中医问诊表（注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、姓名：（）性别：（）年龄：（）职业：（）2、身高：（
）体重：（）肤色：（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（
）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。假如可以，请提供照片，为
保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感
冒；D特别喜欢吹空调，怕热。6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；D.
其他部位发凉（请描述）。7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热
（请补充）。8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。C不易出汗
。其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较
胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。10、您的舌体颜色：（）A.很红；B.淡红；C.很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。11
、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。12、您的舌苔颜色：（）A.白腻
.B稍微发黄；C.很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。14、您经
常咳嗽吐痰吗？（）A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？
（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B.经常
郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。17、您的饮食情况：（）A.食量很大容易饿；B.食量很少；C.经常反胃；D
.其他情况：（）18、您的饮食习惯：（）A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（）19、
您的饮水情况：（）A.经常口渴，喜饮冷水；B.常口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.口不易渴怕冷饮；其他补充：（）20、
您几天一次大便或一天几次大便？（）21、排便情况：（）A.稀软；B.清水；C.正常成形；D.干硬E.初头硬，后边稀软。
F粘腻费厕纸；G其它补充（最好详细补充描述）22、小便情况：（）A.量多色白；B.量少色黄；C.量多色黄；D.淋漓不尽。
E.小便较频；F夜尿多；其他补充：（如前列腺炎）23、睡眠情况：（）A.睡眠很好；B.入睡困难；C.多梦；D.醒后难入睡；
E.其他：（多梦最好描述其内容）24、有无疼痛感觉？（）A.头痛；B.腰痛；C.四肢关节疼痛；D.其他：（最好详细补充
描述）25、胸腹感受：（）A.胸闷；B.胁痛；C.腹痛；D.腹胀；E.其他：（最好详细补充描述）26、听力情况：（）
A.听力正常；B.听力较差；C.耳鸣；D.其他：（）27、口中感受：（）A.口苦；B.口臭；C.口中粘腻；D.口水
清稀量多；E.其他：（最好详细补充描述）28、体力情况：（）A.精力充沛；B.精神萎靡；C.四肢乏力困倦；D.四肢沉重；
E.其他：（）29、其他既往病史：（最好详细补充描述）30、女性务必填写如下情况：（注：女性经期正常为28天）经期（）——A
.提前；B.推后；C.正常经量（）——A.过多；B.过少；C.正常经色（）——A.鲜红；B.深红；C.淡红；D.紫暗经质（）
——A.浓稠；B.清稀；C.结块；D.正常感受（）——A.小腹胀痛；B.小腹刺痛；C.小腹隐隐作痛白带量（）——A.过多；
B.正常白带色（）——A.白微黄；C.杂色白带质（）——A.浓稠；B.清稀?白带气味（）——A.无味；B.味腥；C.味酸；D
.腐臭经期情绪（）——A.正常；B.微烦；C.特别烦躁；D.情绪低落等等经期乳头感受（）——A.正常；B.胀痛；C.刺痛堕胎或
流产次数（）31、男性回答：A是否阳痿（）；B.是否早泄（）；C.是否有手淫习惯（）；D.是否阴囊潮湿（）；E
.其他：（）32、房事状况（）有、无、多、少33、是否经过西医治疗？西医诊断情况及服用何种药物？（）34、是否经过中医治疗？诊断结果如何？服用何种方剂？（） |
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