《中医内科学》教案
疟疾
概念
感受疟邪
正邪交争
寒战壮热、头痛、汗出、休作有时
多发夏秋季
历代认识
殷商甲骨文“疟”字记载
《素问》对病因病机、症状、针灸治法
《神农本草经》常山治虐
《金匮要略》蜀漆治疟、补充“疟母”
白虎加桂枝汤治温疟、鳖甲煎丸治疟母
《肘后备急方》“瘴疟”最先青蒿治疟
历代认识
《诸病源侯论》“间日疟”“劳疟”
《千金要方》马鞭草治疟
《三因极－病证方论》“疫疟”特点
《脉因证治》传染概念
《证治准绳》易感性、免疫力及南北地域的差异。
《景岳全书》感受疟邪
现代医学范围－疟疾
证候特征
症状：寒战壮热、头痛、汗出、休作有时
典型发作过程，通常持续5～8小时左右
发作特点：周期性及间歇性，多数间歇一日后，再次类似发作
季节：多发于夏秋季
分类
因正气的盛衰、寒热的偏胜、感邪的轻重、病程的久暂
正疟－通常情况下疟疾
温疟－素阳盛，临床以阳热偏盛为主，表现寒少热多者。
寒疟－素阳虚，临床以阳虚寒盛为主，表现寒多热少者。
瘴疟－南方地区，由瘴毒疟邪引起，致阴阳极度偏盛，寒热偏颇，心神蒙蔽、神昏谵语者。
劳疟－疟病日久，疟邪久留，使气血耗伤，正气不足，每遇劳累即发病。
疟母－疟病日久，气机郁滞，血脉瘀滞，津凝成痰，气滞血瘀痰凝结于胁下。
病因病机
先寒后热、寒热相当－正疟
阳热偏盛、寒少热多－温疟
阳虚寒盛、寒多热少－寒疟
寒热偏颇、神昏谵语－瘴疟
传染流行、病及一方－疫疟
诊断要点
典型症状：寒战、发热、出汗周期性发作，间歇期症状消失，形如常人。
居住或近期到过疟疾流行地区，在夏秋季节发病。
实验室检查：血涂片找疟原虫
鉴别诊断
其他寒热往来表现的疾病
发作定时否
有无季节性、地区性特点
有无其它各病证的症状存在
辨证论治
辨证要点
辨瘴疟与一般疟疾
辨寒热
辨正气
瘴疟与一般疟疾鉴别
疟疾与其他病证的鉴别
治疗原则－祛邪截疟
和解表里
清热保津
温阳达邪
清心开窍
化浊开窍
补益气血
临床分型
正疟－寒战壮热、休作有时、头痛面赤、口渴引饮、遍身汗出、热退身凉，舌红苔薄白或黄腻，脉弦。
温疟－寒少热多、汗出不畅、头痛、骨节酸痛、口渴引饮、尿赤便秘、舌红苔黄，脉弦数。
寒疟－寒多热少、口不渴、胸脘痞闷、神疲体倦、舌苔白腻，脉弦。
热瘴－寒微热甚、或壮热不寒、头痛、肢体烦疼、面红目赤、胸闷呕吐、烦渴饮冷、大便秘结、小便热赤，甚至神昏谵语。舌红绛，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。
冷瘴－寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语、苔白厚腻，脉弦。
劳疟－倦怠乏力、短气懒言、食少、面色萎黄、形体消瘦、遇劳则复发疟疾、寒热时作、舌质淡、脉细无力。
疟母－久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛、或胁肋胀痛、舌紫暗、有瘀斑，脉细涩
分型证治
治法方药
正疟－祛邪截疟、和解表里－柴胡截疟饮
温疟－清热解表、和解祛邪－白虎加桂枝汤
寒疟－和解表里、温阳达邪－柴胡桂枝干姜汤
热瘴－解毒除瘴、清热保津－青蒿素合清瘴汤
冷瘴－解毒除瘴、芳化湿浊－青蒿素合不换金正气散
劳疟－益气养血、扶正祛邪－何人饮
疟母－软坚散结、祛瘀化痰－鳖甲煎丸
转归预后
一般疟疾预后良好
劳疟易反复发作，病情缠绵。
疟母治疗时间较长
瘴疟预后差，易死亡。
预防调摄
防止感受疟邪，尤其夏秋季节。
消灭蚊虫，避免叮咬。
疟疾发作后注意擦干汗液。
营养饮食，避免过劳。
病例讨论
刘某某、男、63岁、干部。主诉：发作性发热2年多，两年来，每隔3～7天左右即发高烧一次，每次发烧约持续3～4天，渐渐自行缓解退烧，在发烧期间曾使用过多种药物，均不能改变其发烧规律，偶尔也有发烧几小时而自退或隔约20天发烧一次，但较少，总以每隔一周左右即发作一次为最多。发热之前先发冷，有时呕吐。曾用多种抗菌素、退热剂及中药治疗，未能制止发作。多种化验检查、超声波、胃镜、胆囊造影等检查，均未能确诊。
现有发热，感右胁及胆囊区堵满不适，恶心、口苦、口渴，纳差、鼻塞、咳嗽、可出较多的黄白粘痰，腰酸乏力，精神不振。
望闻切诊：瘦弱、重病容、面色不华、舌苔薄而微黄；语声低微、呼吸有时气短、时有咳嗽、咳声清亮；左手脉沉细，右手脉弦细。
辨证论治
疟疾
病机：表里不和、营卫失调、病久内热
病位：邪在少阳半表半里
治法：和解少阳，清热达邪
柴胡25黄芩12党参15炙甘草3生石膏30（先煎）、赤白芍各12桂枝6
生姜3大枣4个陈皮9茯苓12牛膝9
方义
主药－柴胡和解少阳半表半里之邪热。
辅药－黄芩－清泻少阳火热
生石膏－清泄气分泄热
佐药－桂枝解肌大表、调和营卫而助邪外出。
扶正－党参、炙甘草、大枣甘缓和中，补益正气
使药－赤白芍、陈皮、茯苓、生姜、牛膝
肺病证
概念
外感或内伤等因素影响下,造成肺脏功能失调和病理变化的一类病证.
多以气机升降失常为主
常见病证：咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痈、肺痨、肺癌
常见证候
常见证侯
肺气亏虚－肺气不足＋卫气不固＋一般气虚证补益肺气
阴津亏耗－阴虚内热＋耗灼肺津＋一般阴虚证清肺润燥或滋阴润肺
寒邪犯肺－寒邪束肺、肺气失宣＋风寒表证
宣肺散寒或温化痰饮
邪热乘肺－邪热犯肺，肺失清肃＋风热表证
疏风清热或清肺化痰
痰浊阻肺－兼痰湿和饮邪伏肺证
燥湿化痰或泻肺逐饮
肺与其他脏腑的关系
肝、脾、肾
肺虚及脾：纳呆便塘、胸闷少气、咳嗽痰多、倦怠肢软乏力、甚则面浮肢肿、苔白、脉濡弱。
肺肾阴虚：咳嗽夜剧、痰少、或痰中带血、咽干口燥、腰膝酸软，动则气促，骨蒸潮热、盗汗颧红、遗精、或月经不调、舌红少苔、脉细数。
肝火犯肺：胸胁作痛、头晕目赤、烦热口苦、咳嗽阵作，甚则咯血，舌红苔薄黄、脉弦数。
治疗要点
肺主气,实证宜辛苦,虚证宜酸收.
肺为娇脏,清虚而处高处,选方多宜轻清.
直接治肺法－宣、肃、清、泻、敛、温、润、补
间接治肺法－肝、脾、肾、大肠
调摄护理
注意气候变化
注意饮食习惯
戒烟酒
哮病避免刺激性气体、灰尘花粉，忌海鲜。
咯血避免精神紧张。
加强锻炼、增强体质。
咳嗽
概念
病因－六淫外邪侵袭肺系
脏腑功能失调，内伤于肺
病机－肺气不清，失于宣肃
咳嗽咯痰为主要表现
有声无痰为咳、有痰无声为嗽
历代认识
《内经》对成因、症状、证侯分类、病理转归及治疗有较系统的论述。
隋代《诸病源候论》十咳
明代张景岳分外感、内伤咳嗽
病因病机
外感六淫之邪，侵袭肺系，肺失宣降，因而发生咳嗽。
内伤肺脏虚弱，或他脏有病累及于肺，引起咳嗽。
脾虚生痰，上渍于肺，壅塞肺气，影响气机出入，若嗜酒及食辛辣燥热之品，亦易生火化痰迫肺为咳。
肝火犯肺，灼伤肺阴，肺失肃降。
肾气虚衰，肾阴下亏不能上滋肺金或虚火上炎灼伤肺阴
肾阳不振，气化不利，以致水液停积，上逆于肺
肺脏本虚，阴伤气耗，肺失肃降，肺气上逆。
病位在肺，与肝脾肾有关
病机多表现为虚实、寒热的转化
证候特征
主症：咳嗽咯痰（时间、节律、性质、声音、加重因素、伴随症状、痰量、痰的色质味）
各类证候表现（外感、内伤）
风寒
风热
风燥
痰热
痰湿
肝气犯肺
肺阴亏耗
诊断要点
症状：咳嗽为主
分清外感、内伤
体征：听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴有干湿性罗音。
检查：急性期周围白细胞总数和中性粒细胞增高。
X线胸片正常或肺纹理增粗。
外感与内伤咳嗽鉴别
咳嗽证与其他病证鉴别
哮病
喘证
肺胀
肺痨
肺癌
辨证论治
辨证要点
辨外感、内伤
辨虚实
辨标本缓急
辨证论治
外感咳嗽
风寒袭肺－咽痒、咳声重，气急、咯痰稀薄色白，常伴鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒发热、无汗等，舌苔薄白，脉浮或浮紧。
风热犯肺－咳声剧烈频繁，气促或咳声发哑，咽痛，咯痰粘稠，咳时汗出，常伴鼻流黄涕、口渴、头痛、肢楚、恶风、身热等，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。
风燥伤肺－喉痒干咳，连声作呛，咽痛、咽干，唇鼻干燥，无痰或少痰粘连成丝，难咯，口干，初期伴有鼻塞、头痛、微汗、身热等，舌红干而少津，苔薄黄，脉浮数或小数。
内伤咳嗽
痰湿蕴肺－咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋、尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出憋减咳缓，常伴体倦、脘痞、食少、便溏，舌苔白腻，脉浮滑。
痰热郁肺－咳嗽声息粗促、或喉中有痰声、痰多粘稠、难咯，或有热腥味，胸胁胀痛，咳时引铜，面赤、身热、口干欲饮、舌红苔黄腻，脉弦数。
肝火犯肺－上气咳逆阵作，咳时，面赤，咽干，口苦，常感痰滞咽喉而咳之不出，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情志而波动，舌红苔薄黄少津，脉弦数。
肺阴亏耗－干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗口干、舌质红少苔，脉细数。
治疗原则
分清外感、内伤
分清虚实、主次
注意整体治疗（治肝、脾、肾）
外感忌敛涩留邪，当因势利导
内伤防宣散伤正，重调护正气
不能单存见咳止咳
分型证治
治法方药
风寒袭肺－疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤合止嗽散加减
风热犯肺－疏风清热、肃肺止咳－桑菊饮加减
风燥伤肺－疏风清肺、润燥止咳－桑杏汤加减
痰湿蕴肺－燥湿化痰，理气止咳－二陈汤合三子养亲汤加减
痰热郁肺－清热肃肺、豁痰止咳－清金化痰汤加减
肝火犯肺－清肝泻肺、化痰止咳－黛蛤散合黄芩泻白散加减
肺阴亏耗－滋阴润肺、化痰止咳－沙参麦冬汤
转归预后
与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。
外感迁延、误治、反复易转为内伤。
病久咳喘并作，最终导致心肺脾肾诸脏皆虚。
痰浊、水饮、气滞、痰血互结而成肺胀。
预防与调摄
提高机体卫外功能
及时诊治感冒
必要时服用玉屏风散
病例分析
韩某某、3日前并发高热，下午体温仍高于38度，咳嗽咳痰不易出，胸胁震痛，口渴喜饮，小便黄，食欲不振，寐差，舌苔微黄，脉浮数。
病机、病位、病性、治法、方药
风热咳嗽
疏表清热宣肺
鲜芦根18炙白前5炒香豉10鲜茅根18炙前胡5炒山栀6桑白皮5苦杏仁6炒芥穗5冬桑叶6苦桔梗5酒条芩10冬瓜子18炙甘草3
病例分析
陈某某，女72岁，反复胸闷痛、心悸、气促5年，再发伴咳嗽咯痰4天，4天前因受凉后出现上症，咳声重浊，咯痰量多，白色泡沫样，易咯出，自汗、气促，动则加剧，夜间无法平卧，坐起后有所缓解，胸闷痛，纳差，腹胀，肢肿，尿少。查体：血压165／90mmHg，面色白，颈静脉充盈，双肺底闻及少量细湿性罗音，心界向左下扩大，心率92次／分，律齐，无杂音。腹部（－），双下肢轻度凹陷性浮肿。舌暗红边有瘀斑，苔黄而浊腻，脉弦数。心电图示左室肥厚，心肌缺血。
病机、病位、表里、病性、治法、方药
哮病
概念
病因：宿痰伏肺、遇诱因或感邪引触
病机：痰阻气道、肺失宣降、气道挛急
症状：发作性的痰鸣气喘
（发作时喉中痰鸣有声、呼吸急促困难、甚则喘息不得卧为主。）
历代认识
《内经》“喘鸣”、“齁齃”
《金匮要略》“上气”典型症状、治法方药、归属于“伏饮”
《诸病源候论》“呷嗽”
元代朱丹溪首次命名“哮喘”病机专主于痰
明代虞摶明确区别哮与喘
现代医学范围
支气管哮喘
喘支性支气管炎
其他急性肺部过敏性疾患引起的哮喘
病因病机
外邪侵袭
饮食不当
体虚病后
病理因素以“痰”为主
诱因常为：气候突变、饮食不节、情志失调、劳累过度
证候特征
发作时典型症状
发作性，以傍晚、夜间或清晨最常见。
先兆症状
发作可持续数分钟、几小时、或更长。
哮病缓解期多表现为肺、脾、肾虚的症状。
诊断要点
典型症状：发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚至张口抬肩，不能平卧，或口唇紫绀。
发作特点：呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当，情志失调，劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽胸闷等先兆。
病史：过敏史或家族史。
体征：两肺可闻及哮鸣音或伴有湿罗音。
检查：血嗜酸性粒细胞可增高，痰涂片可见嗜酸细胞。胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿。
辨证要点
辨发作期、缓解期
辨虚实
辨标本缓急、分清主次
辨寒热
辨哮病重症
哮病重症
凡急暴起病，持续不解，甚至出现喘脱、喘闭之危候，应高度重视。
哮病发作、哮鸣喘憋、张口抬肩、难以平卧、并见大汗淋漓、四肢不温者，需防阳脱。
并见汗出粘手、颜面潮红、口渴舌红、需防阴竭。
痰多难咯、气短无力、声低息微者，需防痰浊蒙窍而厥。
胸闷窒，面青紫，息微欲停而昏厥，更为危候。
哮病与喘证鉴别
哮指声响言，为喉中有痰鸣音，是一种反复发作的疾病。
喘证指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。
一般哮必兼喘，喘未必兼哮。
哮病发作的病理特点
发作时的病理环节：痰阻气闭，以邪实为主，故以呼吸困难，自觉呼出为快。
据病因、体质的不同，有寒哮、热哮之分，亦有痰热内郁、风寒外束者、即寒包火证。
寒痰内郁化热，亦可由寒哮转为热哮。
治疗原则
急则治标、缓则治标
“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”
证型
发作期
寒哮－温肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤
热哮－清热宣肺、化痰定喘－定喘汤
缓解期
肺虚－补肺固表－玉屏风散
脾虚－健脾化痰－六君子汤
肾虚－补肾摄纳－金匮肾气丸或七味都气丸
转归预后
反复发作，迁延难愈。
持续状态或大发作时应紧急抢救。
祛除宿痰，预防发作。
保持情绪、避免接触刺激性气体及易过敏物质。
避免诱发哮喘的药物。
饮食清淡、戒烟酒。
锻炼身体、预防感冒。
病例分析
喘息经常发作已三年，秋冬较重。发作时咳喘、新悸、咯痰不利，呼吸有痰鸣音，胸部胀满而闷，不能平卧，影响睡眠。仅一年来病情加剧，经医院诊断为支气管哮喘。舌苔稍腻，六脉均滑。
痰湿壅阻
降气、定喘、止嗽、化痰
炙苏子6莱菔子6枇杷叶6炙紫菀6白芥子3半夏10炙麻黄1.5射干5炙甘草3细辛1.5五味子5云茯苓10炙前胡5炙白前5陈皮5葶苈子6（大红枣5枚去核同布包）
喘证
概念
病因：感受外邪、情志失调、痰浊内蕴、或久病气虚
病机：肺气上逆、失于宣降或肾失摄纳
主症：呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等，严重可致喘脱。
历代认识
《内经》症状特征、病位在肺、病因有外感、内伤，病机有虚实之分，可涉及他脏。
《金匮要略》“上气”
《丹溪心法》病因为六淫、七情、饮食、体质虚弱
《景岳全书》喘证的辨证纲领“虚实”
《临证指南医案》“在肺为实，在肾为虚”
《类政治裁》“喘有外感者治肺、由内伤者治肾”
现代医学范畴
肺部感染
肺炎
肺气肿
心源性哮喘
肺结核
矽肺
癔病
证候特征
共有症状：呼吸困难、甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等。有轻重之分。
急发者、缓发者
喘脱：喘促持续不已、可见肢冷汗出、体温、血压骤降、心悸、面青唇紫等。
病因病机
外邪犯肺
痰浊内蕴
情志失调
久病劳欲
发病主要在肺、肾，亦与肝、脾有关
实喘在肺，虚喘当责之于肺与肾。病久可及于心。
诊断要点
主要症状
病史：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。
体征：两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音。
检查：血白细胞总数及中性粒细胞，或X线胸片、心电图有助诊断。
鉴别诊断
气短
少气、呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。
哮病
辨证论治
辨证要点
辨病位（脏腑）
辨寒热虚实
治疗原则
实喘治肺，宜祛邪利气。应区别寒热痰气的不同。
温宣、清肃、祛痰、降气
虚喘治肺肾，以肾为主。治以培补摄纳。
虚实夹杂、下虚上实者当分清主次，权衡标本。
积极治疗原发病。
分型证治
肝气犯肺－发时突然呼吸短促、息粗气憋、胸闷胸痛、心悸，每遇情志刺激而诱发，平素常多忧思抑郁，苔薄、脉弦。
风寒闭肺－喘息、呼吸气促、胸部胀闷、咳嗽、痰多稀薄色白、兼见头痛、鼻塞、无汗、恶寒、口不渴、舌苔薄白而滑、脉浮紧。
痰浊阻肺－喘而胸满闷窒、咳痰多粘腻色白、咯吐不利、兼有呕恶纳呆、口粘不渴、苔厚腻色白、脉滑。
水凌心肺－喘咳气逆、难以平卧、咳痰稀白、心悸、面目肢体浮肿、尿量少、怯寒肢冷、面唇青紫、舌胖黯、苔白滑、脉沉细。
痰热遏肺－喘咳气涌、胸部胀痛、痰多粘稠色黄、伴胸中烦热、身热、面红、尿赤、便秘、苔黄、脉滑数。
肾气虚－喘促日久、气息短促、呼多吸少、动则喘甚、气不得续、小便常因咳甚而失禁、或尿后余沥、面青肢冷、舌淡苔薄、脉微细。
肺气虚－喘促短气、气怯声低、喉有鼾声、咳声低弱、痰吐稀薄、自汗畏风、极易感冒，舌淡红、脉弱。
喘脱－喘促剧烈、张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧，动则加剧，心悸、烦躁不安、面青唇紫、大汗淋漓、脉浮大无根。
分型证治
实喘
风寒闭肺－散寒宣肺－麻黄汤
痰热遏肺－清泄痰热－桑白皮汤
痰浊阻肺－化痰降逆－二陈汤合三子养亲汤
水凌心肺－温阳利水、泻涌平喘－真武汤合葶苈大枣泻肺汤
肝气犯肺－开郁降气－五磨子饮
虚喘
肺气虚－补肺益气－补肺汤和玉屏风散
肾气虚－补肾纳气－金匮肾气丸合参蛤散
喘脱－扶阳固脱、镇摄肾气－参附汤合黑锡散
转归预后
寒热转化、虚实错杂。
虚喘致心肾阳衰、肺气欲绝的喘脱证。
反复发作过程中，常见“上实下虚证”
预防调摄
调畅情志
清淡饮食
戒烟酒
加强锻炼
预防感冒
病例分析
张某某，男，63岁，喘息已8年，今年发作稍频繁，稍动即喘，呼长吸短，不能自制，喘甚则不得卧，自汗，食减，身倦，消瘦，肢端发凉。经诊断为慢性支气管炎、肺气肿，舌由薄苔，脉虚细。
虚喘
肾不纳气
强心益肺纳肾气
人参（另炖）3克陈皮5黑锡丹（大枣5枚去核同布包）麦冬10杏仁6茯苓10茯神10五味子5炙甘草3北沙参10
陈某某，女,72岁，反复气促10年，再发伴咳嗽咯痰1周，咯痰呈白色泡沫样，气促，动则加剧，夜间无法平卧，腰酸、尿量减少、全身浮肿。舌苔白厚、脉沉滑。
肺肾两虚
虚实夹杂
纳肾气、利水道、化痰降逆
炙白前6车前草10旋复花5（代赭石10克同布包）炙紫菀6旱莲草10北细辛1赤茯苓12冬葵子12五味子2赤小豆12冬瓜子12大腹皮6大腹子6炒远志10葶苈子（大红枣5枚去核同包）5白杏仁6
炙草梢3
第一节心悸
一、概念
虚—气血阴阳亏虚心失所养心悸
实—痰饮瘀血阻滞心脉不畅
心悸，是指患者自觉心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主，包括惊悸和怔仲。
惊悸——因惊而悸者谓之惊悸，时作时止，不发时如常人，病情较轻。
怔忡——无所触动而悸者谓之怔仲，发作无时，稍劳尤甚，全身情况较差，病情较重。
二、历史渊源
1．《内经》病因、脉象
2．《素问.三部九候论》脉律不齐
3．《伤寒论》、《金匮要略》病证名、脉象、病因、治则
4．《济生方》病名、病因病机
5．《丹溪心法》心悸当“责之于虚与痰”
6．《素问.平人气象论》心悸时严重脉律失常与预后的关系
7．《医学正传》惊悸、怔忡区别
8．《景岳全书》怔忡—阴虚劳损、治疗、护理
三、现代医学范围
心律失常、心功不全、神经官能症
四、病因病机（见指导67页）
五、症候特征
六、诊断要点
1，主症心慌不安，心跳剧烈，不能自主，初期呈阵发性，可因惊恐、恼怒思虑而诱发
后期可持续不止。
2．兼症可伴胸闷，心烦，少寐多汗，头晕，气短，乏力等。中老年人可伴有心胸疼痛
甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。
3，脉象可见数、疾、促、结、代、迟等脉象变化。
4．其他心电图、动态心电图、希氏束电图、食道心房调搏等可见早搏、逸搏、室性及室上性心动过速、心房颤动、扑动、传导阻滞等变化有助于明确诊断。
六、辩证论治
1．辨证要点
分清虚实：
虚：气、血、阴、阳亏虚，损及脏腑，单一较轻，多脏较重。
实：痰饮、瘀血、火邪，一邪为轻，多邪合并较重。
虚实夹杂时应辨孰轻孰重。
辨惊悸、怔忡(见指导69页表3—2)
(3)辨脉象变化：辨清脉率过速、过缓及脉律不整型心悸，辨明阳盛、阴盛脉象及重病
久病的危逆脉象。
(4)结合辨病辨证。
2．分型证治
(1)心虚胆怯：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响。苔薄白，
脉细小数或细弦。治宜镇惊定志，养心安神。安神定志丸加味。
(2)心脾两虚：心悸气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，少寐多梦，健忘，舌淡红，脉细弱。治宜补血养心，益气安神。归脾汤加味。
(3)阴虚火旺：心悸易惊，心烦失眠，烦热盗汗，思虑劳心尤甚。舌红少津，苔少或无，脉细数。治宜滋阴清火，养心安神。方以黄连阿胶汤加味。
(4)心阳不振：心悸不安，动则更甚，形寒肢冷，面色苍白。舌淡苔白，脉虚弱，或沉细无力。治宜温补心阳，安神定惊。选方桂枝甘草龙骨牡砺汤加味。
(5)水饮凌心：心悸，胸闷痞满，淘不欲饮，小便短少或下肢浮肿。形寒肢冷，舌淡苔滑，
脉弦滑或沉细而滑。治宜振奋心阳，化气行水。宜苓桂术甘汤加味。
(6)心血瘀阻：心悸，胸闷不适，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。治宜活血化瘀，理气通络。桃仁红花煎加减。
(7)痰火扰心：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，恶梦纷纭，口干苦，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜清熟化痰，宁心安神。方选黄连温胆汤。
（见指导表3—1心悸辨证论治简表）
七、难点
(一)心悸心气不足与心阳不振之异同点
共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由老年脏器虚衰，或因久病不复，或因过汗，过下损伤气血而成。
共同症状：心悸，气短，自汗，活动或劳累加重。
不同点：前者兼见面色咣白，体倦乏力，舌淡胖，治宜益气养心安神，方用养心汤；
后者兼见形寒肢冷，心胸憋闷，面色苍白，舌质淡或紫暗，治宜温补心阳，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤
(二)心悸心阴不足与心血不足之异同点
共同点：同属心虚证，病因大致相同，多由于阴血化生之源不足，或继发于失血之后
可由于过度劳神，致营血亏虚，阴精暗耗所致。
共同症状：心悸、心烦、易惊、失眠健忘
不同点：前者兼见低热、盗汗、五心烦热、口干、舌红少津，治宜滋阴降火，宁心安神，
方用定心汤或天王补心丹
后者兼见眩晕、面色少华、唇舌色淡，治宜补养心血，安神定志方用归脾汤。(三)心悸阴虚火旺与痰火扰心之异同点
共同点：心悸、易惊、口干、失眠、多梦。
不同点：前者兼有五心烦热、盗汗、耳鸣、腰酸、舌红少津，苔少或无，脉象细数，治宜滋号宜滋阴清热，养心安神，用黄连阿胶扬；后者兼有胸闷烦躁，大便秘结．小便短赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑，治宜清热化痪，宁心安神，用黄连温胆汤。
（四）惊悸与怔忡鉴别（见表3-2）
第二节胸痹心痛
概念
正气亏虚心脉痹阻不畅膻中或左胸部发作性憋闷疼痛
寒、痰、气、瘀
胸痹心痛是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，轻者偶发、短暂
症状轻微，重者疼痛剧烈。
历史渊源
1．《内经》最早“胸痹”病名，心痹和肺痹，一般症状、病因及真心痛的记载
2．《五十二病方》最早“心痛”病名
3．《金匮要略》“胸痹缓急”，瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤
4．《世医得效方》苏和香丸
5．《证治准绳》失笑散及大量红花、降香
6．《医林改错》血府逐瘀汤
现代医学范围
冠心病心绞痛
证候特征
年龄>40岁、中老年、男性
部位—典型：胸骨后或作胸部
不典型：颈部、下颌、左肩背、左臂尺侧、牙齿、中上腹
性质—典型：闷痛
不典型：灼痛、绞痛、刺痛、隐痛、不适感、紧缩感
诱因—过激、过饱、过劳、寒冷
部分夜间或休息时
持续时间—数秒～15分钟
30分钟以上真心痛？
伴随症—面苍、汗出、肢冷、心悸、晕厥
发作次数
缓解方式
舌脉—舌淡红、淡胖、暗红或舌瘀点瘀斑
苔薄白、白腻、白滑、苔剥
脉沉紧、沉细迟、细缓、结、代、促、滑
五、诊断要点
1．主症左胸部或胸骨后突发憋闷而痛(绞痛、隐痛、刺痛)，常可向左肩背及前臂等部
位放射，可兼心悸。
2．发病特点反复发作，发病突然，持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服
药后可迅速缓解。
3．好发年龄与诱因多在40岁以上。常因情绪变化，气候寒冷，多饮暴食，劳累过度
而诱发。亦可无明显诱因或安静时发病。
4．心电图休息或运动心电图呈明显心肌缺血表现。
鉴别诊断
胃痛——上腹部、局部有压痛、胀痛为主、持续时间长。
合并纳呆、恶心、呕吐等消化系症状
B超、胃肠造影、胃镜、淀粉酶检查
注意与心梗初期鉴别
胸痛——疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧
合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸系症状
胸部X线
胁痛——右胁部疼痛为主，肋缘下有压痛
合并厌油、黄疸、发热等症
胃肠胆囊造影、胃镜、肝功能、淀粉酶等检查
辨证论治
1．辨证要点
(1)辨疼痛发生部位：局限于胸膺部位：多为气滞或血瘀。
向他处放射者：正虚邪甚。
心痛彻背、背痛彻心：寒凝或阳气暴脱。
(2)辨疼痛性质：闷痛：善太息，憋气，脉弦者多为气滞
者多为痰浊；劳累而作，兼见气短乏力者多为心气不足。
灼痛：兼见烦躁气粗，舌红苔黄或黄腻，为热邪犯心或痰火扰心所致；五心烦躁，盗汗，舌红少津为心阴不足，心火内炽。
绞痛：遇寒而发，畏寒肢冷为寒凝心脉，四肢厥冷，冷汗如油，脉细欲脱为阳气暴脱。
刺痛：刺痛位置固定，夜间多发，舌暗紫为血瘀。
隐痛：动则多发口干，舌淡红而少苔，脉见细数为气阴两虚。
辨疼痛程度：
短暂，病轻。
持续数小时或数日：重危病。
一般偶发者轻，频发者重，服药或休息后缓解者轻，难以缓解者重。
2．分型论治
（1）寒凝心脉：猝然心痛如绞，形寒肢冷，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，受寒加重，苔薄白，脉弦紧或促。治宜祛寒活血，宣痹通阳。用当归四逆汤。
(2)气滞心胸；胸闷，隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时容易发作或加重，常兼脘闷、善太息、嗳气。苔薄或薄腻，脉细弦，治宜疏调气机，和血舒脉。选方柴胡疏肝散。
(3)痰浊闭阻：胸闷重而心痛轻微，体胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，口粘，咳吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。治宜通阳泄浊，豁痰开结。方以栝蒌薤白半夏汤加味。·
(4)瘀血痹阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处。甚则心痛彻背，背痛彻心，舌质暗
红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，脉弦涩或结、代、促。治宜活血化瘀，通络止痛。用血府逐瘀汤。
(5)心气不足：胸闷隐痛，心悸气短，动则益甚，心中悸动，神疲乏力，面色胱白，易出汗，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。治宜补养心气，鼓动心脉。方用保元汤合甘麦大枣汤。
(6)心阴亏损：胸闷时痛，或灼痛，或闷痛，心悸怔仲，五心灼热，烦热盗汗，口干，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治宜滋阴清热，活血养心。用天王补心丹。
(7)心阳不振：脚闷时痛，心悸气短，动则更甚，神倦怯寒，面色皖白，四肢不温，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治宜补益阳气，温振心阳。方用参附汤合桂枝甘草汤。
表3—5胸痹心痛辨证论治简表．
证型 症状 舌脉 治法 方药│ 寒凝心脉 猝然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出+心悸气短，多因遇寒发作或加重 苔薄白，脉沉紧或促 祛寒活血，宣痹通阳 当归四逆汤 气滞心胸 心胸满闷，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒 苔薄或薄腻，脉细弦 疏调气机，和血舒脉 柴胡疏肝散 痰浊闭阻 胸闷重而心痛轻，肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴乏力、南大、便溏、恶心、呕吐痰 苔白腻或白滑，脉滑 通阴泄浊、豁痰开结 瓜蒌薤白半夏汤加味 瘀血痹阻 疼痛剧烈如刺，痛有定处，日久不愈，可因暴怒而加重 舌暗红或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促 活血化淤、通脉止痛 血府逐瘀汤 心气不足 阵阵隐痛，胸闷气短，动则益甚，倦怠乏力，神疲，面白易出汗 舌质淡红，舌体胖有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代 补养心气，鼓动心脉 保元汤和甘麦大枣汤 心阴亏损 疼痛时作，或灼痛，或闷痛，心悸怔忡，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热 舌红少津，苫薄或剥，脉细数或结代 滋阴清热，活血养心 天王补心丹 心阳不振 心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦体寒，面色魄白．四肢欠温或肿胀 舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟 补益阳气，温振心阳 参附汤合桂枝甘草汤
难点
(一)中老年人发生胸痹心痛的机理
由于中老年人肾气渐衰，可表现为肾阳虚衰或肾阴亏虚。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之
阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润，或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为
胸痹心痛。
(二)胸痹心痛与真心痛的区别与联系
区别
表3·6胸痹心痛与真心痛的区别
疼痛程度 持续时间 缓解情况 兼证 心电图 心肌酶谱 胸痹心痛 较轻微 短暂，数秒至15分钟 休息或服硝酸甘油片后可迅速缓解 气短乏力，自汗心 缺血性ST-T段变化 正常 真心痛 剧烈伴压缩感 持续时间长可达30分钟以上 休息或服硝酸甘油片后难以缓解 面色苍白，汗出肢冷，唇甲青紫 心肌梗死图 异常 联系
胸痹心痛失治误治瘀血、痰浊闭塞心脉真心痛
(三)胸痹心痛辨证时掌握虚实、区别标本对临床的指导意义
胸痹心痛的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。故辨证时必须分清虚实、标本。发作
期以标实为主，常见有寒疑心脉，气滞心胸，瘀血痹阻，瘀蚀闭阻，缓解期以本虚为主，表现为心气不足，心阴亏损，，心阳不振。由于临床表现上往往是虚实夹杂、本虚标实诸象并现，故治疗中必须权衡标实本虚的轻重缓急，以决定是治本为主，还是治标为主，同时要注意到，发作期虽表现为标实，往往潜藏着本虚；缓解期表现为本虚为主，但常常兼见实邪：治疗上，标急的可单治其标，不甚急的，可重在治标，兼顾其本。本虚是以虚证为主，虚实夹杂，故治本仍当不忘祛邪。
(四)胸痹心痛实证常见亚型的治疗
1．寒凝心脉阴寒极盛，胸痹心痛重证，予乌头赤脂丸温通。耗伤阴气，阳虚感寒证，
配合参附以温阳益气。
2．气滞心胸兼有脾胃气滞，逍遥散疏肝理脾、和胃、活血。兼有气滞湿阻，丹参饮理
气活血化湿。气郁化火，丹栀逍遥散疏肝清热、气滞血瘀，合用失笑散理气活血。气滞阴
虚，佛手、香橼、金铃子、玫瑰花、绿萼梅、合欢花理气而不伤阴。
3．痰浊闭阻痰热用黄连温胆汤加郁金宣热化痰理气活血，阴虚痰火用黄连温胆汤加
生地、麦冬、沙参清热化痰，养阴生津。风痰阻络用涤痰汤加味清热化痰熄风。痰瘀交阻用
桃红四物汤合栝蒌薤臼半夏汤化痰和血通络。
4．瘀血痹阻气滞血瘀加用沉香、檀香、荜茇等辛香理气，活血化瘀。寒凝阳虚血瘀加
用细辛、桂枝、高良姜，温通散寒或加人人参、附子温阳益气。气虚血瘀用人参养营汤合桃红四物汤加减，益气活血。
(五)胸痹心痛虚证常见亚型治疗
1．心气不足兼见气滞血瘀、痰蚀，配以理气、活血、化痰，以不伤心气为度，酌情调整补气药量。气血两虚用养心汤，益气养血安神。气阴两虚用生脉散合归脾汤，益气养阴安神。
2．心阴亏损阴虚火旺合用酸枣仁汤或黄连阿胶汤滋阴清热安神。阴阳气血失和用
炙甘草汤，调和阴阳，通畅心脉。心肾阴虚用左归饮滋补心肾。
3．心阳不足心肾阳虚台用肾气丸温补心肾。阳虚水泛合用真武汤温阳利水
欲脱用四逆加人参饧或参附龙牡汤温阳益气固脱。
(六)胸痹心痛失治、误泊所导致的常见不良转归
1．真心痛瘀血痹阻心脉。
2．喘促、水肿心肾阳虚，水饮内停，凌心射肺。
3．心悸心阳阻遏，心气不足，鼓动无力。
4．晕厥或卒死水饮凌心，鼓动无力，清窍失养或阳气暴脱。
第三节眩晕
概念
虚（气血、肾精）
风、火、痰、瘀清窍失养头晕（晕）眼花（眩）
历史渊源
1.《素问.至真要大论》肝“诸风掉眩皆属于肝”
2.《灵枢.海论》(二)诊断要点
主要表现为头晕眼花，轻者仅眼花，头重脚轻，或摇晃不稳感，闭目即止：重则如坐车船，视物旋转，甚则跌倒。可兼有耳鸣，恶心呕吐，面色苍白，汗出肢冷等。呈发作性，发作间歇期长短不一。
(三)辨证论治
1．辨证要点
(1)辨脏腑：
(2)辨虚实：眩晕虽以虚证居多，但挟痰挟火者亦不少见。
病程：新病多实，久病多虚。
体质：体壮者多实，体弱者多虚。
兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦、乏力、耳鸣如蝉多虚。
兼证；呕恶、面赤、头痛且胀多实；体倦
(3)辫标本：本：肝肾阴虚，气血不足。
标：风、火、痰、瘀。
2．分型证治
(1)风阳上扰：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇烦劳或恼怒加重，少寐多梦，肢麻震颤
黄，脉弦细数。治宜平肝潜阳，滋养肝肾。方用天麻钩藤饮。
(2)肝火上炎：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜清肝泻火，清利湿热。用龙胆泻肝汤。
(3)痰浊上蒙：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治宜燥湿祛痰，健脾和胃。方用半夏白术天麻插。
(4)气血亏虚：头晕目眩，动则加剧，劳累即发，面色咣白，心悸少寐，纳差乏力，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补养气血，健运脾胃。用归脾汤。
(5)肝肾阴虚：眩晕久发不已，耳鸣，失眠健忘，目干涩，腰酸膝软，心烦口干，神疲乏力，舌红苔薄，脉弦细。治宜滋养肝肾，养阴填精。用左归丸。
(6)瘀血阻窍：眩晕头痛，健忘失眠，心悸，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌有瘀点或瘀斑
涩或细涩。治宜祛瘀生新，遥窍活络。方用通窍活血汤。
难点
(一)眩晕辨证治疗中需要注意调肝，强调补虚
调肝：眩晕的发生与肝脏失调的关系密切，尤其是肝之阴虚阳亢，极易导致本病的发
生，所以，在对本病进行辨证治疗时，应密切注意有无肝之病证，或养肝，或平肝，随证
主治。
补虚：眩晕病理变化大多表现为本虚标实，属虚者多，属实者少。故在治疗时，需强调补虚。除气血亏虚及肝肾阴虚两证需要补虚外，肝阳上亢、痰浊上蒙及瘀阻窍络证亦不可忽视对于补虚的应用，或滋补肝肾或益气健脾等。
(二)眩晕发作与缓解期表现的一般规律
急性发作期多表现为肝阳上亢，肝火上炎
惠、肝肾阴虚及瘀阻窍络的虚证或瘀证。
{三)眩晕转化为中风的病机及先兆表现
痰浊上蒙的实证。缓解期多表现为气血亏
病机：肝肾阴虚，肝阳偏亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，上蒙清窍，横窜经络而致中
先兆表现：眩晕兼见头胀而痛，心烦易怒，肢麻震颤。
第四节中风病
本病的主要病因病机为积损正衰、劳倦内伤、脾失健运、痰浊内生、五志所伤、情志过极。
其病机概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气
逆)、血(血瘀)六端，且在一定条件下相互影响，相互作用。其基本病机为气血逆乱，上犯于
脑。其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。病性多为奉虚标实，上盛下虚。
(二)诊断要点
(1)以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏愦半身不遂，口舌歪斜，舌强蹇或不语，偏身麻
木为主症。
(2)多急性起病。
(3)发病多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。
(4)好发年龄以40岁以上为多见。
(5)脑脊液检查、眼底检查、颅脑叮、MRI等检查，有助于诊断。
临床应按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。
中风病的急性期是指发病后2周以内，恢复期是发病2周或1个月(中脏腑类最长急性
期)至6个月以内，后遗症期系发病6个月以上者。
(三)辨证论治
1．辨证要点辨证论治时应首先了解有无先兆表现，明辨病性与病情轻重
及闭证、脱证。并根据急性期、恢复期及后遗症期而分ZrJ采取不同的治疗原则。
2．分型论治
病势顺逆
(1)风痰瘀血，痹阻脉络：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，舌质暗淡，
舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治宜活血化瘀，化痰通络。方用化痰通络汤。临证时应分辨内
风、痰浊、瘀血的轻重程度，而决定平肝熄风，化痰通络，活血化瘀等药物的使用。·
(2)肝阳暴亢、风火上扰：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强盲蹇或不语，眩晕头痛，
面红目赤，心烦易怒，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治宜平肝泻火通络。
方用天麻钩藤饮。
(3)痰热腑实、风痰上扰：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，腹胀便秘，
头晕目眩，痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。治宜化痰通
腑。方用星萎承气汤。
{4)气虚血瘀：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，气短乏力
色桄白，舌暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细缓或细弦。治宜益气活血，扶正祛邪。方用补阳还
五汤。
(5)阴虚风动：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强语蹇或不语，烦躁失眠，眩晕耳鸣，
手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治宜滋养肝肾，潜阳熄风。方用
镇肝熄风汤。
(6)痰热内闭清窍：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痪鸣，项背身热，躁扰不宁，
肢体拘急，甚则手足厥冷，频繁抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。泊宜清热化痰，
醒神开窍。方用羚羊角汤，可配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。阳闭证可参考此证类治疗。
（7）痰湿蒙塞心神：发病神昏，半身不遂，肢体瘫软，四肢逆冷，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌
苔白腻，脉沉滑或沉缓。治宜温阳化痰，醒神开窍。方用涤痰汤，可配合灌服或鼻饲苏合香
丸。阴闭证可参考此证类治疗。
(8)元气败脱，神明散乱：突然神昏或昏愤，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，二便失禁，舌质紫
表．3—8中风病辨证论治简表
┌────────────┬──────────────┬─────────────┬──────┬─────┐
│证型│症状│舌脉│治法│方药│
├─────┬──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││风痰瘀血│半身不遂，口舌歪斜，舌强言│舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，│活血化瘀，│化痰通络汤│
││痹阻脉络│蹇或不语，偏身麻木，头晕目│脉弦滑│化痰通络││
│││眩││││
│├──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││肝阳暴亢│半身不遂，偏身麻木，舌强言│舌红或红绛，舌苔薄黄，脉弦│平肝泻火通│天麻钩藤饮│
││风火上扰│蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕│有力│络││
│││头痛，面红目赤，口苦咽干，││││
│││心烦易怒，尿赤便干││││
│中││││││
│├──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
│，││││││
││痰热腑实│半身不遂，口舌歪斜，言语蹇│舌质暗红或淡红，苔黄或黄│化痰通腑│星蒌承气汤│
│经│风痰上扰│涩、不语，偏身麻木，腹胀便│腻，脉弦滑或偏瘫侧，脉弦滑│││
│络││秘，头晕目眩，咯痰或痰多│而大│││
│├──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││气虚血瘀│半身不遂，口舌歪斜，言语蹇│舌暗淡，苔薄白或白腻，脉沉│益气活血，│补阳还五汤│
│││涩或不语，偏身麻木，面色咣│细，细缓或细弦│扶正祛邪││
│││白，气短乏力，口角流涎，自││││
│││汗心悸，便溏││││
│├──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││阴虚风动│半身不遂，口舌歪斜，舌强，言│舌质红绛或暗红，少苔或无│滋养肝肾，│镇肝熄风汤│
│││语蹇涩或不语，偏身麻木，烦│苔，脉细弦数│潜阳熄风││
│││躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热││││
├─┬─┬─┼──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││││痰热内闭清窍│起病骤急，神昏或昏愦，半身│舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，│．清热化痰，│羚羊角汤配│
│││阳││不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘│脉弦滑数│醒神开窍│合灌服或鼻│
││闭│闭││急，项背身热，躁扰不宁，甚│││饲安宫牛黄│
│中││││则手足厥冷，频繁抽搐│││丸│
││├─┼──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││证││痰湿蒙塞心神│发病神昏，半身不遂，肢体松│舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或│温阳化痰，│涤痰汤配合│
│脏││阴││││││
│││││懈，瘫软不温，甚则四肢逆│沉缓│醒神开窍│灌服或鼻饲│
│腑││闭││冷，面白唇暗，痰涎壅盛│││苏合香丸│
│├─┴─┼──────┼──────────────┼─────────────┼──────┼─────┤
││脱│元气败脱，神│突然神昏或昏愦，肢体瘫软，│舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉│益气回阳固│参附汤│
│││明散乱│手撒肢冷汗多，重则周身湿│沉缓，沉微│脱││
││证││冷，二便失禁，舌痿││││
└─┴───┴──────┴──────────────┴─────────────┴──────┴─────┘
3，证候特征
第五节失眠
(二；)诊断要点
失眠主要表现为睡眠时间、深度的不足及不能消除疲劳，恢复体力与精力，轻者入睡困
难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。常伴神疲乏力，头晕头痛，心悸
健忘及心神不宁等。
(三)辩证论治
1．辨证要点临床辨证主要从脏腑虚实入手
并可酌加安神定志之品。
2．分型论治
治疗重在补虚泻实，调整脏腑气血阴阳
(1)心火炽盛：心烦不寐，躁扰不安，小便短赤，口舌生疮；舌尖红，苔薄黄，脉数有力或
细数。治宜清泻心火，安神宁心。方用朱砂安神丸。
(2)肝郁化火：不寐多梦，急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘溲赤，舌红苔黄．脉弹
弦数。泊宜清肝泻火，镇心安神。方用龙胆泻肝汤。
(3)痰热内扰：心烦不寐，胸闷泛恶，哩气，头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。治宜
清化痰热，和中安神。方用温胆汤。
(4)阴虚火旺：心烦不寐，心悸不安，头晕，耳鸣，腰酸足软，遗精健忘，五心烦热，舌红少
苔，脉细数。治宜滋阴降火，清心安神。方用六味地黄丸合黄连阿胶汤。
(5)心脾两虚：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，四肢倦怠，面色少华，舌淡苔
薄，脉细无力。治宜补益心脾，养心安神。方用归脾汤。
(6)心胆气虚；心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易惊，气短自汗，倦怠乏力
弦细。治宜益气镇惊，安神定志。方用安神定志丸合酸枣仁汤。
第六节痴呆
二)诊断要点
(1)以记忆近事及远事能力减弱，定时、定向、认知、计算能力减退，智能障碍等为主症。
2)性情孤僻，表情淡漠，自私固执，易于激动或暴怒，抽象思维能力下降及道德伦理缺
不知羞耻等性格特征改变。
(3)起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。
(4)神经心理学检查，颅脑Cr、MⅢ检查等有助于诊断。
(三)辨证论治
1．辨证要点本病乃本虚标实之证，本虚者不外乎精神、气血、阴阳等正气的衰少，标
实者不外乎气、火、痰、瘀等病理产物的堆积，辨证当从虚实或脏腑失调为纲领。治疗原则为
虚者补之，实者泻之，以解郁散结，补虚益损为其治疗大法。
2，分型论治
(1)髓海不足：记忆力和计算力明显减退，头晕耳鸣，懈情思卧，齿枯发焦，腰酸骨软，舌
瘦色淡，苔薄白，脉沉细弱。治宜补肾益髓，填精养神。方用七福饮加减。
(2)睥肾两虚：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，伴腰膝酸软，食少纳呆
泄泻，气短懒言，舌质淡白，舌体胖大，苜白或舌红，苔少或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。
补肾健脾，益气生精。方用还少丹。
(3)痰浊蒙窍：表情呆钝，智力衰退，喃喃自语，或终日无语，不思钦食，口多涎沫，头重
如裹，舌质淡，苔白腻，脉细滑，治以健脾化浊，豁痰开窍。方用洗心汤。
(4)瘀血内阻：表情迟钝，言语不利，善忘；易惊恐，肌肤甲错，双目晦暗
点、瘀斑，脉细涩。治宜活血化瘀，开窍醒脑。方用通窍活血汤。
表3—15痴呆辨证论治简表
舌质暗或有瘀
┌─────┬────────────────────────┬──────────┬─────┬─────┐
│证型│症状│舌脉│情则│主方│
├─────┼────────────────────────┼──────────┼─────┼─────┤
│髓海不足│头晕耳鸣，记忆力和计算力明显减退，懒惰思卧，│舌瘦色淡，苔薄白│补肾益髓│七福饮加减│
││齿枯发焦，腰膝骨软，步行艰难│脉沉细弱│填精养神││
├─────┼────────────────────────┼──────────┼─────┼─────┤
│脾肾两虚│表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含│舌质淡白，舌体肿大，│补肾健脾，│还少丹│
││含糊，伴腰膝酸软，肌肉萎缩，食少纳呆，气短懒言，口│苔白，脉沉细弱，双尺│益气生精││
││口涎外溢或鸡鸣泄泻│尤甚│││
├─────┼────────────────────────┼──────────┼─────┼─────┤
│痰浊蒙窍│表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，伴不思饮食，脘腹│舌质淡│健脾化浊．│洗心汤加减│
││胀痛，痞满不适，口多涎沫，头重如襄│苔白腻│豁痰开窍││
│││脉细滑│││
├─────┼────────────────────────┼──────────┼─────┼─────┤
│瘀血内阻│表情迟钝，言语下利，善忘，易惊恐，或思维异常，行│舌质暗或有瘀点瘀斑│活血化瘀│通窍活血汤│
││为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲蚀，双目暗晦│．脉细涩│开窍醒脑││
└─────┴────────────────────────┴──────────┴─────┴─────┘
(一)痴呆与癫病的鉴别
表3—16痴呆与癫病的鉴别
┌─┬──────┬───────────────┬───────────────────┐
││年龄│病机│临床特征│
├─┴──────┴───────────────┼───────────────────┤
│痴呆老少皆见1髓髓减脑消，神机失用│神情呆潜，愚笨迟钝，善忘│
│癫病)成年人1阴旧失调，神机逆乱│沉默寡言，情感淡漠，语无伦次，静而多抻│
└────────────────────────┴───────────────────┘
(二)痴呆与健忘的区别与联系
区别：痴呆以神情呆滞，愚笨迟钝之智能活动障碍表现为主，其善忘为不知前事或问事
不知、告之不晓；健忘无神志障碍，仅记忆力差，遇事善忘但知晓前事。
联系：痴呆早期可表现为健忘。
{三}痰浊、疼血在痴呆发病中的机制，临床表现和治疗方法
┌───────┬───────────┬───────────┬───────┐
│病机│临床表现│治法│方药│
├───────┼───────────┼───────────┼───────┤
│痰浊蒙蔽清窍│表情呆钝，智力衰退│键脾化浊，豁痰开窍│洗心汤│
││哭笑五常，晴嘴自沿│││
││口多挺豫，头竟如裹│││
││腕腹痞庸不适│││
├───────┼───────────┼───────────┼───────┤
│瘀血内阻│表情迟钝，言语不利│活血化瘀，开窍醒脑│通窍活血汤│
│脑脉不通·│善忘易惊．行为古怪│││
││肌肤甲错，双目晦暗│││
└───────┴───────────┴───────────┴───────┘
(四)治疗虚证痴呆强调补肾．·
脑为元神之府、神机之源，痴呆发病的主要机理在于髓减脑消，神机失用。由于肾与髓
密切相关，肾主骨生髓而通于脑，故肾精亏损则脑髓失克，神机失控而致痴呆。正由于肾与
髓的特殊关系，故治疗虚证痴呆应着重补肾，正如清·陈士铎所说：“不去填肾中之精，则血骤
生，而精乃长固，但能救—时之善忘，而不能冀常年之不忘也。”
第七节
学习指导
(1)了解痫病是临床常见反复发作的神志丧失疾病及其特征、范围与研究进展。
(2)掌握痫病发病之因有先后天之别，而脑神受累，神机失控是其病机关键所在。
(3)掌握痫病的临床证候特征、诊断依据，以及与癫痫、中风病、痉证、厥证的鉴别要点。
<4)掌握痫病的证治内容。
重点
(一)病国病机·
七情失调{惊恐气机逆乱肝肾受损生风化或化热}蒙闭心神清窍+
胎气受损——胎儿发育异常————’}——颅脑神机受累—+
跌仆撞击：难产}—+颅脑受伤——气血瘀阻一脉络不和——元神失控意识丧失发为癫痫J；芸芸呈}·发为痛证
(二)诊断要点
(1)突然仆倒，不省人事；两目上视；口吐涎沫，牙关紧闭；四肢抽搐，项背强直；发作较
轻者表现为突然动作中断，手中物件落地，或头向前突然倾下而后迅速抬起，或两目上吊数
秒至数分钟即恢复，对上述症状发作后全然不知。
(2)反复发作，可自行缓解。急性起病，病程较长。
(3)发病前常有先兆表现，发病可因惊恐、劳累、情志过激或饮食不节等诱发
显诱因者。
亦可元明
(4)脑电图检查有阳性表现。必要时行颅脑CT、MR[检查有助于诊断和鉴别诊断：
{三)辩证论治
’，辨证要点
(1)辨明病情轻重：可从病发持续时间长短和发作间隔时间久暂判断。一般持续时间
长则病重，短则病轻。间隔时间短暂则病重，久则病轻。其临床表现的轻重与痰结之深浅和正气之亏飞耐
盛衰密切相关。
(2)辨别证候虚实：风痰闭阻，痰火扰神属实，心脾两虚，肝肾阴虚属虚
实中挟虚，休止期多虚或虚中挟实。阳痈发作多实，阴痫发作多虚。
2．分型证治。
发作期
(1)阳痛：病发前多有眩晕，头痛而胀，胸闷乏力，喜伸欠等先兆症状或无明显症状。病
发时突然仆倒，不省人事，面色潮红、紫虹，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙关紧闭，两目
上视，项背强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或发怪叫，醒后如常人。急以针刺人中、十宣、合谷等
穴，或清开灵注射液静滴以醒神开窍，继以黄连解毒汤送服定痛丸以泻热涤痰熄风。
O)阴痫：发痫时面色青灰，手足清冷，双目半开，昏愦偃卧或抽搐时作，口吐涎沫。也
可表现为短暂失神，动作中断，两目上吊，醒如常人。急以针刺人中、十宣配合静滴参附注射
液以开窍醒神，继以五生饮合二陈汤以温化痰涎。
休止期
<1)痰火扰神：急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦电子，便秘澶黄，病发后，病情加重，甚
则彻夜难眠，目赤，舌红，苔黄腻，脉多沉弦滑而数。治宜清泻肝火，化痰宁神，方选当归龙荟丸。
(2)风痰闭阻：发病前多有眩晕乏力，胸闷痰多)，心情不悦。舌红，苔白腻，脉多弦滑有
力。治宜涤痰熄风镇痛。方用定痈丸。
(3)心脾两虚：反复发痫不愈，神疲乏力，面色苍白。纳呆便糖，形体消瘦，舌淡，苔白腻，
脉沉弱。治宜补益心脾。方以六君子场合温胆沥治之。
(4)肝肾阴虚：痫发频作，面色晦暗，神思恍惚，头晕目眩，两目干涩，健忘失眠，腰膝酸
软，大便干燥。舌红苔薄黄，脉沉细而数。治宜滋养肝肾。方用大补元煎。
表]—1e痫病辨证论治筒麦
┌─────┬───────────────────┬─────────┬────────┬──────┐
│证型│症状│舌脉│治躇│主方│
├─────┼───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│阳痫│突然仆倒，不省人事，面色潮江，牙关紧│舌质虹．苔黄腻，脉│急以开窍醒神，继│黄连解毒汤送│
││闭，两目上视，四肢抽搐，口吐涎沫。或喉中痰鸣或发怪叫，移时苏醒，一如常人：│弦数│以泻热涤痰熄风│服定痫丸│
├─────┼───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│阴痫│面色晦暗青灰而黄，手足清冷，拘急或抽│舌质淡，苔白腻，│急以开窍醒神，继│五生饮合二陈│
││搐时作，口吐涎沫，或动作中断│脉雾沉细或沉迟│以温化痰涎│汤│
├─────┼───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│痰火扰神│急躁易怒，心烦失眠，咳痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，甚则彻夜难眠，目赤：│舌红，苔苔黄腻，脉沉│清泻肝火，化痰宁│当归龙荟丸│
│││弦滑不数│神││
├─────┼───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│风痰闭阻│发病前多有眩晕，胸闷，乏力，痰多，心情│舌质红，苔白腻，│涤痰熄风镇痫│定瘤丸│
││不悦│脉弦滑│││
├─────┼───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│心脾两虚│反复发痫不愈，神疲乏力，面色苍白、体│舌质淡，苔白赋，│补益心髀│六君子汤合温│
││瘦，纳呆，大便溏薄│脉沉弱││胆汤│
├─────┼───────────────────┼─────────┼────────┼──────┤
│肝肾阴虚│痫病频作，神思恍惚，面色晦暗，头晕目：│舌红苔薄黄，│滋养肝肾│大补元煎│
││眩，两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，│脉沉细面敷│││
││腰膝酸软，大便干燥││││
└─────┴───────────────────┴─────────┴────────┴──────┘
(一)认识痛病的病因病机
先天因素胎气受损，惊恐精却
禀赋虚弱，精气不足]痰、火、瘀由内风触动
后天因素七情失调+
外感六淫，饮食失调气血逆乱，蒙蔽清窍
／总病机
[脏气不平
{阴阳偏胜
I神机受累
‘元神失控
重点
(一)病因病机
(二)诊断要点
(1)以下肢或上肢，一侧，或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪，日久肌肉萎缩为主症。
<2)具有感受外邪与内伤积损的病因，有缓慢起病的病史，也有突然发病者。
<3)神经系统检查肌力降低，肌肉萎缩，必要时做肌电图、肌活检与酶学检查等有助于
明确诊断。
(三)辨证论治
l，辨证要点本病临床辨证应分急缓与虚实。在治疗上以独取阳明为法。其义一是
补益后天即益胃养阴，健脾益气之法。：二是祛阳明之湿热。其次痿病断不可作风治而用风药．
2．分型论治
(1)肺热津伤：始发热，或热退后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴．溲赤便秘
泊宜清热润肺，濡养筋脉。方用清燥救肺汤。
(2)湿热浸淫：四肢痿软，身体困重，或微肿、麻木，尤多见于下肢，或足胫热蒸，或发热
(4)肝肾亏损：起病缓慢，下肢痿软无力，腰背酸软，不能久立，甚至步眉全废，腿胫大肉
渐脱。或伴眩晕耳鸣，遗精早泄，月经不调等。治宜补益肝肾、滋阴清热，方用虎潜丸。
该病起于其他疾患之中或病后的，要固护阴津，同时防潮湿、适寒温、远房帏、调情志。
突然发病者，应加强护理，密切观察病情变化，若出现神志昏迷，呼吸困难，吞咽困难等症，应
密切观察病情，及时组织抢救。对下肢痿软，行走围难者，应注意避免发生意外，瘫痪重不能
随意活动的病人，应加强肢体被动活动和按摩，以防止肌肉萎缩。
表8—5痿病辨证论洽简表
┌─────┬─────────────────────┬───────┬───────┬─────┐
│分类│症状│病机│冶法│主方│
├─────┼─────────────────────┼───────┼───────┼─────┤
│肺热津伤│热病中病发肢痿，皮毛枯燥，心烦口揭，溲短│热灼肺阴，津不│清热滋肺，濡养│清燥救肺汤│
││便燥，咽千、咳呛，│濡布│筋脉││
├─────┼─────────────────────┼───────┼───────┼─────┤
│湿热浸淫│四肢痿软，身体困重，或兼麻木，顽痹，微肿、│湿热濡溃，气血│清热利湿，通利│加眯二妙散│
││下肢为重│不运│经脉││
├─────┼─────────────────────┼───────┼───────┼─────┤
│脾胃亏虚│肢体痿软，逐渐加重，食少便溏腹胀，气短，面│阳明亏虚，宗筋│健脾助运以裕化│参苓白术散│
││浮神疲乏力，面色无华脉细│弛纵│源││
├─────┼─────────────────────┼───────┼───────┼─────┤
│肝肾亏损│痿证渐成，下胶为重，腰脊酸软，不能久立，目│肝肾精髓亏虚，│滋养肝肾．滋阴│虎潜丸│
││‘│筋骨失养│清热││
└─────┴─────────────────────┴───────┴───────┴─────┘
(一)痿病与风痱、痹病的鉴别诊断
表8—6痿病与风瘁、痹病鉴别示意表
┌────┬────────────────────────────┬─────────┐
│病名│主要鉴别症状│病机│
├────┼────────────────────────────┼─────────┤
│痿证││多因五脏精气不足，│
│││肢体失养│
├────┼────────────────────────────┼─────────┤
│风痱│四肢不收，废而不用，伴舌本病变，言语不利│真气衰，经络闭塞│
├────┼────────────────────────────┼─────────┤
│痹病│身体殷节疼痛为主，或兼肿、拘挛、萎缩│风寒醒热流注关节│
└────┴────────────────────────────┴─────────┘
(；)何谓“冶痿独取阳明”
所谓独取阳明，其义有二：①补益后天。即益胃养阴，健脾益气之法。盖肺之津液来源
于脾胃，肝肾之精血有赖于脾胃的生化，若脾胃虚弱，受纳运化功能失常，津液精血生化之源
不足，肌肉筋脉失养，则肢体痿软，不易恢复。若脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏
腑功能转旺，筋脉得以充养，则有利于痿病恢复。②去阳明之湿热，即清阳明之湿热。故迄
今在临床治疗时，一般都重视调理脾胃这一治疗原则。
(三)在治疗过程中应针对肺热、脾虚、遗热、肝肾亏损在痿痛中的转化规律
痿病的病机重点在肝肾两脏，亦可因肺燥、脾虚、湿热久羁而致，但临床上常以病机互相
传变。因此针对各证候的治疗应注意以下问题：
I．肺热津伤证一是肺热伤津，不免耗灼胃液，务须结合养胃清火，胃火清则肺金肃。
二是本证不治，久延则肺热耗津，五脏受灼，转为肝肾阴亏、脾胃津伤者，宜健脾养胃、滋补肝
肾治之。
2．湿热浸淫证一是湿热易伤肺肾金水之源。故除湿之外，兼施清养。二是湿热不
去，可下流人肾，肾被热灼而阴亏，成为标本虚实夹杂证，所以去湿务要慎用辛温苦燥，若醒
热伤阴．则应转清滋善后。
]．脾胃亏虚证脾虚每兼挟湿热不化，补脾益气之时，当结合渗湿清热。另外，脾主运
化，脾虚则五脏失濡；脾为后天之本，五脏之伤，久亦损脾。脾虚痿病每与其他各证兼见，治
法总宜扶脾益胃以振奋后天本源。
4．肝肾亏损证各种痿病久则无不伤及肾元，水愈亏则火愈炽，而伤阴愈甚，所以以补
肾清热为主要治疗手段。但须分清有热无热，虚火当滋肾，无火专填精。
(四)清燥救肺汤和益胃汤治痿病的要点
清燥救肺汤的主要功用是清热滋阴润肺，用治痿病之肺热津伤证，症见始发热，或热退
后突然肢体软弱无力，皮肤枯燥，心烦口渴，咽干咳呛少痰，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，
脉细数。
益胃汤的主要功用是益胃生津，用治因肺热津伤而耗灼胃液，致肺胃阴伤，症见身热退
净，食欲减退，口燥咽干甚者。
(五)参苓由术散、六君于淆、补中益气汤在瘘病治疗中的运用
参苓白术散主治瘙病脾胃亏虚证，症见肢体庚软无力日重，食少纳呆，腹胀，便塘，面浮
不华．气短，神疲乏力，舌淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细或沉弱。若肥人痰多，可用六君子汤
以补脾化痰；中气不足者，可用补中益气汤。
第三章心脑病证第三章心脑病证
第六节痴呆
概念
情志所伤虚：髓海、脾肾髓减脑消呆傻
年迈体虚实：痰、瘀神机失用愚笨
（髓弱、气血肾精亏）
历史渊源
《景岳全书.杂病谟》指出病位在心及肝胆二经
?陈士铎《辨证录》主要病机在于肝郁乘脾，胃衰痰生，积于胸中，迷散心窍。
开郁逐痰，健胃通气，立有洗心汤、转呆丹、还神至圣汤。
现代医学范围
老年性痴呆
脑血管性痴呆及混合性痴呆
脑叶萎缩症
正压性脑积水
脑淀粉样血管病
代谢性脑病、中毒性脑病
证候特征
共同特征—渐进加重的善忘前事与呆傻愚笨以及性情改变。
1.善忘
2.呆傻愚笨
3.性情改变
病因病机
脑髓空虚
气血不足
肾精亏损
痰瘀痹阻
病位:脑，与心肝脾肾功能失调密切相关。
病机：髓减脑消，神机失用。
病性：虚实夹杂，以虚为本，以实为标。
诊断要点
主症：记忆近事及远事能力减弱，定时、定向、认知、计算能力减退，智能障碍等。
性格改变：性情孤僻，表情淡漠，自私固执，易于激动或暴怒，抽象思维能力下降及道德伦理缺乏，不知羞耻等。
起病情况：起病隐袭，发展缓慢，渐进加重，病程一般较长。
神经心理学检查，颅脑CT、MRI等有助于诊断。
鉴别诊断
郁病（脏躁）—发病年龄、诱因、智能、人格及情感变化
癫病—发病年龄、主症、有无智能活动障碍、CT或MRI
健忘—主症、有无神志障碍、告知可晓、CT、MRI
辨证论治
辨证要点
辨证要点
本病乃本虚标实之证，
本虚者—精神、气血、阴阳等正气的衰少。
标实者—气、火、痰、瘀等病理产物的堆积。
辨证当从虚实或脏腑失调为纲领。
治疗原则
虚者补之，实者泻之
解郁散结，补虚益损为其治疗大法。
分型论治
痴呆与健忘的区别与联系
痴呆以神情呆滞，愚笨迟钝之智能活动障碍表现为主
善忘为不知前事或问事不知、告之不晓
健忘无神志障碍，仅记忆力差
遇事善忘但知晓前事。
治疗虚证痴呆强调补肾
脑为元神之府、神机之源，痴呆发病的主要机理在于髓减脑消，神机失用。
肾与髓密切相关，肾主骨生髓而通于脑，故肾精亏损则脑髓失克，神机失控而致痴呆,故治疗虚证痴呆应着重补肾。
总结
病因：情志所伤、年迈体虚
病位：脑，与心肝脾肾有关
病机：髓减脑消，神机失用
病性：本虚标实
实证：痰瘀为基本病因，治当化痰开窍，活血化瘀
虚证采用补肾益髓，健脾补肾
重视精神调摄与智能训练
阿尔茨海默病
早老性痴呆、老年性痴呆
以进行性痴呆为主要表现的一种脑变形病
病因：神经递质生化学说
病理：弥漫性大脑皮质萎缩
表现：常50岁后发病，女性稍多
与遗传有关（常染色体显性）
起病隐袭，进行性智能减退
病程：5～10年
脑电图：弥漫性慢波
颅脑CT：脑室扩大，脑沟变宽，呈脑萎缩状
进行性智能减退
近事记忆障碍
远事记忆障碍
智能衰退
学新、找词难、命名障碍、淡漠多疑、激动或悲伤、熟悉环境迷路、空间技能障碍、一般运动正常。
反应迟钝、计算力差、理解判断力差、重复语言、无意义重复动作、失语、失认、失用
完全痴呆、不能自理、四肢强直或屈曲、卧床不起、二便失禁
诊断
隐袭发病，继续进展性智力衰退。
记忆、计算判断力差、定向障碍，工作社交能力下降超过六个月。
认知障碍早于神经系统体征。
脑电图、CT。
排除炎症、血管病、中毒、外伤、缺氧、其他变性病。
治疗
对症、支持
护理、防意外
神经营养：脑活素、维生素C、中药
晚期：保证饮食、鼻饲、防吸入性肺炎
第七节痫病
痫证、癫痫、羊痫风
突然意识丧失，发则仆倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐或口中怪叫，移时苏醒，一如常人。
证候特征
突然动作中断，手中物件落地。
头向前突然倾下而后迅速抬起。
两目上吊数秒至数分钟即恢复，对上述症状发作后全然不知。
突然仆倒，不省人事；两目上视；口吐涎沫，牙关紧闭；四肢抽搐，项背强直，甚则二便失禁，或发则怪叫，移时苏醒，除疲乏无力之外，一如常人。
抽搐
病史:既往史、抽搐类型、抽搐伴随症
体征：内科体检、神经系统检查
检查:
全身性疾病：三大常规、生化、血气分析、内分泌功能、毒物分析
神经系统疾病：脑电图、脑血流图、颅脑CT、MRI、脑脊液、肌电图
既往史
反复发作史常提示癫痫
外伤
感染
内脏器官疾病（心、脑、肾、内分泌等）
抽搐类型
全身性抽搐
癫痫大发作：先强直性，后阵挛性
破伤风：持续性强直性痉挛伴肌肉剧烈疼痛。
局限性抽搐：躯体某一局部的连续性抽动大多见于口角、眼睑、手足等
局限性癫痫
手足抽搐症：间歇性双侧强直性肌痉挛“助产手”
抽搐伴随症
发热：小儿急性感染、胃肠功能紊乱、重度失水
高血压：高血压脑病、肾炎、子痫、铅中毒
脑膜刺激征：脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血
意识障碍、二便失禁、舌咬伤：癫痫大发作
发作前剧烈头痛：高血压脑病、急性感染、颅脑损伤、颅内占位病变
体检
内科体检
心音及脉搏消失、血压下降或测不到或心律失常—心源性抽搐
苦笑面容、牙关紧闭、角弓反张—破伤风
尿毒症征象—肾性抽搐
助产手—低钙血症
神经系统检查
局灶体征偏瘫、偏盲、失语对脑损害的定位
抽搐病因判断
伴意识障碍性抽搐：
大脑器质性损害性抽搐
大脑非器质性损害性抽搐
不伴意识障碍性抽搐
紧急处理
长时间抽搐
①????迅速解开衣扣、束带，让患者平卧；使呼吸通畅，头偏向一侧。
②????如有条件用开口器张开上下颁，在其间垫一纱布。如无开口器，可用裹纱布的压舌板，以免咬伤舌、颊。
③????针刺：人中、内关、神门、十宣等穴，强刺激，留针15—20分钟。
④????以炉贮炭火，时时泼醋，熏其鼻即·熏鼻法”。
⑤????药物治疗，阳痫以清热化痰熄风为主，予清开灵注射液静滴，或灌服黄连解毒汤，或以此汤送服定痫丸；阴痫以温化痰涎顺气为主，予参附注射液或生脉注射液或参芪注射液静滴，或灌服五生饮合二陈汤。
抽搐常见鉴别
癫痫
癔病性抽搐
发热惊厥
心源性抽搐
急性颅脑疾病的抽搐
代谢、内分泌异常所致的抽搐
药物戒断反应
手足搐搦症
全身破伤风
中毒性抽搐
癔病性抽搐
精神刺激下发作
抽搐动作杂乱、无规律、无神经系统定位损害
无瞳孔变化和病理反射
常伴有流泪、过度呼吸、眼活动频繁和眨眼过度
无舌头损伤及大小便失禁
发作时脑电图正常
暗示或强刺激可终止其发作
发热惊厥
幼儿1～2岁多见
与发热有关，常在39。C以上
多为单次，全身性强直、阵挛发作
持续时间常在30秒以内，一般不超过10分钟
脑电图节律变慢
退热后一周消失
心源性抽搐
严重心律失常、先心、心肌缺血、颈动脉窦过敏、体位性低血压、血管抑制性昏厥
多十秒内
伴
抽搐处理简图
不伴意识障碍抽搐伴意识障碍
血钙、血镁生命体征、眼底检查
下降正常正常正常颅高压
无牙关紧闭伴牙关紧闭
脱水降颅内压、止惊
钙盐进一步检查止惊
镁盐正常病因治疗
暗示治疗脑脊液检查、CT、血常规等
颅内感染性疾病颅内非感染性疾病
抗生素、病因治疗进一步检查对症治疗
病因治疗
病因病机
七情失调
先天因素
脑部外伤
病因病机
诱因：六淫之邪、饮食失调、他病致脏腑受损而遇劳作过度、生活起居失于调摄。
病位：头，与心肝脾肾有关。
病机关键：脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控。
病性：本虚标实，以头颅神机受损为本，脏腑功能失调为标。
两大致病因素：先天遗传与后天所伤。
痰、火、瘀为内风所触动，致气血逆乱，清窍蒙蔽而发病。
病因（现代医学）
遗传
获得性病因
产前及围产期所造成的脑损伤
颅脑外伤
颅内占位性病变
感染
诊断要点
1.证候特征
2.多有先天因素或家族史，尤其病发于幼年者。
3.发病前常有先兆表现，发病可因惊恐、劳累、情志过激或饮食不节等诱发
显诱因者。亦可无明显诱因。
4.反复发作，可自行缓解。急性起病，病程较长。
5.脑电图检查有阳性表现。必要时行颅脑CT、MR[检查有助于诊断和鉴别诊断
鉴别诊断
1.中风病—主症特点
2.厥证—主症特点
辨证要点
(1)辨明病情轻重：可从病发持续时间长短和发作间隔时间久暂判断。一般持续时间
长则病重，短则病轻。间隔时间短暂则病重，久则病轻。其临床表现的轻重与痰结之深浅和正气之盛衰密切相关。
(2)辨别证候虚实：风痰闭阻，痰火扰神属实，心脾两虚，肝肾阴虚属虚。
发作期多实中挟虚，休止期多虚或虚中挟实。阳痫发作多实，阴痫发作多虚。
治疗原则
发作期—开窍醒神治其标，多以豁痰熄风、开窍定痫法。
休止期—祛邪补虚以治其本，健脾化痰，补益肝肾、养心安神法。
注意调养精神、饮食、劳逸适度。
急救措施：豁痰、开窍、醒神、止抽搐
痫病临证时，需详辫气机
气机逆乱在痫病病机方面有重要意义，临证时应分辨是清气不升，还是浊气不降，或许还是肝气郁结，以定升清、降浊，还是疏肝理气。清气不升多属虚，常有气短神疲脉弱无力等表现；浊气不降多属实，常有脘腹胀满、二便不爽、脉滑有力等表现；肝气郁结常有情志不畅、
共同点：二者均表现为突然仆倒、昏不知人。
鉴别点：痫病见口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，口中怪叫，多可自行苏醒，醒后如常人。
厥病见四肢厥冷，面色苍白，无口吐涎沫，四肢抽搐等症，严重者可一厥不复。
阳痫与阴痫的异同点
相同点：均为痫病发作期，症见猝然仆倒，不省人事，口吐涎沫，两目上视。
不同点：四肢强痉拘挛，烦躁不安，气高息粗，口臭便干，舌红苔黄腻，脉弦滑为阳痫表现；四肢抽搐无力，手足蠕动，四肢不温，二便自遗，舌质淡、苔少，脉细弱为阴痫表现。
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