目录
会议签到表………………………………………………………………………………1
安全生产会议纪要………………………………………………………………………2
法律法规及其他要求控制清单…………………………………………………………3
安全生产规章制度学习记录表…………………………………………………………4
发文登记表…………………………………………………………………………5
收文登记表…………………………………………………………………………6
班前安全活动记录………………………………………………………………………7
施工现场检查表…………………………………………………………………………8
安全技术交底记录………………………………………………………………………9
施工用电验收记录表……………………………………………………………………10
临时用电检查记录………………………………………………………………………11
施工用电设备、设施台账………………………………………………………………12
施工用电设备、设施巡检维修记录……………………………………………………13
防洪度汛巡查记录表……………………………………………………………………14
防汛专项检查表…………………………………………………………………………15
防洪度汛值班记录………………………………………………………………………16
消防设施、设备台账……………………………………………………………………17
安全生产检查情况表……………………………………………………………………18
隐患整改通知书…………………………………………………………………………19
（重大）隐患登记表……………………………………………………………………20
隐患情况汇总统计表……………………………………………………………………21
年月安全隐患排查治理情况月报表…………………………………………………22
危险源辨识和风险评价表………………………………………………………………23
危险源清单………………………………………………………………………………24
重大危险源清单…………………………………………………………………………25
高边坡滑坡、洞室坍塌、泥石流等重大危险源作业安全巡查记录表………………26
作业场所职业危害检测表………………………………………………………………27
劳动防护用品采购计划表………………………………………………………………28
劳动防护用品采购记录表………………………………………………………………29
劳动防护用品检验记录表………………………………………………………………30
劳动防护用品发放登记表………………………………………………………………31
安全防护器具校验和维护记录…………………………………………………………32
应急响应记录……………………………………………………………………………33
应急救援设施、装备、物资台账………………………………………………………34
应急救援设施、装备、物资检查、维护记录表………………………………………35
现场处置方案要素评审表………………………………………………………………36
应急预案附件要素评审表………………………………………………………………37
应急演练记录及评价表…………………………………………………………………38
事故快速报送单…………………………………………………………………………39
企业职工伤亡事故月（年）报表（1）年月……………………………40
企业职工伤亡事故月（年）报表（2）……………………………………41
事故调查报告………………………………………………………………………42
伤亡事故登记表………………………………………………………………44
会议签到表
QLXMAQ1编号： 会议名称 日期 主持人 会议地点 序号 姓名 单位 序号 姓名 单位 安全生产会议纪要
QLXMAQ2编号：
会议名称 时间 主持人 地点 参加人
缺席人 主要议题
会
议
纪
要
发放范围 会签 签发／日期：记录／日期：法律法规及其他要求控制清单
QLXMAQ3填写单位：编号：
序号 法律法规及其他要求 适用
范围 适用
时段 备注 文件
编号 名称 适用
条款号 条款主要内容 发布
日期 实施
日期 批准：填表人：
备注：“条款号”和“条款主要内容”栏中对强制性使用条文列出，其它可集中列出：“适用范围”栏填写公司、部门、分公司、项目部和XX（相关人员）等。安全生产规章制度学习记录表
QLXMAQ4填写单位：编号：
名称 学习时间 学习地点 组织部门 讲解人 学习内容
学习人员
（签字）
填表人/日期：发文登记表
QLXMAQ5填写单位：编号：
序号 发文日期 文件编号 文件名称
（含附件） 份数 收文单位 签收人/日期 备注 收文登记表
QLXMAQ6填写单位：编号：
序号 收文
日期 成文
日期 文件
编号 来文
单位 文件名称
（含附件） 备注 班前安全活动记录 QLXMAQ7工程名称：编号： 作业班组
作业班次 白班□夜班□ 作业部位 作业人数 防护设施及环境 个人防护（数量） 符合规范：√ 不符合规范：× 作业内容 作业环境 防护设施 作业面 安
全
帽 安
全
带 其他防护用品 上一班作业中发现的隐患 整改要求 安全
活动内容 班长/日期： 参加人员
（签名） 记录人／日期
注：1各班组应于每天上班前组织本班人员进行班前安全活动，参加人员由本人签名。
2.班前安全活动主要包括：本班作业时可能生产的危害及预防措施、劳动纪律、安全防护用品正确穿戴等内容。 施工现场检查表
QLXMAQ8工程名称：编号： 序号 检查项目 检查情况 备注 1 施工
现场 施工区、生活区划分明确，责任明确 2 施工现场大门、围挡牢固整齐 3 施工现场主要出入口有施工单位标牌 4 生活区设置符合标准 5 生活垃圾存放符合标准 6 宿舍内整洁，有防暑降温或取暖措施 7 宿舍符合居住要求 8 食堂符合卫生标准 9 食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫生意识培训证 10 为施工人员提供卫生饮水 11 厕所符合标准，专人定期保洁 12 有灭鼠、蚊、蝇等措施 13 配备药品和急救器材 14 现场清洁、整齐，道路硬化，有排水措施 15 五牌一图 16 材料存放布置图 17 料场应平整坚实，有排水措施 18 材料保存、保管应有相应保护措施 19 施工道路布置合理 20 道路硬化、无扬尘 检查人：年月日 安全技术交底记录
QLXMAQ9编号：
工程名称 作业队（工区） 机（班）组 交底人 见证人 交底地点 交底日期 年月日 交底主要内容
被交底人
备注：1、本表一式三份，交底人、被交底人、安全部门各存一份。
2、参加人较多时，可另附《签到表》。
施工用电验收记录表
QLXMAQB10填写单位：编号：
工程名称 供电方式 用电容量 验收时间 序号 验收项目 检查内容与要求 检查结果 1 外电
防护 外电高低压线路下方不允许施工，不允许搭设生活设施或作业棚，不允许堆放材料及杂物、起重吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电之间要保持安全距离。达不到最小操作距离的，增设屏障、遮拦、围栏或保护网，并悬挂醒目的标志牌或迁移外电线路。 2 接地与接零保护系统 现场采用TN-S系统时，工作接地阻值不大于4Ω，重复接地不得少于3处且每处接地阻值不大于10Ω。PE线与N线分开，不得混接。保护零线应使用绿/黄双色线。同一施工现场电气设备不允许一部分做保护接零，另一部分采用保护接地。按规定作防雷接地，接地体、接地线、接地位置正确。导线截面与色线应按方案及规范设置。 3 配电箱开关箱 配电箱采用定型化产品，铁板厚度应大于1.5mm。施工现场用电按“三级配电两级保护”设置，开关箱做到“一机、一闸、一漏、一箱”，各级箱中漏电保护器应匹配，配电箱进出线符合要求，电箱有门、有锁、有防雨措施、有责任人标识；配电箱布置场所道路通畅，有足够二人操作的空间，高度1.3～1.5m，移动式电箱高度不低于0.6m～1.5m。箱内配电装置隔离开头完好无破损，线路相色清楚，标识正确，回路清晰，多回路易采用端子板接线。 4 现场
照明 照明专用电路应按规定设置漏电保护器。手持照明灯及潮湿处使用安全电压，灯具金属外壳应按规范做接零保护，防火距离应满足要求。现场照明导线为橡皮绝缘电缆，严禁使用花线、塑料铝芯线及破皮老化的电线；室外照明灯具高度能满足要求。 5 配电
线路 现场架空线路的导线、电杆、横担符合规范及设计要求，架空敷设时，用绝缘子固定，与地面的距离大于4m，机动车道大于6m。电缆埋地数敷设深度及做法符合规范要求，按规定使用五芯电缆。 6 电器
装置 箱内电器应按规定紧固在电气安装板上，不得歪、斜、松、动，箱内电器应完好，选型定值合理，标明用途，熔断器熔丝匹配，严禁用其他金属丝代替熔丝。 7 变配电装置 配电室的结构形式和作业环境应满足规范要求，发电机组与外电线路有联锁控制，不是同时使用。室内应配置砂箱和绝缘灭火器，独立设置接地系统。 8 用电档案 有施工用电组织设计或专项临时用电方案，方案中有计算书、用电平面图、系统图、电工持证上岗、有巡视检查记录、接地电阻测试记录、技术交底资料。应按临时用电组织设计要求实施总体布设。 验收意见:
验收技术负责人： 电工 安全员 项目技术负责人 项目经理 临时用电检查记录
QLXMAQB11填写单位：编号：
检查部位 检查时间 检查项目 检查内容 检查结果 配电箱 符合三级配电二级保护要求 开关箱是否做到一机、一闸、一漏、一箱 大于5.5KW的设备是否用接触器控制 配电箱布置场所符合要求,道路通畅,有足够二人操作空间,高度1.3米至1.5米。 配电箱内电器是否完好可靠,回路标示明显,采用端子板接线 箱有门有锁,防雨措施 有备用的“禁止合闸、有人工作”标志牌 保护系统 保护零线必须使用黄/绿双色线，严禁黄/绿双黄线做相线或零线用保护零线与工作零线不接 现场照明 灯具金属外壳要有接零保护 室内线路及灯具安装高度应不小于2.5m 手持照明灯使用36V及以下电源供电 配电线路 电线无老化、破皮 手持式电动工具 所用插座和插头在结构上应保持一致，避免导电触头和保护触头混用 在潮湿场所或金属构架上严禁使用I类手持式电动工具 手持式电动工具的外壳、手柄、插头、开关,负荷线等必须完好无损 使用手持式电动工具的作业人员，必须按规定穿戴绝缘防护用品 作业面上的电源线应采取防护措施，严禁拖地 电焊机应单独设开关，电焊机外壳应做接零或接地保护。一次线长度应小于5m，二次线长度应小于30m。电焊机两侧接线必须牢固可靠，并有可靠防护护罩 电焊把线应双线到位，不得借用金属管道。金属手脚架、结构钢筋等做回路地线。电焊线路应绝缘良好，无破损、裸露。电焊机应采取防埋、防浸、防雨、防砸措施 电工作业应配戴绝缘防护用品，持证上岗 应定期对漏电保护器进行检查
存在的主要问题：
整改意见：
被查单位负责人：
年月日 检查人：
年月日 施工用电设备、设施台账
QLXMAQ12项目名称：编号：
序号 设备、设施名称 设备、设施编号 安设日期 所在部位 备注 填表人/日期：
施工用电设备、设施巡检维修记录
QLXMAQ13项目名称：编号：
序号 使用部位 设备、设施
名称 编号 日期 巡检维修内容 维修人
防洪度汛巡查记录表
QLXMAQ14填写单位：编号：
天气情况
巡查日期
巡查人
汛期巡
查情况
防汛抢险
执行情况
防汛抢险设备、物资投
入使用情况
备注
填表人/日期：
防汛专项检查表
QLXMAQ15填写单位：编号：
工程名称 序号 检查
内容 检查标准 检查情况 1 应急
准备 应制订防汛应急预案 应组织防汛指挥部，确定后勤、抢险等工作责任人 应建立抢险队伍 汛期应落实值班制度 指定专人关注气象信息，随时发布汛情 值班人员应熟悉汛情上报方式 应确保防汛工作有充足的资金保障 汛期前应组织相关人员学习防汛预案 防汛应急预案应进行演练 应确定公司防汛重点区域，并组织日常检查 公司主要负责人、各部门负责人应在汛期保持通讯畅通 3 建筑物 建筑物应无塌陷、渗水、漏水现象 抢险通道应畅通无阻 人员逃生通道应畅通 应急照明设施应完好 防汛重点区域排水沟渠应完好畅通 排水井盖应保持完好 电缆沟内不应大量积水 应为潜水泵预留电源 4 防汛装
备、设施 抢险器材、物料应合理保管，保证完好，账、物相符 重要抢险器材应于汛期前试验 抢险车况应良好，抢险车司机应能随时执行任务 手持电动工具、移动式电气设备应配有漏电保护装置 检查负责人：参加检查人员：日期：
防洪度汛值班记录
QLXMAQ16填写单位：编号：
带班人 值班人 值班日期 天气情况 值班记录 处理过程 备注：1、值班人员负责做好本日的防汛值班记录，24小时不准离岗、脱岗。?
2、值班领导负责做好汛期突发事件的处理。
3、值班人员负责做好交接班工作。消防设施、设备台账
QLXMAQ17填写单位：编号：
序
号 所在部位 消防设施、设备 责任单位 责任人 备注 名称 型号 数量 购置或更换时间 填表人/日期：
安全生产检查情况表
QLXMAQ18项目名称：编号：
受检单位 检查类别 检查单位 检查时间 年月日 检查内容：
检查结果：
检查评价意见: 检查负责人：受检单位负责人：
参加检查人员：隐患整改通知书
QLXMAQ19项目名称：编号：
整改单位 整改时间 自年月日至年月日 整改单位
负责人 整改单位
安全负责人 整改部位和整改内容：
检查人：
年月日 整改措施：
整改负责人：
年月日 整改结果：
整改验收人：
年月日 备注：
注：一式二份，检查单位和整改单位各一份。（重大）隐患登记表
QLXMAQ20编号：
项目名称 项目负责人 联系电话 项目地址 建设单位 监理单位 隐患描述（包括隐患所在部位、性质、分级、可能产生灾害后果等）：
治理（监控）情况（包括治理措施、隐患消除前采取的应急措施、对建设、监理单位及当地政府有关部门报告情况、治理预计所需费用等）：
治理（监控）责任人 治理（监控）期限 填报人／日期 联系电话
隐患情况汇总统计表
QLXMAQ21填报单位：编号：
项目名称 隐患名称 存在部位 隐患描述 隐患分类 采取措施 备注 一般隐患 重大隐患 单位负责人：填报人：联系电话：填报日期：年月安全隐患排查治理情况月报表
QLXMAQ22填报单位：编号：
类别 开展隐患排查治理项目部 重大事故隐患 一般事故隐患 累计落实隐患治理资金 Ⅰ级 Ⅱ级 应开展项目数 实际开展项目数 覆盖率 排查
数量 已整改数量 整改
率 排查
数量 已整改数量 整改
率 排查数量 已整改数量 整改
率 (项) (项) （%） (项) (项) （%） (项) (项) (项) (项) (项) (项) (万元) （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） 合计 1、人身安全隐患 2、电力安全事故隐患 3、设备设施事故隐患 4、大坝安全隐患 5、安全管理隐患 6、其它事故隐患 7、上年度累计未整改隐患 注：统计数据为每年1月份以来的累计数据。重大事故隐患必须按要求报送。 审核人：填报人：联系电话：填报日期：年月日
危险源辨识和风险评价表
QLXMAQ23作业场所：编号：
作业
名称 状态 设备
设施
名称 伤害
类别 危害事件 危害原因 作业条件危险性评价 危险等级 管理现状 L E C D 一般危险源 重大危险源 制度 控制效果 识别评价人员/日期：审批/日期：
危险源清单
QLXMAQ24编号：
序号 作业名称 危险源 危害原因 可能导致的事件 风险级别 备注 批准/日期：审核/日期：填表/日期：
重大危险源清单
QLXMAQ25编号：
序号 危害项目 可能导致的事故 涉及单位（项目部）、职能部门 控制措施 备注 批准/日期：审核/日期：填表/日期：高边坡滑坡、洞室坍塌、泥石流等重大危险源作业安全记录
QLXMAQ26项目名称：编号：
序号 日期 巡查人 巡查内容 存在的问题 整改措施 备注
作业场所职业危害检测表
QLXMAQ27项目名称：编号：
序号 检测时间 检测内容 监测点 检测方法 测量仪器 测量值 标准值 检测类型 检测人 备注 □日常□评价□监督□事故
劳动防护用品采购计划表
QLXMAQ28项目名称：编号：
序号 名称 规格型号 单位 数量 供货时间 安全性能要求 备注 审批人/日期：编制人/日期：劳动防护用品采购记录表
QLXMAQ29项目名称：编号：
序号 名称 型号规格 生产厂商 销售商 购进日期 数量 采购人（签名） 备注 劳动防护用品检验记录表
QLXMAQ30项目名称：编号：
序号 名称 规格型号 外观质量 生产许可证 产品合格证 安全鉴定证 检验结论 备注 物资部门负责人/日期：安全部门负责人/日期：劳动防护用品发放登记表
QLXMAQ31项目名称：编号：
序号 名称 规格型号 发放日期 数量 使用期限（年） 发放人（签名） 领用人（签名） 备注 安全防护器具校验和维护记录
QLXMAQ32项目名称：编号：
名称 购入日期 规格型号 校验方式 自校□ 自校日期 上次校验日期 送检□ 送检日期 报告单号 自校情况描述
校验人/日期： 维护情况描述
维护人/日期： 应急响应记录
QLXMAQ33填写单位：编号：
接警时间 事故地点 事故或紧急情况概述：
应急响应记录：
备注：
负责人/日期：记录人/日期：应急救援设施、装备、物资台账
QLXMAQ34填写单位：编号：
序号 设施、装备、物资名称 规格型号 单位 数量 存放地点 负责人 备注 负责人/日期：填写人/日期：
应急救援
QLXMAQ35填写单位：编号：
序号 设施、装备、物资名称 检查日期 检查情况 检查人 维护情况 填表人/日期：现场处置方案要素评审表
QLXMAQ36填写单位：编号：
评审项目 评审内容及要求 事故特征 1明确可能发生事故的类型和危程度描述作业现场风险。
明确事故判断的基本征兆及条件。 应急组织职责 1明确现场应急组织形式及人员
2应急职责与工作职责紧密结合。 应急处置 1明确第一发现者进行事故初步的要点及报警时的必要信息。
明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大。
操作、工艺流程、现场处置、事故控制人员救护等方面制定应急处置措施。
报警要求。 注意事项 佩个人防护器具方面
2使用抢险救援器材方面
3有关救援措施方面
4现场自救互救
5现场应急处置能力
6应急
7其他需要特别警示。
注：“”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。
QLXMAQ37编号：
评审项目 评审内容及要求 有关部门、机构或人员的联系方式 列出应急工作需要联系的部门、机构或人员联系方式，。
列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所部门、职务和联系电话，并。 重要物资装备
名录或清单 以表格形式应急装备、设施和器材清单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放位置、规格、性能、用途和用法等信息
2定期检查和维护应急装备，保证有效。 规范化格式文本 信息接报、处理、上报等规范化格式文本清晰、简洁。 关键的路线、
标识和图纸 警报系统分布及覆盖范围
2重要防护目标一览表、分布图
3应急救援指挥位置及救援队伍行动路线
4疏散路线、重要地点等标识
5相关平面布置图纸、救援力量分布图等。
相关应急预案名录、协议或备忘录 列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案名称、以及与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。 应急演练记录及评价表
QLXMAQ38填写单位：编号：
演练 演练 演练 参演人数 演练 组织/配合部门 总指挥 演练
记录人/日期： 对应急预案的评价 存在问题 改进建议 应急措施
□适宜；□较适宜；□不适宜 应急设施
□充分；□较充分；□不充分
人员的临场安全意识、能力和行为
□好；□一般；□差 内、外部联络
□畅通；□一般；□不畅
评价人/日期： 事故快速报送单
QLXMAQ39编号：
1、企业详细名称地址电话
2、发生事故日期年月日时分
3、事故发生地点
4、事故类别
5、事故伤亡情况：死亡人重伤人轻伤人
姓名 伤害情况（死、重、轻） 工种及级别 性别 年龄 本工种工龄 受过何种安全教育 估计直接损失 备注 6、事故的经过和初步原因分析：
7、事故发生后采取的抢救措施、保护现场及证据等其它情况：
8、发生事故的项目建设单位、设计单位、监理单位的有关情况：
单位公章：项目负责人：制表人：
年月日
企业职工伤亡事故月（年）报表（1）年月
QLXMAQ40编号：
死亡重伤事故件数 伤亡合计（人） 技术和设计上的缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 安全设施缺少或有缺陷 生产场地环境不良 个人防护用品缺少或有缺陷 没有安全操作规程或不健全 违反操作规程或劳动纪律 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指挥错误 教育培训不够、缺乏安全操作知识 其他 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 死亡 重伤 事故类别 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 总计 1 物体打击 2 车辆伤害 3 机械伤害 4 起重伤害 5 触电 6 淹溺 7 灼烫 8 火灾 9 高处坠落 10 坍塌 11 冒顶片帮 12 透水 13 放炮 14 火药爆炸 15 瓦斯爆炸 16 其它爆炸 17 锅炉与容器爆炸 18 中毒和窒息 19 其它伤害 20 总计 单位负责人：审核人：填表人：填表日期：年月日企业职工伤亡事故月（年）报表（2）
年月
QLXMAQ41编号：
单位名称隶属关系
经济类型企业规模
国民经济行业
伤亡事故件数（件） 伤亡人数（人） 受伤害人损失工作日总数（工日） 备注 总计 重大死亡事故 死亡事故 重伤事故 轻伤事故 总计 死亡 重伤 轻伤 其中：非本企业人员 死亡 重伤 轻伤 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 单位负责人签章：处（科）负责人签章：制表人签章：报出日期：年月日
QLXMAQ42编号:
事故调查报告
批准：
审核：
编写：
年月日
1、事故发生单位概况；
2、事故发生经过和事故救援情况；
3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
4、事故发生的原因和事故性质；
5、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
6、事故防范和整改措施；
7、附件。
伤亡事故登记表
QLXMAQ43发生事故单位：（盖章）发生事故地点和时间：事故类别：编号：
姓名 伤亡情况
（死、重、轻） 伤害部位 工种 性别 年龄 本工种
工龄 受过何种
安全教育 歇工总
日期 事故损失
（元） 附注
事故经过和原因:
预防事故重复发生的措施：
公司安全负责人/日期 二级单位安全负责人/日期 制表人/日期
2
2
17
25
35
36
45
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