·壶天漫笔·35·
收稿日期:2004-10-19
作者简介:张存悌(1947-),男,辽宁沈阳人,主任医师,学士,研究方向为中医药防治肿瘤和疑难病症。
附子为百药之长(下)
———附子用法述略
张存悌
(沈阳抗癌止痛研究所,辽宁沈阳110011)
关键词:附子;用法;医话
中图分类号:R249176文献标识码:A文章编号:1000-1719(2004)12-1049-02
3常用配伍
四逆汤是以附子为主的代表方剂,附子与干姜、
甘草配伍,其生物碱发生化学变化,毒性大大降低。
此是附子的最重要配伍,又称“仲景附子配伍法”。
考火神派诸家如吴佩衡、范中林等用附子时,最常见
的配方就是四逆汤,吴佩衡更经常加入肉桂,称为
“回阳饮”。
唐·孙思邈在《千金要方》中创温脾汤,将附子、
大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉,功在温补脾阳,攻
下冷积,这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用
于急性菌痢、慢性肾炎,疗效很好。
宋·陈自明《妇人良方大全》中的参附汤,为回阳
固脱的代表方剂,是抢救心力衰竭的主方。还有魏
岘《魏氏家藏方》中的芪附汤,被后世立为益气温阳、
回阳救逆的主方。近年来中药新剂型不断涌现,以
附子为主的新制剂就有参附注射液(红参、附子)、参
附青注射液(红参、附子、青皮)、芪附注射液(黄芪、
附子)、四逆汤注射液(附子、干姜、炙甘草)等。
张景岳依“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴
助,而生化无穷”之旨,创右归饮、右归丸,将附子、肉
桂与熟地、枸杞、山茱萸等相伍,被推为调节阴阳的
代表方剂。
明·陶节庵《伤寒六书》中立回阳救逆汤,方中既
有回阳救逆的附子、干姜、肉桂,又有益气生脉的人
参、五味子、炙甘草,还有麝香,增强了温通开窍作用。
王清任所创的急救回阳汤,将附子、干姜与桃
仁、红花配伍,诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的
典范,为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。
高手能把附子驯服得俯首听命,用它的退阴回
阳之功,起死回生之力,追复散失之元阳,收到立杆
见影之效。后世如祝味菊深得附子配伍之妙,他说:
“我用附子可任我指使,要它走哪条经就走哪条经,
要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍
与监制,引经与佐使。”其常见配伍如附子加磁石,温
阳加潜镇,是其最常见配伍,十有七八,既具强壮之
功,又能抑制虚性兴奋;附子加枣仁,兴奋加镇静,辛
通加酸收,能调节心血管系统植物神经之紊乱,治心
动过速、早搏有效;附子加知母,辛热加甘寒,有温润
作用,可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇
者,他还把石膏与附子同时使用,一以清热,一以扶
阳,使其各行其道。对湿温伤寒(肠伤寒)症见高热、
神昏,舌黑唇黑,也用附子,但与地黄配伍。很显然,
这些配伍都是仲景从未用过的,颇有创见。
姜春华先生亦善用附子,认为许多慢性疑难杂
病,尤其是慢性炎症用常法清热解毒不效,原因在于
久病体虚而湿热火毒不解。他从仲景乌梅丸、苡附
败酱散诸方寒温并用得到启发,打破常规,温清并
用,补泻兼施,体病同治,亦为善用附子大家。
何绍奇先生用附子时,多加生姜30g,蜂蜜50g,
可以减低毒性。
半夏、附子同用的机会很多,但历来有不同意
见。近代习惯及当今教材,多认为半夏附子相反而
不能配伍应用。盖其源起于乌头反半夏、栝楼、贝
母、白芨、白蔹之说,为古代“十八反”之一。但并没
说半夏、栝楼等反附子。川乌系附子的母头,但这是
两味药,说附子也反半夏、栝楼等,便是“株连”了。
何况乌头半夏同用,在医圣张仲景已开先例。《金匮
要略》治虚寒腹痛的附子粳米汤,由附子、半夏、粳
米、甘草、大枣组成。叶橘泉教授评附子粳米汤,谓
半夏“去胃之积水”,该方之妙就在“附子半夏相伍”,
“二者缺一,效即不佳”。半夏附子配用历有记载,如
《千金方》之半夏汤、附子五积散;《证治准绳》之小半
夏汤;《张氏医通》之附子散等等,均是半、附同用。
姜春华、朱良春、颜德馨诸先生都曾郑重地撰文驳斥
过半夏反附子之说。另据陈馥馨统计,在《普济方》
和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411
方,以半夏配附子方数最多,达163方,可见其配伍
应用的普遍性了。
4附子煎法
吴佩衡用附子必久煎3小时后先尝,半小时后
·9401·
第31卷第11期
2004年11月
辽宁中医杂志
LIAONINGJOURNALOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE
Vol.31No.11
Nov.,2004
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
不麻口,才与它药同煎服之。他用附子特点有三:一
是用炮制附子;二是与干姜、上肉桂(研末泡水冲入)
配伍使用;三是久煎(大剂量煎3小时以上)。
四川龚志贤:“附子重在煮透,煮至入口不麻,就
无毒性反应了。余用制附片30g以上者,必须先先
煮一小时,用量在60g者必须先煮2小时,以上以入
口不麻为度。”
刘民叔:“炮用附子,先煎一时;生用附子,先煎
三时,必依时煎足,否则发麻,令人不安。”在强调运
用附子治痿的同时,提出绝不容有阴凝寒凉之药掺
杂其间,认为“已成痿辟足者,再以清凉为治,即可碍阳
明运化之机,致生气日促,痿疾难愈矣。”
大剂量用附子,必须先煎1～3小时以上,再入
它药同煎,这已经成为多数医家共识。实验证明,附
子经长时间煎煮后,乌头碱水解为乌头原碱,其毒性
显著降低。有资料表明,附子经加热处理后,毒性仅
为原来的1/200。但其强心成分经煎煮后不被破
坏。(见吕兰薰等《常用中药药理》)。
但也有人提出异议,四川万县地区杨德全称:历
代本草都认为附子有毒,内服需制后久煎,否则容易
中毒。余遵前贤所言,凡用附子,必先煎1小时以
上,“但所获效果极差”,如曾治一少阴阴盛阳衰证,
急投四逆汤,症情依然如故。余苦苦暝思,《伤寒论》
四逆汤方后注云:“上三味,以水三升,煮取一升二
合,去滓,分温再服。”仲景明示水由3升熬至1升二
合,表明时间不长,并末先煎。遂以原方2剂,诸药
同煎015小时,药后效如桴鼓。因此,使用制附子小
剂量(15～20g),不需先煎久煎,与它药同煎30min
即可,经过临床应用,“未发现中毒现象,而且疗效较
好。”当然大剂量使用时,仍以先煎久煎为好(《中医
杂志》1987年12期)。
云南王慕尼先生也认为:附子煎法仲景虽未明
训,但联系整个《伤寒杂病论》262方,用今天的话说
也就是配合他药同时水煎。凡是大剂量用附子者都
是垂危至极的病人,在这紧急情况下,再煮四五小时
又怎能救急?王慕尼经验是,附子的剂量以年龄分
4个等级,2～5岁用5g,6～9岁用10g,10～15岁
(及60岁以上)用15g,16岁以上成人用20g。凡用
附子的方剂,附子均与其他药同时下锅,加冷水用中
火煎煮15～20min后,即可服第1次,以后2、3、4次
的煎服法依然同上,为了急救方便,可先服粉剂,继
服汤剂加粉剂。具体步骤:将附片用细砂炒炮,研细
粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人,急将附片粉5g
开水冲服,与此同时另用复方煎剂回阳固脱,益气救
急,这是治疗急证的有效方法(《长江医话》“附子煎
药方法谈”)。
5注意事项
研究已知,附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生
物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经
中枢及消炎镇痛作用,但其毒性甚大,其毒性主要是
对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分
钟后出现,长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及
肢体发麻,继之恶心呕吐,烦躁不安,进而昏迷,四肢
及颈部肌肉痉挛,呼吸急促,肢冷脉弱,血压及体温
下降,心律不齐,多发性室性早搏,严重者可突然死
亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子(包括
乌头)酒制剂等。
511怎样避免附子中毒有人提出:①必须用炮制
过的附子,禁用生品;②严格掌握适应证,不可随意
使用含有附子的单验方(特别是含有乌头的中成
药);③严防超量用药。张仲景用附子约分三等用
量。取附子温经散寒止痛时,用18～27g;温补脾肾
阳气时,用9～18g;用于寒热夹杂、虫积寒聚时,用6
～9g。④大剂量用附子,必须先水煎1～3h以上,再
入它药同煎。实验证明,附子经长时间煎煮后,乌头
碱水解为乌头原碱,其毒性显著降低。有资料表明,
附子经加热处理后,毒性仅为原来的1/200。但其
强心成分经煎煮后不被破坏(见吕兰薰等《常用中药
药理》,陕西科技出版社1979年12月版)。
512使用附子的“五禁”和药后“三问”由潘青海
先生提出,以便准确掌握附子的使用。五禁———面
赤;舌红苔黄燥;谵狂心烦乱;尿短赤;脉数实。这5
种临床表现为阳热实证,绝对不能用附子。但临证
要与假热证区别,如面红如妆,语言重复而低微,脉
浮大无根等,这些是虚阳上越证,亦称戴阳症,可以
用附子引火归原。三问是:服后睡眠、小便、动静三
方面的变化,如三症亢进,则附子减量或停用。即病
人服用附子后,睡眠安然,尿量增多,活动自如而无
躁动不安状,为正常反应。反之,则应考虑为附子的
禁用病证。这“五禁”和药后“三问”确实具有指导价
值。
513附子中毒解救方法①用高锰酸钾或浓茶反
复洗胃;②以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过
缓、传导阻滞)用阿托品;对异位心律失常(室早、室
速)明显者,则应用利多卡因,如两者皆有,可同用
之;③电击转复;④相应对症治疗;⑤中药解救方为:
金银花30g,绿豆100g,生甘草60g,水煎内服;或蜂
蜜内服,每次120g,必要时可服至500g。
编辑:李立
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辽宁中医杂志31卷
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