文章编号:1009-5276(2003)06-0856-02中图分类号:R255文献标识码:A收稿日期:2003-03-15
武维屏教授辨治肺系疑难症探析
蒋宁指导:武维屏教授
(北京中医药大学,100029,北京//女,1973年生,2000级博士研究生)
关键词:武维屏;肺系疑难症特色;经验
武维屏教授
武维屏(1940-),女,河北省张家
口市人。北京中医药大学教授。中医
内科学专业博士研究生导师,国家有突
出贡献专家,获国务院特殊津贴。国家
教委重点学科《中医内科学》肺系病研
究学术及学科带头人,国家中医药管理
局重点学科《呼吸病学科》学术及学科
带头人,中华中医药学会内科肺系病专
业委员会副主任委员,中国中西医结合
学会呼吸病专业委员会委员,心身医学专业委员会委员。
从事中医内科教学、医疗、科研工作三十余年,研究领域
为中医内科学及呼吸内科学,主要研究方向为中医药防治呼
吸系统疾病的临床与实验研究。先后主持与承担国家级、部
局级课题6项,获省市、部级科技进步奖4项。申请专利1
项。研制了“哮喘宁冲剂;、“肺康冲剂”等多种院内制剂。主
编了《中西医结合呼吸病学》,参加编写著作十余部,在国内
外发表论文50余篇。
导师武维屏教授从事中医临床、教学、科研工作三十余
年,精通古代医籍,熟谙现代医学理论,论治肺系统病有独到
的见解。笔者有幸跟随导师学习,获益匪浅。现将导师治疗
肺系疑难病经验介绍如下:
1肺间质纤维化
白某,男,67岁。2001年10月4日初诊。患者有咳喘反
复发作病史30余年。1年前无明显诱因出现活动后呼吸困
难,因近10天来加重前来就诊。症见咳嗽,喘憋,活动后明显
加重,痰黄量多,易咯出;咽干痒,食少纳呆,消瘦;小便赤,大
便三四日未行;舌红,苔薄黄腻,脉细弦。查体:双肺呼吸音
低,双下肺可闻及爆裂音;手指呈杵状指;当日胸片提示:两下
慢支伴间质改变合并感染;两上肺纤维变。证属气阴两虚,痰
热瘀阻型。药用生石膏(先下)30g,竹叶10g,干芦茅根30g,柴
胡10g,黄芩10g,清半夏10g,陈皮10g,炒枳壳10g,茯苓15g,
全瓜蒌15g,连翘15g,炙杷叶10g。服药7剂后,患者诉咳嗽
有所减轻,咯痰色转白,量亦减少;饮食可,二便调;舌暗苔薄
白,脉细弦。拟方如下;药用太子参15g,麦冬10g,五味子5g,
柴胡10g,炒枳壳10g,当归10g,赤芍10g。皂刺3g,桑叶皮
10g,杏仁10g,大贝母10g,生甘草5g。服药7剂后,患者自觉
喘憋减轻,咯痰减少,体力有所恢复。故仍以上方继服。14
剂后,患者喘憋明显减轻,痰少,仅咳嗽时有,饮食二便可。效
不更方,继服,此后患者继续数次复诊,坚持服用以上方化裁
方药,体力明显恢复,诸症悉减,自觉病情明显好转。
按语:导师从多年理论研究及临证摸索中得出:肺阴损
伤,肺络瘀阻是肺间质纤维化形成的基本病理,其病机以虚、
痰、瘀为关键。肺脾肾气虚、阴虚或气阴两虚,阴阳两虚为本
虚一方,痰浊(痰饮及痰垫),痰组为标实一面。故在临证治
疗中,导师拟益肺肾、化痰瘀、通肺络为总的治疗原则,并根
据患者的不同情况灵活辨证。本例患者因痰热较重,故先拟
清热化痰去其标,继之标本兼治,综合调理。此方以太子参
之甘补气生津;麦冬苦寒、泻热,“润燥滋阴,清金降火”;五味
子“敛气生津之药也”、“治喘咳燥嗽,壮水镇阳”。三药合用,
蕴生脉散气阴双补之意,且一补、一清、一收,养气之道毕矣。
当归“辛甘温润,血滞能通,血虚能补”,“主治咳逆上气”;赤
芍清热凉血散瘀;皂刺亦有活血之功,三药合用活血化瘀通
络之力强。杏仁降气止咳平喘,润肠通便;大贝母“消痰,润
心肺”,“清肺金而不败胃气”;二药联用化痰定喘之功备矣。
柴胡、炒枳壳疏利气机,行气宽中。该方集中了益气养阴、活
血化痰通络、清肺开郁诸法,药证切合,故能收到较好的疗
效。
2胸内结节病
孙某,女,49岁。2001年10月16日首诊。该患7月份
开始咳嗽,呈渐进性加重,体重减轻10余公斤,下肢皮下有
结节。胸片示双侧肺门淋巴结增大,经检查诊断胸内结节
病。症见:咳嗽,胸憋气短,大便干,小便黄;苔薄黄,脉细滑。
证属气滞痰瘀型。药用瓜蒌皮12g,土贝母10g,生牡蛎20g,
夏枯草10g,黄芩10g,清半夏10g,柴胡10g,炒枳壳10g,赤
芍10g,生甘草5g,皂刺3g,薤白6g,郁金10g,土茯苓15g。7
剂后,患者大便正常,小便清长,咳嗽胸憋均减轻;觉痰粘难
咯出,咽部干疼,夜间汗多。上方去土贝母,改大贝母12g。
14剂后,患者夜间无盗汗,两目干涩。10月23日方改瓜蒌
皮20g,生牡蛎30g,薤白10g;加黛蛤散10g。服用上方21
剂后,患者12月18日来诊。觉咽中不利,咳嗽;皮下结节已
消失;苔薄黄略腻,脉沉滑。以10月16日方改生牡蛎30g,
瓜蒌皮20g,土茯苓20g,郁金12g,改土贝母为大贝母12g,
加黛蛤散12g,7剂。2002年1月1日8患者近20日未服中
药,自觉咳嗽又起,胸疼痰粘难咯出,小便黄。12月18日方
继服14剂。2002年2月1日药后觉诸证减轻,偶觉胸疼。
自行按12月18日方用药又服14剂。2002年2月15日药
后觉诸证减轻,无胸憋,偶有气道响鸣,痰色灰青,尿黄,皮肤
未再出结节。苔薄黄,脉沉滑。继服上方。2002年2月22
日患者带友谊医院CT片与去年8月片相比,肺门影未见变
化。2002年3月18日胸片两肺门影不大,肺纹理略粗重
(未做结节病揭示)。2002年4月29日当日胸片与2001年
比较肺门纵膈淋巴结明显变小。提示患者胸内结节病病情
基本稳定。
按语:导师对结节病的治疗,也正是从痰瘀着眼,调整脏
·658·
中医药学刊2003年6月第21卷第6期
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
腑气血功能失调入手,视其标本缓急,综合归纳,进行分型辨
证论治。临床上对结节病的治疗,也可抓住痰瘀互结这一主
要病机和表现,拟出主方用药,再根据临床表现之虚实寒热,
结合X线分期,对主方加以化裁。本验案中以大柴胡汤和
小陷胸汤二方为主方,随病情的进展进行加减变化。主方中
瓜蒌、贝母清热化痰散结,黄芩苦燥肺中之痰,寒清肺中之
热,三药合用取小陷胸汤之意;夏枯草泻火解毒,开郁散结;
柴胡行气,枳壳降气;皂刺化瘀活血,赤芍清热活血,共奏活
血化瘀之功;夏枯草、牡蛎软坚散结;黛蛤散清泄肝肺郁热,
化痰止咳,凉血止血;同时柴胡、黄芩、赤芍、清半夏、枳壳又
寓大柴胡汤之意。诸药共奏清热化痰、活血解毒、行气散结
之功,临床用之颇效。
3激素依赖性哮喘
李某,女,30岁。因支气管哮喘,口服强的松20mg/天
达月余,柯兴氏征明显,汗出,颜面潮红,而激素难以再减量。
每日若减5mg则发喘憋,两肺可闻哮鸣音。以前曾用静脉
激素,口服强的松从60mg/天渐减至20mg/天。查患者舌红
苔薄黄,脉略数。辨证属于阴虚阳亢,虚火上炎型。药用知
母10g,贝母10g,黄柏6g,生地15g,山萸肉10g,泽泻10g,牡
丹皮10g,茯苓10g,广地龙12g,生牡蛎30g(先下),桑白皮
10g,夜交藤30g。5剂后患者烦躁汗出减轻,睡眠稍好。12
剂后虽仍服强的松20mg/天,而无特殊不适,且舌红明显转
淡,苔薄白。此时开始加用补骨脂、紫石英、仙灵脾等助阳药
物,并根据舌脉症的表现,一时侧重滋阴,一时侧重温阳,同
时配用知柏地黄丸、养阴清肺丸等,激素减量顺利。调整半
年后激素停用,追访1年,哮喘未发。
按语:导师认为激素可视为中医的纯阳壮火之品,突然
大剂量应用或用之过极,可使阳气亢盛,火热邪内生,易灼伤
肾水,蕴成阴虚火旺之势。激素大剂量应用20天以上,尤其
是初次用激素的患者,会逐渐出现满月脸、水牛背、妊娠腹以
及烦躁汗出难眠、颜面潮红、大便秘结、小便色黄、舌红苔薄
黄、脉滑数或浮滑大等火热炎上症状。这时切不可误当实
火,而用苦寒直折药,应当用滋阴降火法,“壮水之主以制阳
光。”此时服用知柏地黄丸加减,可使患者自觉症状明显改
善,以保证激素继续应用,使之在一定治疗量更好地发挥作
用。激素减量过程中,需配伍温补肾阳药物时,初始应选用
仙灵脾等甘温而不燥热之药物,不可骤用大辛大热之品,应
随着激素用量的递减而逐渐加强温补肾阳之力,而且可配伍
补肾填精及滋补肾阴药物,取“阴中求阳”之意。
4顽固性气胸术后
王某,女,30岁。2001年12月3日初诊。该患一年内
先后发作2次气胸,做胸腔镜修补术后休假在家。刻下:左
胸部沉重,如有重物压迫感,咳嗽,夜间常用不自主深呼吸,
继则胸部发麻感,睡眠较差,夜梦频多;形体消瘦,面容憔悴,
神疲乏力,且平时易于伤风。舌质略红,边有齿痕,苔薄黄,
脉细滑。诊断:单纯性气胸。药用柴胡10g,炙穿山甲10g,
桃仁10g,当归10g,炒枳壳10g,白芍10g,花粉10g,党参
10g,麦冬10g,五味子10g,黄芩10g,大贝母10g,白蒺藜
10g,瓜蒌皮10g。3剂后,患者来述药后左胸麻木已除,仍觉
伤口作痛,偶发胸憋,咳嗽亦轻;苔薄黄质略红,脉细滑。在
首诊方基础上加连翘10g,继服10付。10剂后来诊,患者诉
药后胸憋未发,自觉左后背沉痛,如有重物压,大便溏,矢气
频多;苔薄黄质略红,脉沉细。药用太子参15g,麦冬10g,五
味子6g,陈皮10g,黄芩10g,柴胡10g,清半夏10g,连翘10g,
防风10g,苏叶梗10g(各),茯苓10g,丝瓜络10g。3剂后,后
背沉痛感明显减轻,胸憋未发。继服7剂,诸症悉减,病情稳
定。遂以上方为主方,加减化裁服用。又服24剂后,患者完
全好转,无不适处,且体重增加,自觉有力,并于不久后返回
工作岗位,正常上班。追访未再发气胸。
按语:本例患者气胸频繁发作,经修补术后虽有好转,但
胸部沉重,有压迫感,表明已有瘀血停留胸中。且患者本身
肺气不足,易于外感。如复外感邪气,外邪客于皮毛,肺之窍
道闭锁,肺气壅塞,肺膜损裂可致呼吸不利,气胸易再发。故
治疗时应标本兼顾,在活血化瘀的同时益气敛肺。首剂以复
元活血汤合生脉散化裁,盖取前者活血祛瘀之用,后者益气
敛阴之功。药证相符,果收良效。瘀血除后,气虚占主导地
位,且有气滞并存。此非原来没有气虚,先前即有气虚之证,
但急则治标,主要针对“血瘀”标实进行治疗,兼顾益气。标
实祛除后,本虚突现。气虚运行不力,又易气滞,故治疗时应
以气虚为本,治以益气养阴,调理气机。后期疗效证明,药证
相合,效如桴鼓。从此验案又得出,临症谨守病机,灵活立
法,是取得良好疗效的关键所在。
(上接第842页)
临床疗效明显。笔者观察发现:该药在明显缓解心绞痛、改
善临床症状的同时,对患者的心电图改善和血浆AVP减低
也有较为明显的影响。
精氨酸加压素(AVP)是一种9肽神经递质,是由下丘脑
合成的后垂体肽激素,经下丘脑垂体束运至垂体后叶释放,
主要参与对血压、心率、水盐代射的调节。\[3～5\]其作用于肾集
合管可促进水的重吸收,作用于血管平滑肌的相应受体则引
起血管收缩,是已知的最强的缩血管药物,并与情绪及记忆
相关。如此类功能平衡失调,则易产生中医所指的气滞痰阻
病症,本研究显示,温胆汤证病人对血浆AVP升高有减轻作
用,表明可代偿性调节循环血量以维持机体内环境的相对稳
定。\[6\]
参考文献
〔1〕邓铁涛.邓铁涛临床经辑要〔M〕.第1版.北京:中国医药科技出
版社,1998,7～13
〔2〕陈可冀,廖家桢,肖镇祥主编.心脑血管疾病研究〔M〕.第1版.上
海:上海科技出版社,1988,318
〔3〕张殿明,徐隆绍主编.神经内分泌学〔M〕.第1版.北京:中国医药
科技出版社,1991,39,48,69
〔4〕DatarS,ChiuEKY,McneillJR.Reflexesfailtoreducepressoractiv2
ityofvasopressininspontaneoushypertension〔J〕.AmJPhysiol,
1985,248:H49～H54
〔5〕ForceT,KyriakisJM,AvruchT,etal.Endothelin,vasopressinand
angiotensinⅡenhancetyrosinephosphorylationbyproteinkinase
Cdependentandindependentpathwayinglomerularmesengialcells
〔J〕.JBiolChem,1991,266:6650～6656
〔6〕杜少辉.难病奇方温胆汤〔M〕.第1版.北京:中国中医药出版社,
1996,35～36
·758·
武维屏教授辨治肺系疑难症探析
?1995-2005TsinghuaTongfangOpticalDiscCo.,Ltd.Allrightsreserved.
|
|
