宫颈病变李晓宫颈上皮内瘤变(cervic
alintraepithelialneoplasia，CIN)CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发
展中的连续过程，常发生于25—35岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是大部分低级别病变可自然消退；二是高级别病变具有癌变潜能，可能
发展为浸润癌。发病相关因素流行病学调查发现CIN和宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁
)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。HPV----主要相关因素HPV低危型——CINI主要有HP
V6，11等一般不诱发癌变HPV高危型——CINII、III和宫颈癌主要有HPV16，18，33等接近90
％CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染，其中约70%与HPV16和18型相关。宫颈上皮病变的发生和发展正
常宫颈上皮的组成鳞状上皮柱状上皮鳞柱交接部（squamo-columnarjunction，SCJ）原始SCJ生理SC
J即移行带区（transformationzone）移行带区上皮替代机制：鳞状上皮化生柱状上皮下未分化储备细胞增
生，转变鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替代鳞状上皮化：宫颈鳞状上皮直接长入，替代鳞化上皮与宫颈
鳞状上皮完全相似多见于宫颈糜烂愈合过程宫颈上皮病变的发生和发展宫颈上皮病变的发生和发展I级：轻度不典型增生。上皮下1／3
层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下1／3—2／3层细胞核明显
增大，核质比例增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据
上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。临床表现无特殊症
状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上
皮异位表现。诊断宫颈刮片细胞学检查：最简单、筛查性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，定期复查
主要有巴氏5级分类法和TBS分类系统（见下图），推荐使用TBS分类系统高危型HPV-DNA检测：TBS细胞学分类为意义不
明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时，阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后复查细胞学检查阴道镜检查：细胞学为ASCUS并高危HP
VDNA阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者宫颈活组织检查：确诊宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法任
何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检诊断巴氏涂片的报告系统（五级分类）I：正
常II：炎症III：可疑
IV：高度可疑V：癌细胞II级按炎症处理，III-V进一步检查
TheBethesdaSystem(TBS)分类异常上皮细胞（需进一步检查）鳞状上皮ASC-US和ASC-HLSI
LHSIL腺上皮不典型（AGC)原位腺癌腺癌CINI：约60%可自然消退，若细胞学检查为LSIL及以下，可观察随访。
若在随访过程中病变发展或持续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。CINⅡ和CINⅢ：约20％CINⅡ会发展为CI
NIII，5％发展为浸润癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治疗。阴道镜满意的CINII可物理治疗或宫颈锥切；阴道镜不满意的CIN
II和所有CINIII通常采用子宫颈锥切术，包括宫颈环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术。经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并
其他手术指征的妇科良性疾病的CINIII也可行全子宫切除术。治疗妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变一般认为妊娠期CIN可观察，产
后复查后处理。宫颈癌（CervicalCancer)子宫颈癌（CervicalCancer）是最常见的妇科恶性肿瘤近年
来，其发病率，死亡率明显下降原因：有较长期的癌前病变宫颈细胞学检查的普遍应用
得以早发现，早治疗发病相关因素性行为及分娩次数性活跃、初次性生活<16岁、早年分娩、多产等，与
宫颈癌发生密切相关.高危男子病毒感染高危型HPV（16、18）感染是宫颈癌的主要危险因素。90％以上宫颈癌伴有高危型HPV
感染；单纯疱疹病毒Ⅱ型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌发生有一定关系。其他：应用屏障避孕法者有一定的保护作用。吸烟可增加感染HP
V效应。组织发生和发展CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过度活跃，并在致癌因
素作用下也可形成宫颈浸润癌目前认为子宫颈癌的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变，即由子宫颈不典型增生（轻-中-重）-原位癌-早
期浸润癌-浸润癌的连续发展过程。需活跃的化生和刺激因子共同存在病理宫颈浸润癌病理学类型鳞状细胞癌：75-80％腺癌：
20-25％宫颈鳞癌巨检CIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂浸润癌分四型外生型
内生型溃疡型颈管型外生型内
生型溃疡型病理鳞癌高分化浸润性腺癌显微镜下：镜下早期浸润癌Ia1浸润深度≤3mm，宽度≤7mmIa2
浸润深度3－5mm，宽度≤7mm浸润癌：根据细胞分化程度I级：角化性大细胞型角化现象，
核分裂<2/HPII级：非角化性大细胞型无明显角化，核分裂2-4/HPIII级：小细胞型
未分化小细胞，核分裂>4/HP病理转移途径
直接蔓延：最常见淋巴转移：一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、髂总和骶前淋巴结二级组：腹主动脉旁淋巴结血行
转移：极少见临床分期（FIGO，2009年）I期肿瘤局限在子宫颈IA期IA1间质浸润
深度≤3mm，宽度≤7mmIA2间质浸润深度3－5mm，宽度≤7mmIB期临床癌灶局限在子宫颈，或镜下病
灶>IAIB1临床癌灶≤4cmIB2临床癌灶>4cmII期肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/
3IIA，无宫旁浸润IIB,有宫旁浸润III期:A（阴道下1/3）和B（达盆壁或肾盂积水）IV期:超出真骨盆或
浸润膀胱或直肠粘膜A，侵犯邻近的盆腔器官
B，远处转移临床表现主要症状：阴道流血：接触性阴道流血年轻表现为月经紊乱症状老年表现为绝经后不
规则阴道流血阴道流液晚期癌症状：转移症状恶液质临床表现体征：原位癌或早期浸润癌多无明显病灶
浸润癌的体征与生长类型有关晚期表现为转移体征诊断病史、临床表现、妇科三合诊、全身检查诊断早期病
例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPVDNA检测、阴道镜检查、宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。子宫颈锥切术适用于：子宫颈细胞学检查多次阳性而宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CINII和
CINIII需要确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱
镜检查、直肠镜检查、超声及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。鉴别诊断宫颈炎：宫颈糜烂
宫颈息肉宫颈肿块：宫颈结核宫颈乳头状瘤宫颈子宫内膜异位症治疗根据临床分
期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治
疗方案。优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期宫颈癌（IA-ⅡA期)患者。?IAl期：选用筋
膜外全子宫切除术；有淋巴脉管间隙浸润者按IA2期处理?IA2期：选用改良广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除
?IB一ⅡA期：选用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。④IB2和IIA2期：广泛性子宫
切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样或同期放、化疗后行全子宫切除术。未绝经、45岁以下的鳞癌患者可保留卵巢；对要求保留生育功能的年轻患者，IA1期可行宫颈锥形切除术；IA2一IB1期、肿瘤直径<2cm者可行广泛性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。手术治疗①部分IB2期和IIA2期和ⅡB一ⅣA期患者②全身情况不适宜手术的早期患者③宫颈大块病灶的术前放疗④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗 |
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