降压药
使用，主要用
于防治子痫。
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.4.国内外高血压指南对老年高血压目标值及降压药物推荐
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.5.原醛诊断前的药物应用评估
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.6.嗜铬细胞瘤术前药物应用
4.常见特殊类型高血压降压药物的选择
4.7.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）降压药物治疗意见
小结
降压治疗的核心理念——SELECT策略
S（Smooth）
平稳降压
L（Longterm）
长期治疗
E（Effective）
有效降压
C（Combination）
联合治疗
T（TotalRiskReduction）
降低心血管系统整
体危险水平
E（Early）
早期干预
主要参考文献
[1]国家卫生计生委合理用药专家委员会．中国医师协会高血压专业委员会．高血压合理用药指南（2015）[J]．中国医
学前沿杂志（电子版），2015，7（6）：22-64．
[2]中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南（2010）[J]．中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（5）：
42-93．
[3]中华医学会．临床诊疗指南心血管分册[M]．北京：人民卫生出版社，2009：59-64.
[4]陆再英.钟南山.谢毅.胡品津.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：251-266.
[5]葛均波.徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：257-271.
[6]杨宝峰.苏定冯.周宏灏.药理学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2010：240-250.
谢谢大家的聆听！
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