中医问诊表(注意:请务必认真填写,您所填写的每一项对诊断都有参考价值!)1、姓名:()性别:()年龄:()职业:()2、身高:( )体重:()肤色:()3、您的主诉症状:()发病前发生过甚么,比如感冒,受寒,受热,生气等()服过什么药物( )4、您的脸色:()A.正常;B.较白;C.苍白;D.偏黄;E.偏红;F.偏青;G.偏黑。假如可以,请提供照片,为 保护您的隐私,照片注意马赛克眼部。5、您经常感觉怕冷怕风吗?()A.不怕冷怕风;B.比较怕冷怕风;C.特别怕冷怕风,并经常感 冒;D特别喜欢吹空调,怕热。6、您身体的某些部位经常冰凉吗?()A.经常手脚冰凉;B.经常腹部冰凉;C.经常腰部发凉;D. 其他部位发凉(请描述)。7、您身体的某些部位经常感觉发热吗?()A.脸部发热;B.身上发热;C.手脚心发热;D.身体其他部位发热 (请补充)。8、您经常比别人出汗更多吗?()A.正常活动时比别人出汗更多;B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C不易出汗 。其它(最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位)9、您舌头的胖瘦:()假如可以,请提供舌头照片A.舌头比较胖;B.舌头比较 胖,舌边有齿痕;C.舌头比较瘦。10、您的舌体颜色:()A.很红;B.淡红;C.很白;D.发紫;E.紫暗或有淤血点。11 、您的舌苔多少:()A.舌苔很少;B.舌苔很厚;C.没有舌苔;D.舌苔呈片状脱落地图样。12、您的舌苔颜色:()A.白腻 .B稍微发黄;C.很黄;D.黄黑13、您的舌苔润燥:()A.较湿润;B.水滑;C.干燥;D.像涂了一层油脂。14、您经 常咳嗽吐痰吗?()A.不咳嗽,但有痰;B.咳嗽无痰;C.咳吐黄痰;D.咳吐白痰;E.咳痰清稀;F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗? ()A.眼睛发热,干涩;B.眼睛红肿;C.血丝很多;D.其他情况:()16、您的情绪经常波动吗?()A.经常生气;B.经常 郁闷;C.感觉工作压力大;D.经常处于纠结之中。17、您的饮食情况:()A.食量很大容易饿;B.食量很少;C.经常反胃;D .其他情况:()18、您的饮食习惯:()A.喜食生冷;B.喜食温热;C.喜食油炸食品;D.喜食辣椒烧烤;E.其他:()19、 您的饮水情况:()A.经常口渴,喜饮冷水;B.常口渴,喜饮热水;C.口渴,但不喜饮水;D.口不易渴怕冷饮;其他补充:()20、 您几天一次大便或一天几次大便?()21、排便情况:()A.稀软;B.清水;C.正常成形;D.干硬E.初头硬,后边稀软。 F粘腻费厕纸;G其它补充(最好详细补充描述)22、小便情况:()A.量多色白;B.量少色黄;C.量多色黄;D.淋漓不尽。 E.小便较频;F夜尿多;其他补充:(如前列腺炎)23、睡眠情况:()A.睡眠很好;B.入睡困难;C.多梦;D.醒后难入睡; E.其他:(多梦最好描述其内容)24、有无疼痛感觉?()A.头痛;B.腰痛;C.四肢关节疼痛;D.其他:(最好详细补充 描述)25、胸腹感受:()A.胸闷;B.胁痛;C.腹痛;D.腹胀;E.其他:(最好详细补充描述)26、听力情况:() A.听力正常;B.听力较差;C.耳鸣;D.其他:()27、口中感受:()A.口苦;B.口臭;C.口中粘腻;D.口水 清稀量多;E.其他:(最好详细补充描述)28、体力情况:()A.精力充沛;B.精神萎靡;C.四肢乏力困倦;D.四肢沉重; E.其他:()29、其他既往病史:(最好详细补充描述)30、女性务必填写如下情况:(注:女性经期正常为28天)经期()——A .提前;B.推后;C.正常经量()——A.过多;B.过少;C.正常经色()——A.鲜红;B.深红;C.淡红;D.紫暗经质() ——A.浓稠;B.清稀;C.结块;D.正常感受()——A.小腹胀痛;B.小腹刺痛;C.小腹隐隐作痛白带量()——A.过多; B.正常白带色()——A.白微黄;C.杂色白带质()——A.浓稠;B.清稀?白带气味()——A.无味;B.味腥;C.味酸;D .腐臭经期情绪()——A.正常;B.微烦;C.特别烦躁;D.情绪低落等等经期乳头感受()——A.正常;B.胀痛;C.刺痛堕胎或 流产次数()31、男性回答:A是否阳痿();B.是否早泄();C.是否有手淫习惯();D.是否阴囊潮湿();E .其他:()32、房事状况()有、无、多、少33、是否经过西医治疗?西医诊断情况及服用何种药物?()34、是否经过中医治疗?诊断结果如何?服用何种方剂?() |
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