阿卡波糖在糖尿病前期和早期管理中的足量获益×××教授×××××××××医院目录糖尿病前期 医生：防？患者：？糖尿病早期 医生：治！患者：？Part1阿卡波糖预防糖尿病的证据--糖尿病前期中国快速增长的糖尿病和糖尿病前期人群中国成人糖尿病前期患病率中国成人糖尿病患病率2013年版中国2型糖尿病防治指南.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101JAMA.2017Jun27;317(24):2515-2523.doi:10.1001/jama.2017.7596.从糖尿病前期到新诊断2型糖尿病，连续、共同的病生理状态：高餐后血糖+高胰岛素状态2型糖尿病的自然病程糖尿病糖尿病前期(IGT,IFG)新诊断T2DM:单纯PPG升高占50%单纯IGT占70%餐后血糖血糖(mg/dl)空腹血糖胰岛素抵抗高胰岛素血症相对量(%)胰岛素水平β细胞功能发病时间(年)1.GreggSimonson,etal.DiabetesManage.(2011)1(2),175–1892.YangWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)1090-1011.午餐中国患者餐后血糖血糖升高幅度大持续时间长专注和精准的管理每一餐早餐晚餐血糖水平早餐晚餐夜间每一顿餐后的关爱，都关乎健康的未来葡萄糖快速吸收---餐后血糖骤然升高---餐后损害：氧化应激↑炎症反应↑血管内皮损伤↑→心血管事件FrontoniS，etal.DiabetesResClinPract.2013Nov;102(2):86-95来自6万例患者的真实世界研究,阿卡波糖显著降低PPG,且基线值越高,降幅越大4.915.96.376.967.478.018.579.119.6810.210.811.311.912.714.317.9基线PPG改变幅度(mmol/l)P<0.0001PPG改变幅度(mg/dl)研究收集了来自全球范围内包括21个国家的10项非干预性研究和上市后监测研究,共62905例T2DM患者,汇总分析阿卡波糖治疗随访3个月和最后随访时的疗效,基线WengJ,etal.DiabetesMetabResRev.2015Feb;31(2):155-67.2015Meta分析：阿卡波糖减少糖尿病发生风险，还可使IGT人群转归为NGT西方人群由IGT逆转为NGT比例较对照组疗效增加东方人群由IGT逆转为NGT比例较对照组疗效增加整体人群由IGT逆转为NGT比例较对照组疗效增加RR2.01（1.53-2.64）RR1.14（0.98-1.33）RR1.66（1.12-2.45）注：研究将对照组逆转IGT为NGT的疗效设为1，以此为对照，阿卡波糖在东方人群中，将IGT逆转为NGT疗效是对照组的2.01倍，也就是疗效增加了101%。绝大多数对照组患者均接受了生活方式干预。14%66%101%一项Meta分析纳入了8项RCTs，共2628例患者，比较了阿卡波糖在东西方人群中预防糖尿病的疗效TongNetal.ClinTher.2015Jun25.pii:S0149-2918(15)00843-7使用阿卡波糖干预IGT的其他研究STOP-NIDDM研究：阿卡波糖降低IGT人群糖尿病发生风险25%1（以连续2次OGTT阳性为标准）中国IGT人群3年多中心前瞻性研究：在生活方式干预基础上，加用阿卡波糖，阿卡波糖组降低糖尿病发生风险与安慰剂组相比下降87.8%2Meta分析：阿卡波糖降低东方人群糖尿病发生风险达69%，优于西方31.ChiassonJL,etal.Lancet2002;59(9323):2072-7.2.杨文英等.中华内分泌代谢杂志,2001,17:131-1343.HuRetal.ClinTher.2015Jun25.pii:S0149-2918(15)00843-7.ACE研究：阿卡波糖50mg在生活方式干预基础上，进一步显著降低新发糖尿病风险多中心、随机、安慰剂对照、双盲、心血管二级预防以及糖尿病的一级预防的试验6526名冠心病伴IGT患者的患者176个来自中国大陆和香港的临床研究中心平均随访5年，平均药物干预时间3年。所有入选患者均接受欧洲心血管指南推荐的最佳冠心病二级预防治疗LancetDiabetesEndocrinol2017http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1NAVIGATOR研究：那格列奈不能降低IGT进展为糖尿病的风险，还增加风险7%7%那格列奈风险比,1.07(95%CI,1.00–1.15)P=0.05安慰剂新发糖尿病比例(%)随机后的时间(年)9306名糖耐量受损、心血管危险因素或有确诊的心血管疾病患者随机接受那格列奈（或安慰剂）治疗，并进行中位随访时间为5年的随访1.TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed,2010,362:1463-76.磺脲和DPP4i也不能降低IGT进展为糖尿病的风险两项1磺脲类药物预防糖尿病的10年随访研究，证实经磺脲类药物治疗，不能延缓IGT患者向糖尿病进展新发糖尿病风险DPP-4抑制剂安慰剂风险比(95%CI)TheCochraneLibrary(考克兰图书馆)汇集了关于医疗保健治疗和干预有效性的研究。它是循证医学的黄金标准，并且提供有关最新医疗的最客观信息0.0020.1110500安慰剂更优DPP4i更优1.BarbaraWesterhaus,etal.PrimCareDiabetes.2011Jul;5(2):73–80.2.HemmingsenB,etal.CochraneDatabaseSystRev.2017May10;5:CD012204.格列奈类磺脲类α-葡萄糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂刺激胰岛素分泌BarbaraWesterhaus博士美国国立卫生院赞助的研究——“糖尿病预防,胰岛素促泌剂能起作用吗？研究对PubMed和OvidMedline自1950年至2010年6月期间,采用胰岛素促泌剂（磺脲,格列奈类等）预防糖尿病的随机对照研究及综述进行总结，结论是明确的“No”节约胰岛素分泌1.BarbaraWesterhaus,etal.PrimCareDiabetes.2011Jul;5(2):73–80.2.KahnSE,etal.Lancet2014;383:1068–833.Authors/TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013Aug30.OGTT测的是血糖，更是考验“功能”ACE研究和NAVIGATOR研究会通过口服葡萄糖耐量试验OGTT来确诊糖尿病的。检测的过程中不用药物。OGTT是一种GlucoseChallenge试验就是要看机体在暴露给这样一个非常规的应激之下是否有足够的功能储备来把血糖降到一个正常的目标，用以了解胰岛β细胞功能和机体对血糖的调节能力，是目前公认的诊断糖尿病的金标准。LancetDiabetesEndocrinol2017http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1ACEvsNAVIGATOR：不同降糖机制对患者代谢状态的影响不同ACE研究中，阿卡波糖显著降低了治疗组患者的体重和TG，进一步优化了病人代谢状态对照组阿卡波糖75.010.0-0.64%(95%CI：-0.53~-0.75)P<0.0001P<0.0001-0.09%(95%CI：-0.07-0.12)体重变化情况（kg）甘油三酯水平（mmol/L）9.572.5对照组阿卡波糖9.0年年70.0但在NAVIGATOR研究中，那格列奈促进胰岛素分泌，增加体重，腰围，整体把代谢推向了一个恶化的状态8.5安慰剂那格列奈安慰剂那格列奈平均差异0.35(95%CI,0.22-0.48)P<0.001平均差异0.33(95%CI,0.08-0.58)P=0.0167.58.0体重（kg）腰围（cm）7.565.002244660年年1.TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed,2010,362:1463-76.2.LancetDiabetesEndocrinol2017http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30309-1降低餐后血糖且减少餐后胰岛素分泌或是延缓糖尿病发生的必要机制阿卡波糖二甲双胍DPP-4I格列奈类显著增加餐后胰岛素分泌水平显著降低餐后胰岛素分泌水平0min0min0min0min30min30min30min30min60min120min120min60min120min180min180min120min400804040350306030030那格列奈治疗后西格列汀治疗后250204020020150#平均胰岛素(μIU/ml)平均胰岛素(μIU/ml)102010010西格列汀治疗前#5000000周0周24周24周那格列奈治疗前48周48周与基线相比，P<0.01;#组间比较，P<0.01与基线相比，P<0.01;#组间比较，P<0.01P<0.01P<0.01;P<0.0011.LancetDiabetesEndocrinol.2014Jan;2(1):46-55.doi:10.1016/S2213-8587(13)70021-4.2.MikadaA,etal.DiabetesResClinPract.2014Dec;106(3):538-47.3.KatoT,etal.CardiovascularDiabetology.2010,9:12.平衡一旦打破，势将融入糖尿病洪流，无法回头血糖值胰岛素分泌能力Joslin糖尿病学.第14版MichaliszynSF,etal.Diabetes.2014Nov;63(11):3846-55.IGT：“TOBE，ORNOTTOBE”医生：防？患者：…？我们在讨论该不该干预的时候，可能已经错过了干预的最佳时机！治疗医学防治医学Part2阿卡波糖100mg使用证据--糖尿病早期MARCH和GUT杨文英教授新诊断中国2型糖尿病患者治疗策略阿卡波糖100mgvs二甲双胍杨文英教授发起，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，主要终点HbA1c变化，次要终点空腹、餐后血糖、体重、胰岛素抵抗、胰岛细胞功能等阿卡波糖100mg显著降低PPG，驱动降低HbA1c1.1%YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.阿卡波糖100mg显著改善胰岛素抵抗HOMA-IR指数P=0.22HOMA-IR=FINSFPG/22.5；表中数据为LSmean；p值为两组相对于基线差值比较结果YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.阿卡波糖100mg改善B细胞功能（HOMA-B）P=0.91P=0.97HOMA-B指数HOMA-B=20FINS/(FPG-3.5)；表中数据为LSmean;p值为两组相对于基线差值比较结果YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.阿卡波糖100mg节约餐后胰岛素水平，显著优于二甲双胍0min30min120min180min0min30min120min180min?????平均胰岛素(uIU/mL)???????????1.LancetDiabetesEndocrinol.2014Jan;2(1):46-55.doi:10.1016/S2213-8587(13)70021-4.p<0.01betweentwogroups?p<0.05,?p<0.01,comparedwithbaselineBaseline(week0)dataaremeans.Posttreatment(week24and48)dataareLSmeans.阿卡波糖100mg降低体重和改善代谢指标，显著优于二甲双胍显著降低体重2.5公斤显著改善代谢指标P<0.01YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.阿卡波糖100mg，新诊断糖尿病获益再发新证AnalysesofGUTmacrobioticandplasmabileacidsenablestratificationofpatientsforantidiabetictreatment新诊断中国2型糖尿病患者阿卡波糖100mgvs格列吡嗪宁光院士宁光院士发起，多中心随机对照临床研究，观察指标：体重指数（BMI），血糖，血脂谱，血浆胆汁酸和肠道菌群等2017年11月，《Nature》子刊阿卡波糖100mg显著降低餐后血糖5mmol/l驱动降低HbA1c1.1%与格列吡嗪相当HbA1c降幅(%)PPG降幅(mmol/L)P=0.463P=0.154GuY,etal.NatCommun.2017Nov27;8(1):1785.阿卡波糖100mg显著减少餐后胰岛素分泌血浆胰岛素血浆胰岛素格列吡嗪治疗前阿卡波糖治疗前格列吡嗪治疗后阿卡波糖治疗后pmol/Lpmol/L与治疗前相比，P?
Chart1
Toresizechartdatarange,draglowerrightcornerofrange.
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