第二十四节抑郁症
1.抑郁症与一般的沮丧有什么区别？
老年人的抑郁性疾病可以与年轻人的沮丧一样没有明确的病因和突出的前驱症状。但晚年的抑郁症更多的是患有某些医学疾病、承受精神压力和丧失亲友的情况下发射的，因此他们大多具有确切的情感或精神因素。不幸的是，这些抑郁表现常被误认为是衰老的正常反应而不是需要评价的疾病症状。
如果诊断无误，抑郁性疾病和一般沮丧之间的区别是很明显的，抑郁性疾病的持续时间较长，通常持续数周或更久，既可能因为直接影响到患者的社会生活能力、使用工具的能力以及自我照顾能力而导致失用；也可能是由于其他医学疾病进一步恶化所导致的失用。虽然抑郁症和失用之间的关系很复杂、两者之间可以相互影响，但持续性抑郁并伴有功能障碍的患者应该得到医学评价。
2.老年抑郁症如何分型？
重性抑郁症的特征性表现是存在着以下一些临床症状：
持续性抑郁情绪
对日常生活明显缺乏兴趣和乐趣
胃口下降、体重减轻
胃口增加、体重增加（不多见）
失眠
嗜睡
精神运动性焦虑不安或停滞
疲乏无力
自我评价无价值或过度内疚
思维迟钝、注意力涣散
有自杀倾向
按照精神病学诊断统计手册（ASM-IV），如果患者出现抑郁情绪和/或对日常生活缺乏兴趣或乐趣和5项以上典型症状存在并持续2周以上，就可以诊断为重性抑郁发作。
重性抑郁症可能是单次发作，也可能是多次反复发作。老年人的抑郁症可以是早发性的（即在成年早期就发作过抑郁症，晚年时再次复发）；也可以是迟发性的（即初发于老年）。复发的抑郁症可能是双相的（即既有抑郁发作又有躁狂或轻度躁狂发作）；也可能是单相的（即仅有抑郁发作）。区别出患者是单相型还是双相型，这一点非常重要，因为用抗抑郁药治疗双相型患者的抑郁时可能会引发轻度躁狂或轻度躁狂。抑郁症也可能并发某些精神症状（幻觉或妄想），因此易与精神病的抑郁症状相混淆，但单用抗抑郁症药物治疗精神病的抑郁症状通常不能见效，而需要将抗抑郁药和抗精神病药物或电惊厥疗法一同联用。
其他几种类型的抑郁症虽然病情不是很严重，但临床症状也比较突出。心境恶劣障碍是指持续存在2年或2年以上的一种轻度抑郁状态。那些抑郁和焦虑共存，以及那些抑郁表现很重且反复发作、但持续时间较短的患者被统称为小抑郁。
3.抑郁症和其他医学疾病有什么联系？
NIH委员会在“老年抑郁症的诊断和治疗”中指出，老年抑郁症的特征在于它同时合并有其他医学疾病。迟发性抑郁症好发于那些患有慢性医学疾病或神经病等基础疾病的老年人。越来越多的流行病学调查证实：在接受医疗保险的人群中，患重性抑郁症的人越来越多。有约2%~4%的生活在社区中的老年人、10%~12%的因病住院的老年人以及20%~25%的认知功能完好而在疗养院接受疗养的人都患有重性抑郁症。除此之外，在接受医疗保险的老年人中，高达30%~50%的人有明显的小抑郁症状。对于那些患有严重医学疾病的老年人，内科医生应对他们进行系统的评价，判断他们是否合并有抑郁症。反过来，对于那些被送来接受精神卫生检查以诊断抑郁症的老年人，也应该排除患有其他医学疾病的可能。
4.医学疾病的抑郁，应如何治疗？
急性病患者出现抑郁时，他们应得到支持。如果患者的抑郁表现较重或可能对医学疾病的诊造成不良影响时，就需要施以特殊的治疗。中度抑郁的患者在医学疾病的康复过程中大多需要情感方面的连续性监测。如果医学疾病已得到改善而抑郁症状仍持续不减，就应当考虑抗抑郁治疗。
如果抑郁是发生于慢性病的稳定期，则应对患者进行全面的系统回顾，找出这些情感症状背后的医学原因。常见原因有：失诊的急性疾病（如心力衰竭、尿路感染）、药物副作用（如利血平、α-甲基多巴）、电解质紊乱（如低钠血症、高钙血症）、甲状腺功能减退症和维生素B12或叶酸缺乏。为排除可能影响抗抑郁治疗的某些医学疾病，也有必要进行系统回顾，例如：对患者使用三环类抗抑郁药之前，应首先排除心脏传导病变、前列腺肥大和青光眼。
5.对某一特定类型患者的抑郁症状，如何判断它是医学疾病所致，还是本身就属于抑郁症？
在精神病诊断学领域内，有大量文献资料都对——医学疾病的抑郁表现妨碍重性抑郁症的诊断——这一问题进行过热烈的讨论。诸如疲劳等许多临床症状既可出现于医学疾病（如心力衰竭）中，也可能表现与抑郁症之中。有经验的医生能把这些症状看作为医学疾病和抑郁症的一个“因素”去评价其病因，即使有的症状确实模棱两可，搞不清其确切病因，也可以在全面了解临床表现的基础上采用分别包容的方法去进行诊断，这种方法仍是很有帮助的。其实，不管理论上的难度有多大，目前将晚年的抑郁症状都诊断为抑郁症的方法实际上是很有效的。临床对照试验显示：患有中风、评价所病、癌症、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺病和关节炎等多种疾病的老年人，如果他们同时表现出抑郁，采取抗抑郁治疗通常能够获效。
6.什么是抑郁性假性痴呆？
大多数经典的老年精神病学教材都明确指出，发现重性抑郁所致的认知功能障碍，以及“假性痴呆”和阿尔茨海默病等不可逆痴呆之间的鉴别诊断通常都是很困难的一件事。一些研究者注意到重度抑郁症可以导致真正的认知功能障碍，因此他们反对使用“假性痴呆”这一称谓。现在已应用抑郁症痴呆综合征这一名称来强调那些虽可医治，但又因重度抑郁导致的认知功能明显障碍而表现为不再所谓“假”的痴呆状态。
更重要的是，Reifler及其同事们注意到：那些同时出现处抑郁和认知功能障碍的患者既可能仅患一种疾病，也可能是两种疾病同时共存。确因抑郁症所致的认知功能障碍者（假性痴呆），抗抑郁治疗可能把他们的认知功能恢复到正常水平；但如果抑郁症状进一步加重并发展成为不可逆性痴呆，这时的抗抑郁治疗就仅能逆转患者的部认知功能。因此，如果能发现真正的抑郁症，并及时予以诊治，这对于患者来说是非常有利的。
7.假性痴呆的抑郁症患者，他们的远期预后如何？
最近的研究重新认为，如果给予恰当的治疗，有认知功能障碍的抑郁症患者的远期预后可以得到某种程度的改善。而在大约60年以前，晚年发作的抑郁都被认为是痴呆的前驱症状。约30年以前，有人通过对接受住院治疗的抑郁症患者进行系统性的调查发现：抑郁症和痴呆事实上是两种独立的疾病，晚年出现抑郁的大多数病人的远期预后并没有认知功能的恶化。但这方面的最新研究提示：那些并发有可逆性认知功能障碍的抑郁症患者，他们在随后的几年里发展成痴呆的危险性有所增加。就目前来讲，还不能妄用这些研究结果去断言每一个患者的最终结果。但它却反映出对这类患者的长期随访和治疗是何等的重要。
8.抑郁症患者如果失治会有什么后果？
抑郁症失治或治疗不力可导致精神后果和一般医学后果。前者包括抑郁日久会发生精神社会性无能，通过酗酒等其他方式自我宣泄，甚至自杀。有研究发现：自杀的老人中有75%的人在自杀前的一个月内曾看过医生，这一事实为首诊医生发现老年人抑郁症的重要意义提供了最强有力的证据。
自杀不仅发生于失诊失治的抑郁症患者，也可发生于抗抑郁治疗中的任何时候。如果患者表现出有自杀的想法、倾向和/或向他人描述了自杀的计划，其他人就应该予以警惕。在刚开始抗抑郁治疗的一段不长的时间里，患者发生自杀的危险性会有所升高，这是因为患者常常在此时鼓励自己采取行动，并且也有能力实施早先的自杀计划。
抑郁失治的医学后果包括：功能障碍进一步加重、蛋白-热量营养不良、头痛加重以及患者对药物副作用的主观感受性增强，他们对一般医学服务的需求量增多，并进一步增加了护理人员的负担。而且，即使能够控制住他们同时合并的严重医学疾病，最终的死亡率也会上升。
9.应如何运用抗抑郁疗法？
抗抑郁药对重性抑郁症有确切的临床疗效，医生应按照DSM-IV诊断标准中所列出的项目对患者进行评价，不论能否找到抑郁症的病因，只要患者确实符合抑郁症的诊断标准（不是凭医生的主观感觉），就应该考虑用抗抑郁药治疗。
除对重性抑郁症有较好的疗效外，抗抑郁药对心境恶劣的病人和小抑郁也很有帮助，而这些病人对精神社会性疗法的反应较差或者缺少顺应性。
10.哪些患者应接受心理治疗？
结构心理学治疗，如认知-行为疗法、社交疗法或简单的鼓励，都可以用来治疗心境恶劣障碍和小抑郁。它们也可作为治疗轻度重性抑郁症的一线措施。但是，如果经心理疗法治疗几个星期之后患者的症状都还没有明显的改善，就要重新考虑抗抑郁药治疗。
一般地说，患抑郁症的老年人通常都有功能和社交方面的困难，他们的社会功能完全丧失或者发生了改变，缺少社会的支持，身患慢性医学疾病，对生活抱绝望态度，无能或丧偶。因此，对于患有中度重性抑郁症的病人，应将心理疗法作为药物治疗的补充加以充分利用。
11.有哪些一线和二线的抗抑郁药？
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs——如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀）由于这类药的总体副作用可以耐受，即使过量使用也不会造成很严重的危害，所以可将它们作为一线药物用于治疗那些能活动的老年抑郁症的患者，尤其适合于初诊为抑郁症的病人。它们的抗胆碱能和心脏副作用轻微，可出现恶心、腹泻、嗜睡和头痛。只要能够耐受，日服一剂就能显示出较好的疗效。但对于那些年纪太大、体质虚弱或患有医学疾病的人，这类药的疗效和安全性尚未得到证实，SSRIs可能是他们发生嗜睡、厌食或抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。其他不良反应或副作用包括药物间的相互作用、锥体外系症状、心动过缓和性功能低下。
三环类抗抑郁药（TCAs）第二代TCAs去甲替林和去甲丙米嗪被推荐用于老年人，它们对于老年人（包括合并有严重医学疾病的人）的疗效已经得到了有力的证实。而且，与第三代TCAs（阿米替林或丙米嗪）相比，第二代TCAs很少产生直立性低血压（可导致跌仆和骨折）、镇静过度、抗胆碱能症状或心脏毒性作用。无心脏传导异常、急性闭角型青光眼和前列腺肥大伴尿潴留的患者使用第二代TCAs一般都比较安全。它们的量效关系已经建立，临床应用时可根据有效血药浓度（去甲替林80~120ng/ml、去甲丙米嗪大于125ng/ml）对不同患者调整用药剂量。
其他：丁螺环酮、文拉法辛和萘法唑酮等新的抗抑郁药对老年抑郁病人都有疗效。老药中，TCAs的多虑平和单胺氧化酶抑制剂被证实对老年人有效。但在应用单胺氧化酶抑制剂时应注意避免可能发生的严重药物—药物反应或药物—食物反应。
12.如何合理运用抗抑郁药？
在选用抗抑郁药之前，必须权衡药物可能对患者带来的利弊。以下几方面需要认真考虑：患者目前患有哪些医学疾病和正在使用哪些药物，是否存在替代物（如酒精）滥用问题，有无自杀倾向，是否存在因认知功能障碍而发生服药过量的可能性。基本用药原则如下。
（1）能活动的轻、中度重性抑郁症门诊病人，应使用一线药SSRIs或其他耐受性较好的药物。
（2）更严重的抑郁症患者，应尽早使用疗效肯定、副作用较少的TCAs。
（3）体质虚弱或因处于某些特殊医学状态而需合用TCAs的患者，有必要收住院以确保安全。
（4）不论首选哪种药物治疗，都有必要对患者进行监护，评价其疗效并发现可能发生的副作用。
（5）如果经4~6周的治疗并未发生什么疗效，就应该尽快调整治疗方案。
13.疗程应多长？
抑郁症的治疗时间应分为三期：
急性期（目标：缓解症状）——老年人从抑郁症急性相中恢复过来的平均时间为12周（比年轻人长），要判断药物的疗效，应在治疗4~6周后进行评判才比较可靠。
持续期（目标：稳定患者，防止复发）——从抑郁症急性相中恢复过来的患者，在症状缓解后的最初6~9个月内很易复发，这段时间里的所有患者都应接受连续治疗。
巩固期（目标：预防再发）——持续期结束后，患者和医生必须决定是结束治疗（逐渐减少药物剂量）；还是需要持续一段时间的治疗以预防再发。如要结束治疗，就应教育患者和家属注意观察，争取尽早发现疾病的再发。如患者表现为2相以上的抑郁症，或其初相特别严重或持续时间较长，则应考虑长期巩固治疗（或许是终身治疗）。
14.哪些情况下要考虑电惊厥疗法（ECT）?
ECT治疗的适应症包括重度重性抑郁症和躁狂。重度重性抑郁症患者通常伴有精神症状和自杀倾向（偶尔表现为拒食），他们只能间断地对SSRIs发生反应，对TCAs的抗胆碱能和心脏副作用耐受性也很差，因此老年人可能最需要ECT治疗。事实上，在所有接受ECT治疗的患者中，老年人占有相当的比例（在接受住院治疗的所有精神病患者中，老年人所占的比例还不到10%，但他们在接受ECT治疗的全部患者中所占的比例却超过30%）。
即使患者合并有躯体疾病或痴呆，ECT都是安全的、有效的。它们可用于那些因重度抑郁而需紧急处理的病人。对足量的抗抑郁药治疗仍然缺少反应的患者，也应考虑ECT。
15.治疗无效怎么办？
在抗抑郁药治疗的初期，有20%~30%的患者对治疗缺少反应，原因可能有：诊断有误、治疗不力、合并的老年性医学疾病和精神病没有得到应有的诊治。
影响治疗不力的因素有：
（1）患者和家属的顺应性较差（对疾病的性质和疾病过程缺乏了解，和/或对服从医嘱的重要性缺少足够的认识）。
（2）药物的副作用。
（3）潜在的自我宣泄（如饮酒）。
（4）不良的精神社会性因素的影响（可能使患者不遵守医嘱）。
（5）医学合并症（影响抗抑郁药的疗效或使患者不能获得足够的药量）。医生可用来提高药物的疗效顺应性的方法有：成立一个联合会，对患者和家属进行教育，警惕并控制药物的副作用，以积极支持的态度对待患者。
一旦最初的足量的药物治疗获得了满意的疗效，就应该考虑：是维持目前的用药，还是需要换一种新的抗抑郁药。辅助治疗包括：
（1）锂盐（可在用药后数天到数周内看到疗效，能反应治疗水平的血浆浓度并不明确）。
（2）甲状腺激素。
（3）精神兴奋药。对抗抑郁药产生抵抗的患者，可以考虑用抗惊厥药卡马西平和丙戊酸，它们也可用作为抗抑郁症的辅助药物。有时可考虑多种药物联合应用，但联合用药可能增加药物不良反应的危险性，因此需调整药物剂量（SSRIs能升高血浆TCAs水平，故应降低TCAs剂量以避免毒性）。如果两种药物都不能对患者发挥疗效，就应考虑ECT。
16.对于老年抑郁症病人，首诊医生最应该注意哪些问题？
（1）与其他重要医学疾病一样，本病的诊断依据应该充分可靠。
（2）老年抑郁症是一种身心疾病，对一般医学服务的需求量较多，死亡率也较高。
（3）老年抑郁症是一种可医治的疾病。
|
|
