问诊单 1512 25 01

姓名性别年龄职业身高m体重Kg婚否籍贯现居住地既往病史电话药物/食物过敏最困扰自己的症状既往手术史．怕冷还
是怕热1.□怕冷□手冷□足冷□膝冷□背冷□腹冷□头冷□关节冷□间断冷□一直冷何时何种情况加重？2.□怕热
□手热□足热□膝热□背热□腹热□头热□关节热□间断热□一直热何时何种情况加重？3.有无发烧？发烧体温最高
为℃．有无汗出1.□有□微汗□大汗□头汗□额汗□足汗□手心汗□足心汗□上半身汗□下半身汗□左半
身汗□右半身汗□前阴汗□入睡汗□清醒汗□静息汗□运动汗何时何种情况加重？2.□无．有无头痛□有□两侧痛□一侧
痛□头顶痛□后脑痛□额头痛□跳痛□刺痛□绞痛□胀痛□隐痛□放射痛□冷痛□热痛□间断痛□一直痛□天
冷痛□天热痛何时何种情况加重？2.□无．有无身痛1.□有□肩痛□颈椎痛□腰痛□背痛□胸痛□腿痛□足痛□屁股
痛□肌肉痛□牙痛□手痛□臂痛□膝痛□两胁痛□腹痛□腹股沟痛□跳痛□刺痛□绞痛□胀痛□隐痛□放
射痛□冷痛□冷痛□天冷痛□天热痛□紧张痛□生气痛□空腹痛□食后痛何时何种情况加重？□无．大便1.□大便干□无力
排□无便意□一粒一粒□不大便无不舒服□腹胀□2日一行□3日一行□4日一行□5日一行□一周一行□一周以上一行2.□
大便稀□水泄□不消化食物□不成形□腹中鸣叫□大便时干时稀□1日少于3次□1日3-5次□1日5-10次□1日多于10次
3.□大便黏腻□排便后还想再排□不易冲掉□肛门灼热感□腹中鸣叫4.□大便带血□排黑便□便中夹有鲜血5.□正常．小便1.□
尿频□色清□色黄□夜尿少于3次□夜尿多于3次□尿失禁3.□尿少□色清□色黄4.□正常．有无身痒1.□有□头痒□足痒
□手痒□上半身痒□下半身痒□左半身痒□右半身痒□后背痒□前阴痒□全身痒□天热痒□天冷痒□白天痒□夜晚痒
何时何种情况加重？2.□无．胃口1.□差□饥不欲食□没胃口□口淡□口咸2.□好□口苦□口干□口酸□口臭3.平素喜食
何口味？□酸□苦□甜□辣□辣喜爱食物：．口渴1.□有□饮水不缓解□喜温饮□喜冷饮□水入则吐□日饮水30
0ml以下□日饮水300-500ml□日饮水500ml-1000ml□日饮水1000ml以上2.□无．耳1.□有听力异
常□耳聋□耳鸣□耳分泌物□耳疮2.□无听力异常十一.月经1.□周期异常□提前□延后□前后不定期具体说明2.□行经
异常□痛经□瘀块□行经腰痛□行经发热□行经发冷□行经腹胀□月经量多□月经量少□淋漓不净□色红□色黯具体说明3
.□白带异常□淋漓不净□色黄□异味其他十二.睡眠1.□异常□入睡困难□睡后易醒□噩梦惊恐□多梦□睡眠程度浅□犯困
，睡不醒□白天易入睡具体说明2.□正常十三、梦境□大水□大火燔灼□相杀□飞□下堕□怒□恐惧□哭泣□笑□
歌乐□山丘□树木□风雨□深渊□游行□饮食□田野□房事□斩首□鬼神□厕所其他十四、化验检查（抽血、CT、MR
、X线、B超、心电图……）舌像病变部位照片（发至??）问诊单：1.请附上三张清晰照片(面部,舌头,全身能看
出体型的).2.请认真填写下表,叙述越详细准确,药方越对症,疗效越好.姓名性别：年龄：1.身高：2.体重：3.面色:
白，红，黄，黑，青。（请选择）（肤色：）4.脸上是干燥还是有油光5.舌肥大还是瘦？有没有舌苔？舌苔薄还是厚？舌苔是白的还是黄的还
是青的？舌头是湿滑的还是干燥的？6.说话声音低还是洪亮？喜欢说话还是不想说话？7.怕冷还是怕热？怕风吗？8.有汗还是无汗？容易大汗
淋漓吗？睡觉会盗汗吗？9.头痛吗？眩晕吗？10.手脚冷还是暖和？手脚常常麻吗？会拉肚子吗？稀还是水样的？会便秘吗？几天一次？便血吗
？12.小便淡黄还是赤黄？或是清白？多还是少？有不畅或不禁吗？13.口渴吗？喜欢热的还是冷的？若口渴，喝了水会解渴吗？14.会失眠
吗？容易入睡吗？心烦吗？梦多吗？什么样的梦？15.胃口好吗？容易饿吗？饭后会腹胀吗？16.以下哪个词能描述你常常有的心情？（喜悦
愤怒忧郁思虑悲伤恐惧惊悸）17.身体还有以下哪些症状？（乏力倦怠头重脚轻少气懒言
嗜卧厌卧半身不遂时冷时热长期低烧淋巴节肿大胸骨刺痛站立觉累骨发空骨发热梦遗
早泄阳痿不孕发热出汗怕冷怕风怕热哮喘咳气短有痰打
嗝呕逆恶心腹泻便血尿血吐血鼻血牙龈出血烦躁肢体震颤肢体僵硬）18.您
还有那些症状或疾病？如果去医院检查了，医院查出是什么问题？19.您最痛苦的症状是什么？20.女士需要填写的。月经：（先期、后期、多、少、暗、红、淡）浓稠：（清稀、有血块、痛经、漏泻）白带：（有、无、多、少、白、黄、腥、臭）