痴呆

[目的要求]1.了解痴呆是老年常见病证，范围及研究进展。2.熟悉痴呆的病因病机及其转归3.掌握痴呆的临床证候特征，诊断依据，及其
与郁证、健忘、癫证的鉴别要点。4.掌握痴呆证治内容。【证候特征】本病的临床表现纷繁多样，总以渐进加
重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变为其共有特征。1．善忘往往是最早出现的症状，并渐进加重。初期
可见患者对近日发生的事情记忆不清（无谓的重复做一件事）；平时经过的事情，似是而非，记忆不全，常不自觉地进行虚构而被认为"说谎"。进
而发展为近事及远事记忆能力均减退，甚至不能记起自己的年龄、出生年份、住址等。（出门易丢失，不辨亲人）2．呆傻愚笨
表现为表情贫乏，对周围事物漠不关心（情感障碍）；反应迟钝，不能进行简单的数字计算（判断力、计算力、理解力
下降）；动作笨拙，不能自理日常生活，时常发生错穿衣服、系错钮扣等现象。3．性情改变情绪变化无常
，不能自控。或表现抑郁，闭门独处，寡言少语；或表现亢奋，举动不经，忽哭忽笑，言辞颠倒，（多疑，易激惹）。重者表现为攻击行为，妄想，
幻听幻视等。3．痰浊蒙窍脾虚水湿内停，肥胖痰湿内盛。久食肥甘厚味，痰浊内生，或七情所伤，肝气久郁，克伐脾土，或因久病
积劳，脾失健运，聚湿生痰，上扰清窍，脑髓失聪，而形成痴呆。4．瘀阻脑络七情久伤，肝气郁滞，气滞血瘀，或中风、脑部外伤后
，淤血内阻，痹阻脑络，脑髓失养，神机失用，而发痴呆。5．心肝火旺年老精衰，髓海渐空。复因烦恼过度，情志相激，水不涵木，
肝郁化火，肝火上炎，或水不济火，心肾不交，心火独亢，扰乱神明，发为痴呆。4．本病一般起病不明显，发展缓慢，渐进加重，病
程较长。神经心理学(痴呆量表)检查，颅脑CT、MRI（脑萎缩、多发小梗塞）检查等有助于诊断。5．性情改变，情感障碍：性情孤僻，
表情淡漠，语言罗嗦重复，自私狭隘，顽固固执，或无理由的欣快，易于激动或暴怒。还有道德伦理缺乏，不知羞耻等性格特征的改变。2．痴呆
与癫病鉴别共同点：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自语，喜怒无常，思维贫乏；不同点：癫病以精神错乱为主，表现沉默寡言、情感淡漠、语无伦次
、静而多抑为特征，俗称“文痴”，发病与精神因素有关，在出现精神症状前无隐袭起病进行性加重的记忆力与智能降低（健忘痴呆），且以成年人
多见。痴呆则属智能活动障碍，是以神情呆滞、愚笨迟钝为主，人格、情感、精神异常多见于痴呆后期与重症痴呆患者，且以老年多见。
另一方面，痴呆的部分症状可自制，治疗后有不同程度的恢复。重症痴呆患者与癫病在临床症候上有许多相似之处，临床难以区分，CT、
MRI检查有助于鉴别。方药分析：方中以人参、黄芪、白术、甘草补脾益气；当归养肝血而生心血；茯神、枣仁、龙眼肉养心安神；远志交通
心肾而定志宁心；木香理气醒脾，以防益气补血之药滋腻滞气。故归脾汤为健脾与养心并进之方，亦即益气与养血相融之剂。若伴纳呆食少，可加
谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、陈皮；若失眠多梦，加夜交藤、合欢皮；若舌质偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹参等以养血活血；若伴情绪
不宁，易忧善愁者，可加郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手等理气解郁之品。方药分析：方中党参、甘草培补中气；半夏、陈皮、菖蒲健脾化痰；
附子协助参、草以助阳气，正气健旺则痰浊可除；更以茯神、枣仁宁心安神，神曲和胃。本方扶正与攻痰并重，诸药相伍，健脾胃，化痰浊，浊散窍
清，脑髓复聪。若纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，脾虚明显者，重用党参、茯苓，可配伍黄芪、白术、山药、麦芽、砂仁等健脾益气之品。头
重如裹，哭笑无常，喃喃自语，口多涎沫者，重用陈皮、半夏，可配伍胆南星、莱服子、佩兰、白豆蔻、全瓜蒌、贝母等豁痰理气之品。若伴有肝
郁化火，灼伤肝血心阴，症见心烦躁动，言语颠倒，歌笑不休，甚至反喜污秽，或喜食炭灰，宜用转呆丹加味。本方在洗心汤基础上，加用当归、白
芍柔肝养血，丹参、麦冬、天花粉滋养心胃阴液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、枣仁加强养心安神之力。方药分析：方中麝香芳香
开窍并活血散结通络；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；葱白、生姜合菖蒲、郁金以通阳宣窍。如久病气血不足，加熟地、当归、党参、黄芪补
血益气；瘀血日久，血虚明显者，除重用熟地、当归外，尚宜配伍鸡血藤、阿胶、鳖甲、蒸首乌、紫河车以滋阴养血；久病血瘀化热，致肝胃火
逆，症见头痛、呕恶等，应加钩藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴头身困重，口多涎沫，纳呆呕恶，苔腻脉滑，痰湿为重，痰瘀互阻
者，可酌加胆南星、半夏、莱菔子、瓜蒌以豁痰开窍。方药分析：方中黄连大苦大寒可泻心火为君，因火主于心，心主神明，心火清宁，则诸火
自降；黄芩、栀子清肝火；黄柏清下焦之火。加用生地清热滋阴，菖蒲、远志、合欢皮养心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久
服，脾肾虚寒者慎用。若心火偏旺者用牛黄清心丸；大便干结者加大黄、火麻仁。结语痴呆属临床常见病。其病因以情志所伤，
年迈体虚为主，病位在脑，与心肝脾肾相关，基本病机为髓减脑消，或痰瘀痹阻脑络，神机失用，病性则以虚为本，以实为标，临床多见虚实夹杂证
。痴呆的治疗首当分清虚实。其实证以痰瘀邪火为基本病因，或为痰浊蒙窍，或为瘀血内阻，治疗上当化痰开窍，活血祛瘀；而痰瘀日
久，生热化火者，又当清热泻火。虚证当补，据病情不同可分别采用补肾益髓，健脾补肾之法。由于肾与髓密切相关，因而补肾是治疗虚证痴呆不可
忽视的一面。至于虚实夹杂证，当分清主次，或先祛邪，后扶正；或标本同治，虚实兼顾。在治疗的同时，又当重视精神调摄与智能训
练。病例分析患者王某，女，57岁，今年7月就诊。家人叙述病人近来表情迟钝，沉默少言，经常忘记事情，叙事也说不清楚，神疲乏力、面
唇无华、多梦易惊；经常清晨起床即上厕所，大便溏薄，舌质淡胖，苔白，脉沉细弱。请你对本病的诊断、辨证及治法、方药发表自已的看法。
谢谢【转归与预后】本病的各种证候之间存在着相互联系。属实证的痰浊、瘀血日久，若损及心脾，则脾气不足，或心阴亏耗；伤及
肝肾，则阴精不足，脑髓失养，转化为痴呆的虚证。而虚证病久，气血亏乏，脏腑功能受累，气血运行失司，或积湿为痰，或留滞为瘀，又可见虚中
夹实证。总之，本病临床以虚实夹杂多见，虚与实可相互转化，且实证亦多为标实而其本虚已见。痴呆的病程一般较长，虚证患者
若长期服药，积极接受治疗，部分精神症状可有明显改善，但不易根治。．实证患者，及时有效地治疗，待实邪去，方可获愈。虚中夹实者，则往往
病情缠绵，更需临证调理，方可奏效。【预防与调摄】1．精神调摄，智能训练，调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节。病人应养
成有规律的生活习惯，饮食宜清淡。2．医护人员应帮助病人正确认识和对待疾病，解除情志因素乙对轻症病人应进行耐心细致的智能训练，使之
逐渐掌握一定的生活及工作技能；对重症病人则应注意生活照顾，防止因大小便自遗及长期卧床引发褥疮、感染等。3．要防止病人自伤或伤人。
（自杀、跳楼）痴呆广州中医药大学第一临床医学院内科教研室李思宁【概述】(一)病名概念痴呆
，多由髓减脑消或痰瘀痹阻脑络，神机失用而引起的在无意识障碍状态下，以影响生活和社交能力等为主要临床表现的一种脑功能减退性疾病。
临床以呆傻愚笨为主要表现。其轻者可见神情淡漠，寡言少语，反应迟钝，善忘等症；重则表现为终日不语，或闭门独居，或口中喃喃
，言辞颠倒，或举动不经，忽笑忽哭，或不欲食，数日不知饥饿等。随着社会人口老龄化，本病将成为老年人的多发病。本病属
疑难病证，中医药在预防、治疗及康复方面具有优势。（二）源流1、本病《左传》有记载曰：“不慧，盖世
所谓白痴。”晋《针灸甲乙经》以“呆痴”命名。唐·孙思邈在《华佗神医密传》中首载“痴呆”病名。《景岳全书·
杂病谟》有“癫狂痴呆”专篇，指出了本病由多种病因渐致而成，且临床表现具有“千奇百怪”、“变易不常”的特点，并指出本病病位在心以及肝
胆二经，对预后则认为本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱”。2、陈士铎《辨证录》亦立有“呆病门
”，不仅对呆病症状描述甚详，且分析其成因在于肝气之郁，而最终转为胃气之衰的病理机转过程，其主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中
，弥漫心窍，使神明受累，髓减脑消而病。陈氏并提出以开郁逐痰、健胃通气为主的治法，用洗心汤、转呆丹、还神至圣汤等。《石
室秘录》曰：“痰气最盛，呆气最深”，并认为“治呆无奇法，治痰即治呆也”。3、清·王清任《医林改错·脑髓说》曰：“小儿无记性，脑髓
未满；高年无记性者，脑髓渐空。”说明了老年肝肾亏损，脑髓失养是致病的主要原因。另外古人在中风与痴呆的因果关系方面也早
有认识，《灵枢·调经论》曰：“血并于上，气并于下，乱而善忘”；《临床指南医案》指出：“中风初起，神呆遗尿，老人厥中显然”；
《杂病源流犀烛·中风》进而指出：“有中风后善忘”，是中医较早有关血管性痴呆的记载。（三）范围西医学诊断的老
年性痴呆、脑血管性痴呆及混合性痴呆、脑叶萎缩症、正压性脑积水、脑淀粉样血管病、代谢性脑病、中毒性脑病等，属于本病范畴。【病因病
机】1．脑髓空虚脑为元神之府，神机之源，一身之主。肾主骨生髓而通于脑，年老体衰，肾精日亏，脑髓失养而
消减，脑髓空虚则心无所虑，精明失聪，神无所依而使理智活动、记性减退，而出现迷惑愚钝，动作笨拙，反应迟钝，发为痴呆。此类痴呆发病较晚
，进展缓慢。2．气血亏虚心为君主之官而主神明。因年迈久病，损伤于中，或情志不遂，木郁克土，或思虑过度
，劳伤心脾，或饮食不节，损伤脾胃，皆可致脾胃运化失司，不能健运水谷，气血生化乏源；或心气虚衰，或心血不足，不能上荣于脑，神明失养则
神情涣散，呆滞善忘。七情内伤肾精亏损脑髓空虚久病耗损脏腑损伤脾虚不运气血不足神
机失用痴呆年迈体虚肝郁脾虚痰瘀痹阻病因病机要点：病位在脑，与心、肝、脾、肾四脏功能
失调相关，尤以与肾虚关系密切。基本病机为髓减脑消，痰瘀痹阻，火扰神明，神机失用；疾病特征以肾精气血亏虚为本，以痰瘀痹阻脑络邪实
为标。病性不外乎虚、痰、瘀、火。虚指肾精或气血亏虚，髓减脑消；痰指痰浊中阻，蒙蔽清窍；瘀指瘀血阻痹，脑脉不通；火指心肝火旺，扰乱
神明。【诊断】1．记忆力障碍，是本病的首发症状，先表现为近记忆力减退，进而表现为远记忆力减退。（善忘）2．具有失语、失用、失
认及抽象思维或判断力损害(包括计划、组织、程序及思维能力损害)之一以上者。（呆傻愚笨、情感障碍），如不能解释谚语、区别词语的相同
点和不同点，3．具备以上1、2项认知功能障碍，明显影响工作和社会交往，或与个人以往相比，认知能力明显减退，并排除抑郁症、精神分裂
症等，即可诊断为痴呆。【鉴别诊断】1．痴呆与郁病鉴别共同点：精神抑郁，多疑，情绪不宁不同
点：郁病以情志抑郁，情绪不宁或咽中如有异物不适为主，无智能、人格、情感方面的变化，多在精神因素的刺激下呈间歇性发作（反应性精神病）
，不发作时可如常人，且多发于青中年女性。也可见于老年人，尤其是中风过后常并发郁病。痴呆以呆傻愚笨为主，随病情发展出现人格、
情感、精神方面的变化，常伴有生活能力下降或人格障碍。隐袭起病，病程迁延，进行性加重，其心神失常症状不能自行缓解，多见于老年人，男女
发病无明显差别。但部分郁病患者常因不愿与外界沟通而被误认为痴呆，取得病人信赖并与之沟通后，两者亦能鉴别。3．痴呆
与健忘鉴别共同点：记忆力差不同点：痴呆根本不晓前事，而健忘则晓其事却易忘。健忘指记忆力差，遇事善忘的一种病证。但神识如常
，晓事理，善忘而告知可晓。无智能、人格、情感、行为的异常。它可以是痴呆早期的主要症状。痴呆指以神情呆滞，或神志恍惚，告知不晓（呆
傻愚笨）为主要表现的神志疾病，其不知前事或问事不知等表现，与健忘之“善忘前事”有根本区别。在痴呆病程中健忘是重要的症状之
一，并进行性加重。健忘可以是痴呆的早期临床表现，这时可不予鉴别。由于外伤、药物所致健忘，一般经治疗后可以恢复。CT、MR
I检查有助于两者的鉴别。【辨证论治】一、辨证要点本病乃本虚标实之证，临床上以虚实夹杂者多见。本虚者不外乎精髓
、气血、阴阳等正气的衰少；标实者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理产物。无论为虚为实，都能导致髓减脑消，脏腑功能失调。因而辨证当以虚实
或脏腑失调为纲领，分清虚实，辨明主次。1．辨虚实本病以虚实夹杂为多见，故应辨明虚实主次缓急。虚者以神气不足、面色
失荣、形体枯瘦、言行迟弱为特征，结合舌脉、兼次证，分辨气血、肾精亏虚。实者智能减退、反应迟钝，兼见痰浊、瘀血表现。2．辨脏腑
本病病位主要在脑，但与心、肝、脾、肾相关，若年老体衰、头晕目眩、记忆认知能力减退、神情呆滞、齿枯发焦、腰膝酸软、步履艰难，病在脑
与肾；若兼见双目无神、筋惕肉晌，毛甲无华，病在脑与肝肾；若兼见食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，四肢不温，五更泄泻，病在脑与脾肾；
若兼见失眠多梦，五心烦热，病在脑与心肾。二、治疗原则虚者补之，实者泻之。补虚益损，解郁散结（化痰活血）是其治疗大法。
对脾肾不足，髓海空虚之证，宜培补先天、后天，以冀脑髓得充，化源得滋；凡气郁血瘀痰滞者，气郁应开，血瘀应散，痰滞应清，以冀气充血活
，窍开神醒。同时在用药上不可忽视血肉有情之品的应用；另外，移情易性，智力和功能训练与锻炼亦不可轻视。分证论治1．髓海不足
主症：耳鸣耳聋，记忆模糊，失认失算，精神呆滞。兼次症：发枯齿脱，腰脊酸痛，骨痿无力，步履艰难，举动不灵，反应迟钝，静默寡言
。舌象：舌质瘦色红，少苔或无苔，多裂纹。脉象：沉细。治法：补肾益髓，填精养神。方药：七福饮。方药分析：方中重
用熟地滋阴补肾，合当归养血补肝，人参、白术、甘草益气健脾，用以强壮后天之本，远志、杏仁宣窍化痰。本方填补脑髓之力尚嫌不足，应选加
鹿角胶、龟版胶、阿胶、紫河车等血肉有情之品，还可以本方加减制蜜丸或膏滋以图缓治，也可用参茸地黄丸或河车大造丸，每服l丸，日服2—3
次。若兼言行不经，心烦溲赤，舌质红，少苔，脉细而弦数，是肾精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黄丸加丹参、莲子心、菖蒲等清心宣
窍。也有舌质红而苔黄腻者，是内蕴痰热，干扰心窍，可加用清心滚痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰热化净，再投滋补之品。2·气血亏虚
主症：呆滞善忘，倦怠嗜卧，神思恍惚，失认失算。兼次症：少气懒言，口齿含糊，词不达意，心悸失眠，多梦易惊，神疲乏力，面唇无
华，爪甲苍白，纳呆食少，大便溏薄。舌象：舌质淡胖边有齿痕。脉象：细弱。治法：益气养血，安神宁志。方药：归脾汤。3·痰浊蒙窍主症：终日无语，表情呆钝，智力衰退，口多涎沫。兼次症：头重如裹，纳呆呕恶，脘腹胀痛，痞满不适，哭笑无常，喃喃自语，呆若木鸡。舌象：舌质胖大有齿痕，苔腻。脉象：滑。治法：健脾化浊，豁痰开窍。方药：洗心汤。4．瘀血内阻主症：言语不利，善忘，易惊恐，或思维异常，行为古怪。兼次症：表情迟钝，肌肤甲错，面色黧黑，唇甲紫暗，双目暗晦，口干不欲饮。舌象：舌质暗，或有瘀点瘀斑。脉象：细涩。治法：活血化瘀，通络开窍。方药：通窍活血汤。5.心肝火旺主症：急躁易怒，善忘，判断错误，言行颠倒。兼次症：眩晕头痛，面红目赤，心烦不寐，多疑善虑，心悸不安，咽干口燥，口臭口疮，尿赤便干。舌象：舌质红，苔黄。脉象：弦数。治法：清热泻火，安神定志。方药：黄连解毒汤。